Konserwatywne kontra gwoździe śródszpikowe w przypadku złamań trzonu kości piszczelowej u dzieci (CINPED)

Wstęp

Złamanie trzonu kości piszczelowej jest częstym złamaniem w populacji pediatrycznej i młodzieży. Złamania trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem były tradycyjnie leczone za pomocą zamkniętej repozycji i unieruchomienia w gipsie. Liczba złamań leczonych operacyjnie znacznie wzrosła, zwłaszcza odkąd elastyczne gwoździe śródszpikowe zyskały na popularności. Wyniki zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego nie są jasne i jak dotąd nie ma prospektywnego badania z randomizacją porównującego różne metody leczenia.

Do chwili obecnej nie ma randomizowanego kontrolowanego badania porównującego nieoperacyjne i chirurgiczne leczenie złamania kości piszczelowej u dzieci i młodzieży. Hipotezą zerową jest to, że gwoździowanie śródszpikowe złamań trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem u 7-15-letnich dzieci i młodzieży z niedojrzałym układem kostnym ma przewagę nad unieruchomieniem gipsem w utrzymaniu prawidłowego ustawienia podczas gojenia złamania i przywróceniu prawidłowych funkcji uszkodzonej kończyny.

Metody i analiza

Badacze przeprowadzą wieloośrodkowe, randomizowane badanie non-inferiority, porównujące zamkniętą repozycję i unieruchomienie w gipsie z gwoździami śródszpikowymi u dzieci i młodzieży w wieku 6-15 lat ze złamaniami trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem i otwartą bliższą nasadą kości piszczelowej. Łącznie 60 pacjentów zostanie losowo przydzielonych w stosunku 1:1 do zamkniętej repozycji i unieruchomienia w gipsie lub zespolenia wewnętrznego za pomocą elastycznych gwoździ śródszpikowych. Badacze będą obserwować pacjentów przez 10 lat i porównywać wyniki na początku badania i przy każdym kolejnym badaniu. Podstawowym rezultatem będzie zrost radiograficzny z dobrym ustawieniem po roku. Drugorzędne wyniki obejmują PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), liczbę ponownych interwencji, długość pobytu w szpitalu, powikłania i objętość kończyny po urazie w porównaniu z kończyną bez urazu. Pacjenci niechętni do randomizacji zostaną poproszeni o udział w równoległej prospektywnej kohorcie. Hipotezą zerową jest to, że gwoździowanie śródszpikowe nie jest gorsze od leczenia zachowawczego.

Etyka i rozpowszechnianie

Badacze otrzymali zgodę komisji etycznej i pozwolenie na przeprowadzenie badania w każdym ośrodku badawczym. Świadoma zgoda jest uzyskiwana od jednego z rodziców i wszystkich pacjentów w wieku 12 lat lub starszych. Wyniki zostaną rozpowszechnione w publikacjach recenzowanych.

Projekt badania

Jest to pragmatyczna, równoległa grupa (1:1), wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba równoważności. Badanie opiera się na prospektywnym projekcie kohorty początkowej. Badanie jest koordynowane przez Centralny Szpital Uniwersytecki w Helsinkach, oddział ortopedii dziecięcej Szpitala Dziecięcego. Rekrutację pacjentów prowadzi się we wszystkich pięciu fińskich szpitalach uniwersyteckich (szpitale uniwersyteckie w Helsinkach, Tampere, Turku, Oulu i Kuopio) oraz w trzech szpitalach centralnych (Satakunta, Lappi i Kanta-Häme) w Finlandii, których zasięg obejmuje 900 000 milionów dzieci w wieku poniżej 16 lat). Badanie jest zarejestrowane na stronie Clinicaltrials.gov z próbnym numerem rejestracyjnym: ******. Wszelkie zmiany w protokole badania zostaną przesłane do rejestru badania.

Rekrutacja pacjentów

Specjalista chirurgii dziecięcej, ortopedii dziecięcej lub ortopedii sprawdzi wszystkich pacjentów pod kątem kryteriów włączenia i kwalifikowalności. Jeśli kryteria są spełnione, uzyskuje się pisemną zgodę jednego opiekuna i pacjentów powyżej 12 roku życia. Pacjenci i rodzice otrzymują pisemną świadomą zgodę dotyczącą badania. Wersja dla pacjentów jest dostosowana do wieku, aby ułatwić zrozumienie

Kryteria kwalifikacji

Badacze obejmą dzieci w wieku od 6 do 15 lat z otwartą nasadą kości piszczelowej, zdolnymi do komunikowania się w języku fińskim lub szwedzkim, ze złamaniem trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem (klasyfikacja pediatryczna AO 42-D/4.1-5.2, bez złamania kości strzałkowej), które wymaga manipulacji w celu przywrócenia prawidłowe przemieszczenie i wyrównanie. Kryteria niedopuszczalnego wyrównania i konieczności manipulacji to kątowanie koronowe powyżej 5 stopni, kątowanie strzałkowe powyżej 10 stopni, ponad 50% nakładanie się kory i skrócenie o ponad 1 cm.

