Inchiodamento conservativo vs endomidollare per fratture della diafisi tibiale pediatrica (CINPED)

introduzione

La frattura della diafisi tibiale è una frattura comune nella popolazione pediatrica e adolescenziale. Le fratture scomposte della diafisi tibiale sono state tradizionalmente trattate con riduzione chiusa e immobilizzazione gessata. La quantità di fratture trattate chirurgicamente è aumentata notevolmente soprattutto da quando i chiodi endomidollari flessibili hanno guadagnato una crescente popolarità. I risultati del trattamento sia conservativo che operativo non sono chiari e ad oggi non esiste uno studio prospettico randomizzato che confronti diversi metodi di trattamento.

Ad oggi non esiste uno studio controllato randomizzato che confronti il ​​trattamento incruento e chirurgico della frattura tibiale nei bambini e negli adolescenti. L'ipotesi nulla è che l'inchiodamento endomidollare delle fratture scomposte della diafisi tibiale in pazienti pediatrici e adolescenti scheletricamente immaturi di 7-15 anni sia superiore all'immobilizzazione gessata nel mantenere il corretto allineamento durante la guarigione della frattura e nel ripristino delle normali funzioni dell'arto leso.

Metodi e analisi

Gli investigatori condurranno uno studio multicentrico randomizzato di non inferiorità confrontando la riduzione chiusa e l'immobilizzazione del gesso con l'inchiodamento endomidollare in bambini e adolescenti di 6-15 anni con fratture scomposte della diafisi tibiale e fisi tibiale prossimale aperta. Un totale di 60 pazienti verrà assegnato in modo casuale in rapporto 1:1 alla riduzione chiusa e all'immobilizzazione in gesso o alla fissazione interna con chiodi endomidollari flessibili. Gli investigatori seguiranno i pazienti per 10 anni e confronteranno i risultati al basale e ad ogni follow-up. L'esito primario sarà l'unione radiografica con un buon allineamento a un anno. Gli esiti secondari includono il PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), il numero di reinterventi, la durata della degenza ospedaliera, le complicanze e il volume dell'estremità ferita rispetto alla gamba sana. Ai pazienti che non desiderano la randomizzazione verrà chiesto di partecipare a una coorte prospettica parallela. L'ipotesi nulla è che l'inchiodamento endomidollare non sia inferiore al trattamento conservativo.

Etica e divulgazione

Gli investigatori hanno ricevuto l'approvazione del consiglio etico e il permesso di condurre lo studio in ogni centro studi. Il consenso informato è ottenuto da un genitore e da tutti i pazienti di età pari o superiore a 12 anni. I risultati saranno divulgati in pubblicazioni peer-review.

Progettazione dello studio

Questo è uno studio pragmatico, a gruppi paralleli (1:1), multicentrico, randomizzato, controllato, di non inferiorità. Lo studio si basa su un disegno prospettico di coorte iniziale. Lo studio è coordinato dall'Ospedale centrale dell'Università di Helsinki, unità dell'ospedale pediatrico per l'ortopedia pediatrica. Il reclutamento dei pazienti viene effettuato presso tutti e cinque gli ospedali universitari finlandesi (Helsinki, Tampere, Turku, Oulu e Kuopio University Hospitals) e tre ospedali centrali (Satakunta, Lappi e Kanta-Häme) in Finlandia con un bacino di utenza di 900 000 milioni di bambini di età inferiore a 16 anni). Lo studio è registrato su Clinicaltrials.gov con numero di registrazione di prova: ******. Eventuali modifiche al protocollo dello studio verranno caricate nel registro dello studio.

Reclutamento pazienti

Uno specialista di chirurgia pediatrica, ortopedia pediatrica o ortopedia esaminerà tutti i pazienti per criteri di inclusione e ammissibilità. Se i criteri sono soddisfatti, il consenso scritto viene ottenuto da un tutore e dai pazienti di età superiore ai 12 anni. Ai pazienti e ai genitori viene fornito un consenso informato scritto in merito alla sperimentazione. La versione del paziente è adattata all'età per una più facile comprensione

Criteri di ammissibilità

Gli investigatori includeranno bambini di età compresa tra 6 e 15 anni con fisi tibiale aperta in grado di comunicare in finlandese o svedese con frattura della diafisi tibiale scomposta (classificazione AO-pediatrica 42-D/4.1-5.2, senza frattura del perone) che richiede manipolazione per il ripristino corretto spostamento e allineamento. I criteri di allineamento inaccettabile e necessità di manipolazione sono un'angolazione coronale superiore a 5 gradi, un'angolazione sagittale superiore a 10 gradi, una sovrapposizione corticale superiore al 50% e un accorciamento superiore a 1 cm.

