小児の脛骨骨幹部骨折に対する保守的な髄内釘打ちと比較 (CINPED)

序章

脛骨骨幹骨折は、小児および思春期の人口によく見られる骨折です。 脛骨骨幹部の転位骨折は、伝統的に閉鎖整復とギプス固定で治療されてきました。 特に柔軟な髄内釘の人気が高まって以来、外科的に治療される骨折の量は著しく増加しています。 保存的治療と手術的治療の両方の結果は明らかではなく、現在までに異なる治療法を比較するランダム化された前向き試験はありません.

今日まで、小児および青年の脛骨骨折の非手術的治療と外科的治療を比較した無作為対照試験はありません。 帰無仮説は、7 ～ 15 歳の骨格的に未熟な小児および思春期の患者における変位した脛骨骨幹骨折の髄内釘打ちは、骨折治癒中の正しい位置合わせの維持および負傷した四肢の正常な機能の回復において、キャストによる固定よりも優れているというものです。

方法と分析

治験責任医師は、脛骨骨幹の転位骨折および脛骨近位部の開放性を有する 6 ～ 15 歳の小児および青年を対象に、閉鎖整復およびギプス固定を髄内釘打ちと比較する多施設無作為化非劣性試験を実施します。 合計 60 人の患者が 1:1 の比率で閉鎖整復およびギプス固定または柔軟な髄内釘による内固定にランダムに割り当てられます。 治験責任医師は患者を 10 年間追跡し、ベースラインと各フォローアップでの結果を比較します。 主要な結果は、1 年で良好なアライメントで X 線写真の癒合になります。 副次評価項目には、PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory)、再介入の回数、入院期間、合併症、および負傷していない脚と比較した負傷した四肢の量が含まれます。 無作為化を望まない患者は、並行した前向きコホートに参加するよう求められます。 帰無仮説は、髄内釘打ちは保存的治療に劣らないというものです。

倫理と普及

研究者は、倫理委員会の承認と、各研究センターで研究を実施する許可を受けています。 インフォームド コンセントは、1 人の親と 12 歳以上のすべての患者から得られます。 結果は、査読出版物で広められます。

研究デザイン

これは、実用的な並行グループ (1:1) 多施設無作為化対照非劣性試験です。 この研究は、前向きな開始コホートのデザインに基づいています。 この研究は、ヘルシンキ大学中央病院小児病院の小児整形外科部門によって調整されています。 患者の募集は、フィンランドの 5 つの大学病院 (ヘルシンキ、タンペレ、トゥルク、オウル、クオピオ大学病院) とフィンランドの 3 つの中央病院 (サタクンタ、ラッピ、カンタハメ) で行われ、対象地域には 9 億歳未満の子供がいます。 16歳）。 この試験は、clinicaltrials.gov に登録されています。 試用登録番号: ******. 研究プロトコルの変更は、試験レジストリにアップロードされます。

患者募集

小児外科、小児整形外科、または整形外科のいずれかの専門家が、すべての患者の選択基準と適格性をスクリーニングします。 基準が満たされている場合、書面による同意は、保護者 1 名と 12 歳以上の患者から取得されます。 患者と両親には、試験に関する書面によるインフォームド コンセントが与えられます。 患者バージョンは、理解しやすいように年齢調整されています

適格基準

治験責任医師には、フィンランド語またはスウェーデン語でコミュニケーションが可能なオープン脛骨フィジスを有する 6 歳から 15 歳の子供が含まれます。変位と位置合わせを修正します。 許容できないアライメントと操作の必要性の基準は、5 度を超える冠状角、10 度を超える矢状角、50% を超える皮質重複、および 1 cm を超える短縮です。

研究者は、開放骨折、コンパートメント症候群、神経血管障害、病的骨折、骨の構造と質に影響を与える全身性疾患、およびギプスまたは髄内釘のいずれかを妨げる関連する損傷を有する患者を除外します。

無作為化 含まれるすべての患者は、入院後に一時的な長い脚のギプスを受けます。 無作為化は、患者が手術室で全身麻酔下にある間に行われ、担当外科医が割り当てられた封筒を開けます。

割り当てられた割り当ては、個別の暗号化された封筒に封印されています。

優先治療コホート

選択基準を満たしているが、RCT への参加を望まない患者は、「優先治療コホート」に参加するよう求められます。 通常、RCT への参加を望まないのは、いずれかの治療法を好むためです。 患者は、両方の方法の情報が提供された後、選択した通常の治療を受けます。 このコホートは、将来の並行「観察コホート」での試験を通じて継続し、無作為化された患者と同じ治療とフォローアッププロトコルに従います。 結果の分析はランダム化されたグループとは別に行われ、結果はRCTの結果と比較されます。

ベースライン

骨折変位は、経験豊富な小児放射線科医および小児整形外科医によって、負傷した脚の側面および AP レントゲン写真から、試験とは無関係に計算されます。 受傷日、受傷方法、受傷時の患者の年齢、性別、受傷側、受傷から介入までの時間、処置の長さ、手術群の失血量、外科医の訓練レベル（コンサルタント、レジストラ）および AO -骨折の分類が文書化されています。

介入

キャストグループ：

全身麻酔下で骨折を縮小します。 ロング レッグ サーキュラー ギプス (外科医の好みに応じて、合成ギプス、石膏ギプス、または組み合わせ) は、つま先から大腿上部まで適用されます。 鋳造後、アライメントは標準 AP および側面 X 線写真で記録されます。 ギプスを 2 回試みても適切なアライメントが得られない場合は、患者を髄内釘留めグループに移し、髄内釘留めグループと同じ原則で同じ麻酔下で手術治療を行います。

