Konservativ versus intramedullær sømning for pædiatriske tibialskaftfrakturer (CINPED)

Introduktion

Skinnebensfraktur er en almindelig fraktur i den pædiatriske og unge befolkning. Forskudte tibialskaftfrakturer er traditionelt blevet behandlet med lukket reduktion og gipsimmobilisering. Mængden af ​​kirurgisk behandlede frakturer er steget markant, især da fleksible intramedullære negle har vundet stigende popularitet. Resultaterne af både konservativ og operativ behandling er ikke klare, og til dato er der ingen randomiseret prospektiv undersøgelse, der sammenligner forskellige behandlingsmetoder.

Til denne dato er der ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner ikke-operativ og kirurgisk behandling af skinnebensfraktur hos børn og unge. Nulhypotesen er, at intramedullær sømning af forskudte tibialskaftfrakturer hos 7-15 år gamle skeletalt umodne pædiatriske og unge patienter er overlegen i forhold til immobilisering af gips med hensyn til at opretholde korrekt alignment under frakturheling og ved at genoprette normale funktioner i det skadede lem.

Metoder og analyse

Efterforskerne vil udføre et multicenter, randomiseret non-inferiority-forsøg, der sammenligner lukket reduktion og gipsimmobilisering med intramedullær søm hos 6-15-årige børn og unge med forskudt tibialskaftfrakturer og åben proksimal tibial physis. I alt 60 patienter vil blive tilfældigt tildelt forholdet 1:1 til lukket reduktion og gipsimmobilisering eller intern fiksering med fleksible intramedullære negle. Efterforskerne vil følge patienterne i 10 år og sammenligne resultater ved baseline og hver opfølgning. Det primære resultat vil være radiografisk forening ved god tilpasning på et år. De sekundære resultater inkluderer PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), antal re-interventioner, længde af hospitalsophold, komplikationer og volumen af ​​skadet ekstremitet sammenlignet med ubeskadiget ben. Patienter, der ikke er villige til randomisering, vil blive bedt om at deltage i en parallel prospektiv kohorte. Nulhypotesen er, at intramedullær sømning er ikke ringere end konservativ behandling.

Etik og formidling

Efterforskere har modtaget godkendelse fra etisk udvalg og tilladelse til at udføre undersøgelsen på hvert studiecenter. Informeret samtykke indhentes fra den ene forælder og alle patienter på 12 år eller derover. Resultaterne vil blive formidlet i peer-review publikationer.

Studere design

Dette er et pragmatisk, parallel-gruppe (1:1) multicenter, randomiseret kontrolleret, non-inferioritetsforsøg. Undersøgelsen er baseret på et prospektivt begyndelseskohortedesign. Undersøgelsen koordineres af Helsinki University Central Hospital, Børnehospitalets enhed for pædiatrisk ortopædi. Rekruttering af patienter sker på alle fem finske universitetshospitaler (Helsinki, Tampere, Turku, Oulu og Kuopio universitetshospitaler) og tre centralhospitaler (Satakunta, Lappi og Kanta-Häme) i Finland med et opland på 900 000 millioner børn under alderen 16 år). Forsøget er registreret på clinicaltrials.gov med prøveregistreringsnummer: ******. Eventuelle ændringer i undersøgelsesprotokollen vil blive uploadet til forsøgsregistret.

Patientrekruttering

En specialist i enten pædiatrisk kirurgi, pædiatrisk ortopædi eller ortopædi vil screene alle patienter for inklusionskriterier og berettigelse. Hvis kriterierne er opfyldt, indhentes skriftligt samtykke fra én værge og patienter over 12 år. Patienter og forældre gives et skriftligt informeret samtykke vedrørende forsøget. Patientversionen er alderstilpasset for lettere forståelse

Berettigelseskriterier

Efterforskerne vil inkludere 6 til 15-årige børn med åben skinnebensfys, der er i stand til at kommunikere på finsk eller svensk med forskudt skinnebensskaftfraktur (AO-pædiatrisk klassifikation 42-D/4.1-5.2, uden fibulær fraktur), der kræver manipulation for at genoprette korrekt forskydning og justering. Kriterierne for uacceptabel justering og behov for manipulation er koronal vinkling over 5 grader, sagittal vinkling over 10 grader, over 50 % kortikalt overlap og over 1 cm afkortning.