Gli investigatori escluderanno i pazienti con frattura aperta, sindrome compartimentale, deficit neurovascolare, frattura patologica, malattia sistemica che colpisce la struttura e la qualità ossea e lesioni associate che impediscono l'ingessatura o l'inchiodamento endomidollare.

Randomizzazione Tutti i pazienti inclusi riceveranno un gesso temporaneo per la gamba lunga dopo il ricovero in ospedale. La randomizzazione viene eseguita mentre il paziente è in anestesia generale in sala operatoria con il chirurgo curante che apre la busta assegnata.

L'allocazione assegnata è sigillata in singole buste codificate.

Coorte di trattamento preferito

Ai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ma che non vogliono partecipare all'RCT viene chiesto di unirsi alla "coorte di trattamento preferito". Di solito, la riluttanza a partecipare all'RCT è dovuta a una preferenza per una delle modalità di trattamento. I pazienti riceveranno il trattamento abituale di loro scelta dopo che saranno fornite informazioni su entrambi i metodi. Questa coorte continuerà durante lo studio in una potenziale "coorte osservazionale" parallela e seguirà lo stesso trattamento e lo stesso protocollo di follow-up dei pazienti randomizzati. L'analisi del risultato sarà effettuata separatamente dal gruppo randomizzato e i risultati saranno confrontati con i risultati dell'RCT.

Linea di base

Lo spostamento della frattura è calcolato da un radiologo pediatrico esperto e da un chirurgo ortopedico pediatrico non correlato allo studio dalle radiografie laterali e AP della gamba ferita. Data della lesione, modalità della lesione, età del paziente al momento della lesione, sesso, lato leso, tempo intercorso tra la lesione e l'intervento, durata della procedura, perdita di sangue nel gruppo chirurgico, livello di formazione del chirurgo (consulente, cancelliere) e AO -la classificazione della frattura è documentata.

Intervento

Gruppo di cast:

La frattura è ridotta in anestesia generale. L'ingessatura circolare della gamba lunga (sintetica, gessata o combinata a seconda delle preferenze dei chirurghi) viene applicata dalle dita dei piedi alla parte superiore della coscia. Dopo la fusione, l'allineamento viene documentato con radiografie AP e laterali standard. Se non è possibile ottenere un allineamento adeguato dopo due tentativi di fusione, il paziente viene trasferito al gruppo di inchiodamento endomidollare e il trattamento operativo viene eseguito sotto la stessa anestesia con gli stessi principi del gruppo di inchiodamento endomidollare.

L'immobilizzazione con gesso lungo e carico parziale viene continuata per sei settimane o fino a quando nelle radiografie non si vede il callo di tre cortecce. L'incuneamento del gesso in clinica ambulatoriale viene eseguito durante il follow-up se l'allineamento viene perso tra 10 e 14 giorni. Se l'allineamento non può essere ripristinato incuneando il paziente, si consiglia di trasferire il gruppo di inchiodamento endomidollare. I criteri per un allineamento inaccettabile sono un'angolazione coronale superiore a 5 gradi, un'angolazione sagittale superiore a 10 gradi, una sovrapposizione corticale superiore al 50% e un accorciamento superiore a 1 cm.

Gruppo di inchiodamento endomidollare (IN).

I pazienti riceveranno una profilassi antibiotica (cefuroxima 15 mg/kg o clindamicina 2 mg/kg) 30-60 minuti prima dell'intervento. Due chiodi endomidollari flessibili (FIN) vengono utilizzati per supportare la riduzione. Se entro 30 minuti non si ottiene un'adeguata riduzione chiusa per consentire il passaggio del chiodo attraverso il sito della frattura, si applica una riduzione aperta. Nessun cast viene applicato nel gruppo IN. Con i chiodi endomidollari flessibili la mobilizzazione delle articolazioni del ginocchio e della caviglia è consentita immediatamente dopo l'intervento e il carico parziale è consentito dopo sei settimane o quando è visibile il callo di tre cortecce.

Protocollo di follow-up e raccolta dei dati

Entrambi i gruppi parteciperanno allo stesso protocollo di follow-up: i pazienti vengono esaminati presso la clinica ambulatoriale programmata a 10-14 giorni, 6 settimane ea 3, 12 e 24 mesi e 10 anni. L'allineamento e il consolidamento sono documentati durante ogni visita con radiografie laterali e AP standard. A 12 mesi di follow-up viene eseguito uno scout CT per trovare possibili discrepanze di lunghezza e per confrontare l'allineamento con la gamba sana. Ad ogni appuntamento viene compilato uno specifico modulo di follow-up e pazienti e tutori sono invitati a rispondere al Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 e alla Cosmetic visual analog scale (VAS 0-100). Il volume della gamba illesa e ferita viene determinato misurando la circonferenza della gamba nel suo punto più spesso.

