Conservatieve versus intramedullaire spijkering voor pediatrische tibiaschachtfracturen (CINPED)

Invoering

Tibialisfractuur is een veel voorkomende fractuur bij kinderen en adolescenten. Verplaatste tibiaschachtfracturen worden traditioneel behandeld met gesloten reductie en gipsimmobilisatie. Het aantal chirurgisch behandelde fracturen is aanzienlijk toegenomen, vooral sinds flexibele intramedullaire nagels steeds populairder zijn geworden. De uitkomsten van zowel conservatieve als operatieve behandeling zijn niet duidelijk en tot op heden is er geen gerandomiseerde prospectieve studie waarin verschillende behandelingsmethoden worden vergeleken.

Tot op heden is er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin niet-operatieve en chirurgische behandeling van tibiafracturen bij kinderen en adolescenten worden vergeleken. De nulhypothese is dat intramedullaire spijkering van verplaatste tibiaschachtfracturen bij 7-15-jarige pediatrische en adolescente patiënten met een onvolgroeid skelet superieur is aan gipsimmobilisatie voor het behouden van de juiste uitlijning tijdens fractuurgenezing en voor het herstellen van de normale functies van de gewonde ledemaat.

Methoden en analyse

De onderzoekers zullen een multicenter, gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie uitvoeren waarin gesloten reductie en gipsimmobilisatie worden vergeleken met intramedullaire spijkering bij 6-15-jarige kinderen en adolescenten met verplaatste tibiaschachtfracturen en open proximale tibiale fysis. In totaal zullen 60 patiënten willekeurig worden toegewezen in een verhouding van 1:1 tot gesloten reductie en gipsimmobilisatie of interne fixatie met flexibele intramedullaire nagels. Onderzoekers volgen de patiënten 10 jaar en vergelijken de resultaten bij baseline en elke follow-up. Het primaire resultaat is een radiografische unie met een goede uitlijning na één jaar. De secundaire uitkomstmaten omvatten PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), het aantal herinterventies, de duur van het ziekenhuisverblijf, complicaties en het volume van de gewonde extremiteit in vergelijking met het niet-verwonde been. Patiënten die niet bereid zijn tot randomisatie zullen worden gevraagd om deel te nemen aan een parallel prospectief cohort. De nulhypothese is dat intramedullaire spijkering niet inferieur is aan conservatieve behandeling.

Ethiek en verspreiding

Onderzoekers hebben goedkeuring van de ethische raad en toestemming gekregen om de studie in elk studiecentrum uit te voeren. Geïnformeerde toestemming wordt verkregen van één ouder en alle patiënten van 12 jaar of ouder. De resultaten zullen worden verspreid in peer-review publicaties.

Studie ontwerp

Dit is een pragmatische, parallelle groep (1:1) multi-center, gerandomiseerde gecontroleerde, non-inferioriteitsstudie. De studie is gebaseerd op een prospectief aanvangscohortontwerp. De studie wordt gecoördineerd door Helsinki University Central Hospital, afdeling Kinderziekenhuis voor pediatrische orthopedie. Werving van patiënten vindt plaats in alle vijf Finse universitaire ziekenhuizen (Helsinki, Tampere, Turku, Oulu en Kuopio Universitaire Ziekenhuizen) en drie centrale ziekenhuizen (Satakunta, Lappi en Kanta-Häme) in Finland met een verzorgingsgebied van 900 000 miljoen kinderen jonger dan 16 jaar). De proef is geregistreerd op clinicaltrials.gov met proefregistratienummer: ******. Alle wijzigingen in het onderzoeksprotocol worden geüpload naar het onderzoeksregister.

Werving van patiënten

Een specialist van kinderchirurgie, kinderorthopedie of orthopedie zal alle patiënten screenen op inclusiecriteria en geschiktheid. Als aan de criteria is voldaan, wordt schriftelijke toestemming verkregen van één voogd en patiënten ouder dan 12 jaar. Patiënten en ouders krijgen een schriftelijke geïnformeerde toestemming met betrekking tot het onderzoek. De patiëntversie is aangepast aan de leeftijd voor een beter begrip

Geschiktheidscriteria

Onderzoekers zullen 6- tot 15-jarige kinderen omvatten met een open scheenbeenfysis die in staat is om in het Fins of Zweeds te communiceren met een verplaatste scheenbeenschachtfractuur (AO-pediatrische classificatie 42-D/4.1-5.2, zonder fibulaire fractuur) die manipulatie vereist om te herstellen juiste verplaatsing en uitlijning. De criteria voor onaanvaardbare uitlijning en noodzaak tot manipulatie zijn coronale hoeking van meer dan 5 graden, sagittale hoeking van meer dan 10 graden, meer dan 50% corticale overlap en meer dan 1 cm verkorting.