Badacze wykluczą pacjentów ze złamaniem otwartym, zespołem ciasnoty międzykręgowej, ubytkiem nerwowo-naczyniowym, złamaniem patologicznym, chorobą ogólnoustrojową wpływającą na strukturę i jakość kości oraz towarzyszące urazy uniemożliwiające wykonanie gipsu lub gwoździa śródszpikowego.

Randomizacja Wszyscy włączeni pacjenci otrzymają gips na długą nogę po przyjęciu do szpitala. Randomizację przeprowadza się, gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, a chirurg prowadzący otwiera przypisaną kopertę.

Przydzielony przydział jest zapieczętowany w indywidualnych zakodowanych kopertach.

Preferowana kohorta leczenia

Pacjenci spełniający kryteria włączenia, ale niechętni do udziału w RCT, są proszeni o dołączenie do „preferowanej grupy terapeutycznej”. Zwykle niechęć do udziału w RCT wynika z preferencji dla jednej z metod leczenia. Po otrzymaniu informacji o obu metodach pacjenci otrzymają wybrane przez siebie zwykłe leczenie. Ta kohorta będzie kontynuować badanie w prospektywnej równoległej „kohorcie obserwacyjnej” i będzie postępować zgodnie z tym samym protokołem leczenia i obserwacji, co randomizowani pacjenci. Analiza wyniku zostanie przeprowadzona oddzielnie od grupy zrandomizowanej, a wyniki zostaną porównane z wynikami RCT.

Linia bazowa

Przemieszczenie złamania jest obliczane przez doświadczonego radiologa dziecięcego i chirurga ortopedę dziecięcego niezwiązanego z badaniem na podstawie radiogramów bocznej i AP uszkodzonej nogi. Data urazu, sposób urazu, wiek pacjentów w momencie urazu, płeć, strona poszkodowana, czas od urazu do interwencji, długość zabiegu, utrata krwi w grupie operacyjnej, poziom wyszkolenia chirurga (konsultant, rejestrator) i AO - klasyfikacja złamania jest udokumentowana.

Interwencja

Grupa obsady:

Złamanie zmniejsza się w znieczuleniu ogólnym. Opatrunek okrężny na długich nogach (syntetyczny, gipsowy lub kombinowany, zgodnie z preferencjami chirurga) zakłada się od palców stóp do górnej części uda. Po odlewie wyrównanie jest dokumentowane standardowymi zdjęciami rentgenowskimi AP i bocznymi. Jeżeli po dwóch próbach gipsu nie udaje się uzyskać odpowiedniego ustawienia, pacjent zostaje przeniesiony do grupy gwoździowania śródszpikowego i przeprowadzane jest leczenie operacyjne w takim samym znieczuleniu na takich samych zasadach jak w grupie gwoździowania śródszpikowego.

Unieruchomienie w gipsie z dalekim gipsem i częściowym obciążeniem jest kontynuowane przez sześć tygodni lub do momentu, gdy na radiogramach będzie widoczny kalus trzech kory mózgowej. Klinowanie gipsu w ambulatorium wykonuje się podczas wizyty kontrolnej w przypadku utraty wyrównania między 10 a 14 dniem. Jeżeli nie można przywrócić wyrównania poprzez zaklinowanie, zaleca się przeniesienie grupy gwoździ śródszpikowych. Kryteria niedopuszczalnego wyrównania to kątowanie korony powyżej 5 stopni, kątowanie strzałkowe powyżej 10 stopni, ponad 50% zachodzenia kory i skrócenie o ponad 1 cm.

Grupa gwoździ śródszpikowych (IN).

Pacjenci otrzymają profilaktycznie antybiotyk (cefuroksym 15 mg/kg lub klindamycyna 2 mg/kg) 30-60 minut przed operacją. Do podtrzymania redukcji służą dwa elastyczne gwoździe śródszpikowe (FIN). Jeśli w ciągu 30 minut nie zostanie osiągnięta odpowiednia zamknięta redukcja umożliwiająca przejście gwoździa przez miejsce złamania, stosuje się otwartą repozycję. Rzutowanie nie jest stosowane w grupie IN. Przy użyciu elastycznych gwoździ śródszpikowych możliwa jest mobilizacja stawów kolanowych i skokowych bezpośrednio po operacji, a częściowe obciążenie po sześciu tygodniach lub gdy widoczny jest kalus trzech kory.

Śledź protokół i gromadzenie danych

Obie grupy będą uczestniczyć w tym samym protokole obserwacji: Pacjenci są badani w przychodni zaplanowanej na 10-14 dni, 6 tygodni oraz na 3, 12 i 24 miesiące i 10 lat. Wyrównanie i konsolidacja są dokumentowane podczas każdej wizyty za pomocą standardowych radiogramów bocznych i AP. Po 12 miesiącach przeprowadza się badanie tomografii komputerowej w celu znalezienia możliwej rozbieżności długości i porównania ustawienia z nieuszkodzoną nogą. Podczas każdej wizyty wypełniany jest specjalny formularz kontrolny, a pacjenci i opiekunowie proszeni są o udzielenie odpowiedzi na Inwentarz Jakości Życia Pediatrycznego (PedsQL)19,20 i Kosmetyczną wizualną skalę analogową (VAS 0-100). Objętość nogi zdrowej i uszkodzonej określa się mierząc obwód nogi w jej najgrubszym miejscu.