Eventuali effetti avversi tra cui necrosi della ferita, infezioni, problemi cutanei correlati all'ingessatura, tempo necessario per l'ingessatura prima del consolidamento radiografico e clinico della frattura, lesioni ai nervi o ai tendini, consolidamento ritardato, malconsolidamento, mancato consolidamento, problemi hardware, possibile necessità di rimozione dell'hardware e verrà registrata la necessità di crossover dal gruppo cast al gruppo IN.

Risultato

Il risultato principale

L'esito primario è l'unione radiografica in buon allineamento a un anno di follow-up misurata nelle radiografie anteroposteriori (AP) e laterali. I criteri per il malconsolidamento sono gli stessi di quelli per un allineamento accettabile della frattura tibiale primaria. La discrepanza nella lunghezza della tibia sarà misurata dallo scout CT rispetto alla tibia illesa. Verrà eseguita una radiografia della gamba interessata ad ogni follow-up e uno scout CT a 1 anno di follow-up.

Due chirurghi ortopedici pediatrici e un radiologo pediatrico, tutti all'oscuro dei dati clinici, leggeranno le radiografie. Le misurazioni saranno registrate come media delle tre misurazioni separate eseguite.

Esiti secondari

Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) e scala di analogia visiva (VAS) a sei settimane, un anno e due anni di follow-up, numero di reinterventi durante due anni di follow-up, durata della degenza ospedaliera, complicanze e volume dell'arto ferito a confronto con gamba illesa.

Calcolo e analisi statistica della potenza

L'analisi sarà per intenzione al trattamento basata sui bambini che raggiungeranno il follow-up di due anni. In caso di cross-over significativo verrà aggiunta un'analisi per protocollo. Una differenza del 20% tra i tassi di malconsolidamento rappresentava una differenza clinicamente significativa tra i due metodi di trattamento. Con l'ipotesi di tassi di consolidamento soddisfacenti del 75% nel gruppo gessato e del 95% nel gruppo inchiodamento endomidollare e un errore di tipo I di 0,05 e un errore di tipo II di 0,2, saranno necessari 50 pazienti in ciascun gruppo. La dimensione del campione sarà aumentata del 10% per consentire gli abbandoni.

Dopo che il set di dati finale è stato formato dai dati primari, l'accesso al set di dati sarà limitato allo statistico e agli autori della pubblicazione finale. I codici dei bracci RCT saranno noti solo agli assistenti di ricerca fino a quando non avrà avuto luogo l'interpretazione dei dati in cieco.

Paziente e coinvolgimento del pubblico

Pazienti, tutori o terze parti non sono stati coinvolti nello sviluppo di questo progetto di studio. I risultati di questo studio saranno pubblicati solo su riviste peer-reviewed e nessuna informazione oltre a quella fornita ai pazienti o ai tutori.

Etica e divulgazione

È stata ottenuta una valutazione del comitato etico congiunto (numero di approvazione Dnro: ETMK105/1801/2017) per lo studio dal comitato etico dell'ospedale per la Finlandia sudoccidentale. Il permesso separato per condurre la sperimentazione sarà applicato in ciascun centro studi. Lo studio è gestito dall'ospedale universitario di Helsinki, dipartimento di ortopedia e traumatologia pediatrica del New Children's Hospital. Tutti i pazienti di età pari o superiore a 12 anni e i loro tutori firmano un consenso informato scritto prima della randomizzazione.

Gli investigatori otterranno tutti i dati della ricerca durante le cure ortopediche standard di questi bambini. Sia i moduli di dati dei partecipanti che i database elettronici saranno conservati in un deposito sicuro presso il centro di coordinamento per 10 anni dopo il completamento dello studio. Se in qualsiasi momento si osserva un problema imminente nella guarigione, che giustifica un cambiamento nel regime di trattamento, questo sarà fatto a discrezione del medico curante indipendentemente dall'allocazione del trattamento iniziale.

I partecipanti saranno trattati secondo le nostre migliori conoscenze durante e dopo il processo. Il Centro finlandese per l'assicurazione dei pazienti fornirà un risarcimento per le lesioni da trattamento. I risultati di questo studio saranno divulgati attraverso pubblicazioni peer-reviewed e presentazioni a conferenze.