Efterforskere vil udelukke patienter med åben fraktur, kompartmentsyndrom, neurovaskulært deficit, patologisk fraktur, systemisk sygdom, der påvirker knoglestruktur og kvalitet og associerede skader, der forhindrer enten støbning eller intramedullær søm.

Randomisering Alle inkluderede patienter får midlertidig gips af lange ben efter indlæggelse på hospitalet. Randomisering udføres, mens patienten er under generel anæstesi på operationsstuen, hvor den behandlende kirurg åbner den tildelte konvolut.

Tildelt tildeling er forseglet i individuelle kodede kuverter.

Foretrukken behandlingsårgang

Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, men som ikke er villige til at deltage i RCT, bliver bedt om at tilslutte sig "foretrukken behandlingskohorte". Normalt skyldes manglende vilje til at deltage i RCT en præference for en af ​​behandlingsformerne. Patienterne vil modtage den sædvanlige behandling efter eget valg efter information om begge metoder er givet. Denne kohorte vil fortsætte gennem forsøget i en prospektiv parallel "observationskohorte" og følge samme behandlings- og opfølgningsprotokol som de randomiserede patienter. Analyse af resultatet vil blive udført separat fra den randomiserede gruppe, og resultaterne vil blive sammenlignet med resultaterne af RCT.

Baseline

Frakturforskydning beregnes af erfaren pædiatrisk radiolog og pædiatrisk ortopædkirurg, der ikke er relateret til forsøget, ud fra laterale og AP-røntgenbilleder af det skadede ben. Skadesdato, skadesmetode, patienters alder på skadestidspunktet, køn, skadet side, tid fra skade til indgreb, procedurens længde, blodtab i operationsgruppen, kirurgens uddannelsesniveau (konsulent, registrator) og AO -klassificering af bruddet dokumenteres.

Intervention

Medvirkende gruppe:

Fraktur reduceres under generel anæstesi. Cirkulær gips med lange ben (syntetisk, gips eller kombination efter kirurgernes præferencer) påføres fra tæer til overlår. Efter støbning dokumenteres justeringen med standard AP og laterale røntgenbilleder. Hvis tilstrækkelig tilpasning ikke kan opnås efter to forsøg med støbning, overføres patienten til intramedullær sømgruppe, og operativ behandling udføres under samme anæstesi med samme principper som i intramedullær sømgruppe.

Gipsimmobilisering med lang gips og delvis vægtbæring fortsættes i seks uger eller indtil callus fra tre cortexes kan ses på røntgenbilleder. Støbt kiling i ambulatoriet udføres under opfølgningen, hvis tilpasningen er tabt mellem 10 til 14 dage. Hvis justering ikke kan genoprettes ved at kile patienten, anbefales det at overføre intramedullær sømgruppe. Kriterierne for uacceptabel justering er koronal vinkling over 5 grader, sagittal vinkling over 10 grader, over 50 % kortikalt overlap og over 1 cm afkortning.

Intramedullær søm (IN) gruppe

Patienterne vil have profylaktisk antibiotika (cefuroxim 15 mg/kg eller clindamycin 2 mg/kg) 30-60 minutter før operationen. To fleksible intramedullære negle (FIN) bruges til at understøtte reduktion. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig lukket reduktion for at tillade søm at passere hen over frakturstedet inden for 30 minutter, påføres åben reduktion. Ingen rollebesætning anvendes i IN-gruppen. Med fleksible intramedullære negle tillades mobilisering af knæ- og ankelled umiddelbart efter operationen, og delvis vægtbæring er tilladt efter seks uger, eller når callus fra tre cortexes kan ses.

Følge op på protokol og dataindsamling

Begge grupper vil deltage i samme opfølgningsprotokol: Patienterne udredes i ambulatoriet planlagt til 10-14 dage, 6 uger og efter 3, 12 og 24 måneder og 10 år. Justering og konsolidering dokumenteres under hvert besøg med standard lateral- og AP-røntgenbilleder. Efter 12 måneders opfølgning udføres en CT-spejder for at finde mulig længdeforskel og for at sammenligne justering med uskadet ben. Ved hver aftale udfyldes en specifik opfølgningsformular, og patienter og værger bedes besvare Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 og kosmetisk visuel analog skala (VAS 0-100). Volumenet af uskadede og skadede ben bestemmes ved at måle benets omkreds på dets tykkeste sted.