Wszelkie działania niepożądane, w tym martwica rany, infekcje, problemy skórne związane z opatrunkiem gipsowym, czas potrzebny do wykonania opatrunku gipsowego przed radiograficzną i kliniczną konsolidacją złamania, urazy nerwów lub ścięgien, opóźniony zrost, nieprawidłowy zrost, brak zrostu, problemy ze sprzętem, ewentualna konieczność usunięcia sprzętu i zostanie zarejestrowana potrzeba przejścia z grupy obsady do grupy IN.

Wynik

Główny wynik

Pierwszorzędowym wynikiem jest zrost radiograficzny w dobrym ustawieniu podczas rocznej obserwacji mierzony na radiogramach przednio-tylnych (AP) i bocznych. Kryteria nieprawidłowego zrostu są takie same, jak kryteria prawidłowego ustawienia pierwotnego złamania kości piszczelowej. Rozbieżność długości kości piszczelowej zostanie zmierzona na podstawie CT Scout w porównaniu z kością piszczelową bez urazu. Podczas każdej wizyty kontrolnej zostanie wykonane zdjęcie rentgenowskie chorej nogi, a po 1 roku zostanie wykonane badanie tomografii komputerowej.

Dwóch chirurgów ortopedów dziecięcych i jeden radiolog dziecięcy, wszyscy zaślepieni danymi klinicznymi, przeczytają radiogramy. Pomiary będą rejestrowane jako średnia z trzech wykonanych oddzielnych pomiarów.

Wyniki drugorzędne

Inwentarz Jakości Życia Pediatrycznego (PedsQL) i Skala Analogii Wizualnej (VAS) po sześciu tygodniach, roku i dwóch latach obserwacji, liczba reinterwencji w ciągu dwóch lat obserwacji, długość pobytu w szpitalu, powikłania i objętość uszkodzonej kończyny w porównaniu z nieuszkodzoną nogą.

Statystyczne obliczanie i analiza mocy

Analiza będzie oparta na intencji leczenia na podstawie dzieci, które osiągną dwuletnią obserwację. W przypadku znacznego przecięcia zostanie dodana analiza według protokołu. Ustalono, że różnica 20% między wskaźnikami złego zrostu stanowi klinicznie istotną różnicę między dwiema metodami leczenia. Przy założeniu zadowalających wskaźników zrostów na poziomie 75% w grupie opatrunku gipsowego i 95% w grupie z gwoździami śródszpikowymi oraz błędu I rodzaju 0,05 i II rodzaju 0,2, w każdej grupie będzie potrzebnych 50 pacjentów. Wielkość próby zostanie zwiększona o 10%, aby umożliwić odpady.

Po utworzeniu ostatecznego zbioru danych z danych pierwotnych, dostęp do zbioru danych będzie ograniczony do statystyka i autorów ostatecznej publikacji. Kody ramion RCT będą znane tylko asystentom badawczym, dopóki nie nastąpi zaślepiona interpretacja danych.

Zaangażowanie pacjentów i społeczeństwa

Pacjenci, opiekunowie ani osoby trzecie nie były zaangażowane w opracowywanie tego projektu badania. Wyniki tego badania zostaną opublikowane wyłącznie w recenzowanych czasopismach i żadne informacje poza tym nie zostaną przekazane pacjentom ani opiekunom.

Etyka i rozpowszechnianie

Uzyskano wspólną ocenę komisji etycznej (numer zatwierdzenia Dnro: ETMK105/1801/2017) dla badania od Komisji Etycznej Szpitala w południowo-zachodniej Finlandii. Odrębne zezwolenie na przeprowadzenie badania będzie obowiązywało w każdym ośrodku badawczym. Badanie jest prowadzone przez Szpital Uniwersytecki w Helsinkach, oddział New Children's Hospital of Pediatric Orthopaedics and Traumatology. Wszyscy pacjenci w wieku co najmniej 12 lat i ich opiekunowie podpisują pisemną świadomą zgodę przed randomizacją.

Śledczy uzyskają wszystkie dane badawcze w trakcie standardowej opieki ortopedycznej nad tymi dziećmi. Zarówno formularze danych uczestników, jak i elektroniczne bazy danych będą przechowywane w bezpiecznym miejscu w ośrodku koordynującym przez 10 lat po zakończeniu badania. Jeśli w dowolnym momencie zostanie zauważony nieuchronny problem z gojeniem, uzasadniający zmianę schematu leczenia, zostanie to zrobione według uznania lekarza prowadzącego, niezależnie od początkowego przydziału leczenia.

Uczestnicy będą traktowani zgodnie z naszą najlepszą wiedzą w trakcie i po badaniu. Fińskie Centrum Ubezpieczeń Pacjentów zapewni odszkodowanie za urazy związane z leczeniem. Wyniki tego badania zostaną rozpowszechnione w recenzowanych publikacjach i prezentacjach konferencyjnych.