長いギプスと部分的な体重負荷によるギプス固定は、6 週間、または X 線写真で 3 つの皮質のカルスが見られるまで続けられます。 アライメントが 10 ～ 14 日の間に失われた場合、フォローアップ中に外来診療所でキャストウェッジングが行われます。 ウェッジングで位置合わせを復元できない場合は、患者に髄内釘グループを移すことをお勧めします。 許容できないアライメントの基準は、5 度を超える冠状角、10 度を超える矢状角、50% を超える皮質重複、および 1 cm を超える短縮です。

髄内釘打ち (IN) グループ

患者は手術の 30 ～ 60 分前に予防的抗生物質 (セフロキシム 15mg/kg またはクリンダマイシン 2mg/kg) を服用します。 整復をサポートするために、2 つの柔軟な髄内釘 (FIN) が使用されます。 30 分以内に骨折部位に釘を通すのに十分な閉鎖整復が達成されない場合は、開放整復が適用されます。 IN グループではキャストは適用されません。 柔軟な髄内釘により、膝関節と足首関節の動員は手術直後に許可され、部分的な体重負荷は6週間後または3つの皮質のカルスが見られる場合に許可されます.

フォローアッププロトコルとデータ収集

両方のグループは同じフォローアッププロトコルに参加します。患者は、10〜14日、6週間、および3、12、24か月、および10年に予定されている外来診療所で検査されます。 アライメントと統合は、各訪問中に標準的な側面および AP レントゲン写真で記録されます。 12 か月のフォローアップで、CT スカウトを実行して、可能な長さの不一致を見つけ、無傷の脚とアライメントを比較します。 各予約時に、特定のフォローアップフォームに記入し、患者と保護者は小児生活の質のインベントリ (PedsQL) 19,20 と化粧品の視覚的アナログスケール (VAS 0-100) に回答するように求められます。 負傷していない脚と負傷した脚の体積は、脚の最も太い部分の周囲を測定することによって決定されます。

創傷壊死、感染症、ギプスに関連する皮膚の問題、X線撮影および臨床的な骨折の固定化前にギプスに必要な時間、神経または腱の損傷、癒合遅延、癒合不全、非癒合、ハードウェアの問題、可能性のあるハードウェアの取り外しおよびキャストグループからINグループへのクロスオーバーの必要性が記録されます。

結果

一次結果

主要な結果は、前後 (AP) および側面の X 線写真で測定された 1 年間の追跡調査で、良好に整列した X 線上の癒合です。 癒合不全の基準は、一次脛骨骨折の許容可能な位置合わせの基準と同じです。 脛骨の長さの不一致は、無傷の脛骨と比較して CT スカウトから測定されます。 影響を受けた脚のX線は、各フォローアップで撮影され、CTスカウトは1年のフォローアップで行われます.

2 人の小児整形外科医と 1 人の小児放射線科医が、臨床データを知らずにレントゲン写真を読み取ります。 測定値は、実行された 3 つの個別の測定値の平均として記録されます。

副次的転帰

6週間、1年、2年のフォローアップ時の小児の生活の質のインベントリ（PedsQL）と視覚的類推スケール（VAS）、2年のフォローアップ中の再介入の数、入院期間、合併症、および負傷した四肢の量の比較無傷の足で。

統計的検出力の計算と分析

分析は、2年間のフォローアップに達する予定の子供に基づいて治療する意思によって行われます. 重大なクロスオーバーの場合、プロトコルごとの分析が追加されます。 癒合不全の発生率の 20% の差は、2 つの治療法の臨床的に有意な差を表すように設定されました。 ギプス群で 75%、髄内釘打ち群で 95% の満足な癒合率と、0.05 のタイプ I エラーおよび 0.2 のタイプ II エラーであると仮定すると、各グループに 50 人の患者が必要になります。 サンプルサイズは、ドロップアウトを可能にするために 10% 増加します。

最終データセットが一次データから形成された後、データセットへのアクセスは統計学者と最終出版物の著者に制限されます。 RCT アームのコードは、盲検化されたデータの解釈が行われるまで、研究助手のみに知られます。

患者と市民の関与

患者、保護者、または第三者は、この研究デザインの開発には関与していません。 この研究の結果は、査読のあるジャーナルにのみ掲載され、それ以外の情報は患者や保護者には提供されません。

倫理と普及

南西フィンランド病院の倫理委員会からの研究について、共同倫理委員会の評価が得られました (承認番号 Dnro: ETMK105/1801/2017)。 試験を実施するための個別の許可は、各スタディ センターで適用されます。 この研究は、ヘルシンキ大学病院、ニューチルドレンズ病院の小児整形外科および外傷科によって運営されています。 12 歳以上のすべての患者とその保護者は、無作為化の前に書面によるインフォームド コンセントに署名します。

治験責任医師は、これらの子供の標準的な整形外科治療中にすべての研究データを取得します。 参加者データフォームと電子データベースは、研究終了後 10 年間、調整センターの安全な保管場所に保管されます。 治療レジメンの変更を正当化する差し迫った治癒の問題が観察された場合、これは、最初の治療割り当てに関係なく、担当医の裁量で行われます。

参加者は、試験中および試験後に、私たちの最善の知識に従って扱われます。 フィンランド患者保険センターは、治療中の怪我に対する補償を提供します。 この調査結果は、査読済みの出版物や会議でのプレゼンテーションを通じて広められます。