Anoplastikk for posthemoroidektomi anal stenose: diamant versus V-Y klaffteknikker

Anal stenose diagnostiseres når det er en innsnevring av analkanalen og påfølgende tap av normal elastisitet som gjør veggen stiv og ute av stand til å utvides for å tillate normal smertefri avføring(1). Den underliggende patologien til anal stenose skyldes en lang rekke funksjonelle eller anatomiske årsaker. Ved funksjonell analstenose er tilstedeværelsen av en hypertonisk indre analsfinkter hovedårsaken til innsnevringen, mens ved anatomisk analstenose er den normale elastiske anodermen erstattet av et uelastisk stivt fibrøst vev hovedårsaken til innsnevringen av analkanalen(2) . Den beste måten å behandle anal stenose på er å unngå at den oppstår, siden hovedårsaken er etter kirurgisk hemoroidektomi, spesielt når et stort område med anoderm som fôrer analkanalen fjernes under operasjonen, men kan også komplisere andre anorektale kirurgiske operasjoner(3) . Pasienten opplever vanligvis smertefull avføring, ufullstendig evakuering, pelletsavføring eller rektalblødning. Disse manifestasjonene tvinger pasienten til å stole på daglige avføringsmidler eller klyster ved tarmevakuering(1). Vanligvis er fysisk undersøkelse alt som trengs for å bekrefte diagnosen anal stenose, inkludert inspeksjon av analkanalen, perianal hud og digital rektalundersøkelse]. Anatomisk analstenose kan klassifiseres i henhold til Milsom og Mazie (4) basert på alvorlighetsgraden av analkanalens innsnevring til mild analstenose, når analkanalen kan undersøkes med en godt smurt pekefinger eller en middels stor Hill-Ferguson retractor; moderat anal stenose, når kraftig dilatasjon er nødvendig for å sette inn enten pekefingeren eller en middels stor Hill-Ferguson retraktor; og alvorlig anal stenose, når verken lillefingeren eller en liten Hill-Ferguson retraktor kan settes inn.

Hos de fleste pasienter med mild til moderat anal stenose vil medisinsk behandling med avføringsmyknere eller fibertilskudd, mykgjørende avføringsmidler, kosthold med høyt fiberinnhold for å hjelpe til med å myke avføringen og få den til å passere lett være et valg(5).

Ulike kirurgiske prosedyrer er imidlertid forbeholdt pasienter med alvorlig analstenose og ved mislykket medisinsk behandling. Valget av den mest hensiktsmessige prosedyren er basert på alvorlighetsgraden der lateral sphincterotomi kan være tilstrekkelig for en pasient med mild og noen ganger moderat grad av analstenose etter svikt i medisinsk behandling(6). Imidlertid bør forskjellige flikanoplastikkprosedyrer reserveres for de mer alvorlige tilfellene for å erstatte det sikatriserte vevet. Målet med ulike teknikker for anoplastikk er å gjenopprette den normale funksjonen til den innsnevrede analkanalen ved å dele strikturen, og dette fører til utvidelse av analkanalen. kanal samtidig som analkontinensen bevares og dermed smertefri tarmevakuering(7).

Forebygging Den beste behandlingen for analstenose etter hemoroidektomi er en grundig tilnærming på operasjonssalen under primæroperasjonen. Risikoen for anal stenose øker med kompleksiteten og omfanget av hemoroidene som behandles. Kirurgisk behandling av omfattende og kompliserte hemoroider bør kun kontaktes av kirurger med erfaring i denne operasjonen. Nøklene til forebygging av anal stenose etter hemorrhoidektomi er grundig submukosal disseksjon med unngåelse av skade på den indre lukkemuskelen og bevaring av tilstrekkelig intakt anoderm mellom eksisjonssteder, generelt sett som minst 1 cm intakt intervenerende anoderm. I tillegg vil en begrenset antall hemorroider som fjernes i en gitt setting også bidra til å begrense forekomsten av postoperativ stenose. Ikke-operativ intervensjon Hjørnesteinen i terapi for anal stenose av alle årsaker er kosttilpasning, inkludert en kombinasjonstilnærming med bruk av avføringsmyknere samt økt fiberinntak og vannforbruk. For mange pasienter med mild stenose kan disse enkle tiltakene lindre pasientens symptomer. For pasienter som i utgangspunktet ikke reagerer på disse tiltakene, og de med moderat stenos, er det rimelig å forsøke et kurs med manuell dilatasjon i tillegg til de ovennevnte tiltakene. Dette programmet består av en innledende dilatasjon på operasjonsstuen eller klinikken, hvis tolerert, etterfulgt av serielle dilatasjoner hjemme av pasienten med enten en finger eller en dilatator. Dette kan forenkles og tolereres bedre ved bruk av bedøvelsesgelé (f.eks. lidokain 2%). Flertallet av pasienter med mild stenose vil oppnå symptomlindring med denne tilnærmingen, det samme vil mange pasienter med moderat stenose. Manuell dilatasjon har noen risikoer, for eksempel perforering, men disse risikoene er lave

Kirurgiske metoder for behandling av anal stenose inneholder:

1. Lateral intern sphincterotomi
2. Lateral Mucosal Advancement Flap
3. V-Y Advancement Klaff
4. Diamantformet klaff
5. Husklaff
6. U-formet klaff