Eventuelle bivirkninger, herunder sårnekrose, infektioner, hudproblemer relateret til afstøbning, tid nødvendig til afstøbning før radiografisk og klinisk konsolidering af fraktur, nerve- eller seneskader, forsinket sammenføjning, malunion, ikke-sammenføjning, hardwareproblemer, eventuelt behov for hardwarefjernelse og behov for crossover fra cast-gruppe til IN-gruppe vil blive optaget.

Resultat

Primært resultat

Primært resultat er radiografisk forening i god justering ved et års opfølgning målt i anteroposterior (AP) og lateral røntgenbilleder. Kriterierne for malunion er de samme som for acceptabel tilpasning af den primære tibiale fraktur. Skinnebenslængdeforskel vil blive målt fra CT-spejder sammenlignet med uskadet skinneben. Et røntgenbillede af det berørte ben vil blive taget ved hver opfølgning og CT-spejder ved 1 års opfølgning.

To pædiatriske ortopædkirurger og en pædiatrisk radiolog, alle blindet for kliniske data, vil læse røntgenbilleder. Målinger vil blive registreret som et gennemsnit af de tre separate målinger, der udføres.

Sekundære resultater

Pædiatrisk livskvalitetsopgørelse (PedsQL) og visuel analogi-skala (VAS) efter seks uger, et års og to års opfølgning, antal genindgreb i løbet af to års opfølgning, længde af hospitalsophold, komplikationer og volumen af ​​skadet ekstremitet sammenlignet med ubeskadiget ben.

Statistisk effektberegning og analyse

Analyse vil være efter hensigt at behandle baseret på børn, der vil nå to års opfølgning. I tilfælde af signifikant cross-over vil en pr-protokolanalyse blive tilføjet. En forskel på 20 % mellem forekomsten af ​​malunion blev sat til at repræsentere en klinisk signifikant forskel mellem de to behandlingsmetoder. Med antagelsen om tilfredsstillende foreningsrater på 75 % i gipsgruppen og 95 % i den intramedullære sømgruppe og type I fejl på 0,05 og en type II fejl på 0,2, vil der være behov for 50 patienter i hver gruppe. Prøvestørrelsen øges med 10 % for at give mulighed for frafald.

Efter det endelige datasæt er dannet ud fra de primære data, vil datasættets adgang være begrænset til statistikeren og forfatterne til den endelige publikation. Koderne for RCT-armene vil kun være kendt af forskningsassistenterne, indtil den blindede datafortolkning har fundet sted.

Patient- og offentlig involvering

Patienter, værger eller nogen tredjepart var ikke involveret i udviklingen af ​​dette studiedesign. Resultaterne af denne undersøgelse vil kun blive offentliggjort i peer-reviewede tidsskrifter, og der gives ingen information udover det til patienterne eller værgene.

Etik og formidling

En fælles etisk komitéevaluering blev opnået (godkendelsesnummer Dnro: ETMK105/1801/2017) for undersøgelsen fra den etiske komité for Hospitalet for Sydvestfinland. Den separate tilladelse til at gennemføre forsøget vil blive anvendt på hvert studiecenter. Undersøgelsen ledes af Helsinki Universitetshospital, New Children´s Hospitals afdeling for pædiatrisk ortopædi og traumatologi. Alle patienter 12 år eller derover og deres værger underskriver et skriftligt informeret samtykke før randomisering.

Efterforskere vil indhente alle forskningsdata under den standard ortopædiske pleje af disse børn. Både deltagerdataskemaer og elektroniske databaser opbevares sikkert på koordineringscentret i 10 år efter endt studie. Hvis der på noget tidspunkt observeres et overhængende problem med helingen, der berettiger en ændring i behandlingsregimet, vil dette ske efter den behandlende læges skøn uanset den indledende behandlingstildeling.

Deltagerne vil blive behandlet efter vores bedste viden under og efter forsøget. Det finske Patientforsikringscenter yder erstatning for behandlingsskader. Resultaterne af denne undersøgelse vil blive formidlet gennem peer-reviewede publikationer og konferencepræsentationer.