Onderzoekers sluiten patiënten uit met open fracturen, compartimentsyndroom, neurovasculaire uitval, pathologische fracturen, systemische aandoeningen die de botstructuur en -kwaliteit aantasten en bijbehorende verwondingen die castratie of intramedullaire spijkers verhinderen.

Randomisatie Alle geïncludeerde patiënten krijgen na opname in het ziekenhuis tijdelijk gips voor lange benen. Randomisatie vindt plaats terwijl de patiënt onder algemene anesthesie is in de operatiekamer, waarbij de behandelend chirurg de toegewezen envelop opent.

Toegewezen toewijzing is verzegeld in individueel gecodeerde enveloppen.

Behandelcohort van voorkeur

Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, maar niet bereid zijn deel te nemen aan de RCT, wordt gevraagd om deel te nemen aan het "voorkeursbehandelingscohort". Meestal is de weigering om deel te nemen aan de RCT het gevolg van een voorkeur voor een van de behandelmodaliteiten. De patiënten krijgen de gebruikelijke behandeling van hun keuze nadat informatie over beide methoden is gegeven. Dit cohort zal de studie voortzetten in een prospectief parallel "observationeel cohort" en hetzelfde behandelings- en follow-upprotocol volgen als de gerandomiseerde patiënten. Analyse van de uitkomst wordt apart van de gerandomiseerde groep gedaan en de resultaten worden vergeleken met de resultaten van de RCT.

Basislijn

Fractuurverplaatsing wordt berekend door een ervaren kinderradioloog en kinderorthopedisch chirurg die geen verband houdt met de proef op basis van de laterale en AP-röntgenfoto's van het geblesseerde been. Datum van verwonding, wijze van verwonding, leeftijd van patiënt ten tijde van verwonding, geslacht, gewonde zijde, tijd van verwonding tot interventie, duur van de procedure, bloedverlies in de operatiegroep, opleidingsniveau van de chirurg (consulent, griffier) ​​en AO -classificatie van de breuk is gedocumenteerd.

Interventie

castgroep:

De breuk wordt verminderd onder algehele anesthesie. Circulair gips met lange benen (kunststof, gips of een combinatie volgens de voorkeur van de chirurg), wordt aangebracht van de tenen tot het bovenbeen. Na het gieten wordt de uitlijning gedocumenteerd met standaard AP en laterale röntgenfoto's. Als er na twee gietpogingen geen adequate uitlijning kan worden bereikt, wordt de patiënt overgebracht naar een intramedullaire spijkergroep en wordt de operatieve behandeling uitgevoerd onder dezelfde anesthesie met dezelfde principes als in de intramedullaire spijkergroep.

Gipsimmobilisatie met longcast en gedeeltelijke gewichtsbelasting wordt gedurende zes weken voortgezet of totdat callus van drie cortexen zichtbaar is op röntgenfoto's. Gegoten wiggen in de polikliniek worden uitgevoerd tijdens de follow-up als de uitlijning tussen 10 en 14 dagen verloren is gegaan. Als de uitlijning niet kan worden hersteld door de patiënt te wiggen, wordt aanbevolen om de intramedullaire spijkergroep over te brengen. De criteria voor onaanvaardbare uitlijning zijn coronale angulatie van meer dan 5 graden, sagittale angulatie van meer dan 10 graden, meer dan 50% corticale overlap en meer dan 1 cm verkorting.

Intramedullaire spijkergroep (IN).

Patiënten krijgen profylactisch antibioticum (cefuroxim 15 mg/kg of clindamycine 2 mg/kg) 30-60 minuten voor de operatie. Twee flexibele intramedullaire nagels (FIN) worden gebruikt om de reductie te ondersteunen. Als er binnen 30 minuten geen adequate gesloten reductie wordt bereikt om de nagel over de breukplaats te laten passeren, wordt een open reductie toegepast. In de IN-groep wordt geen cast toegepast. Met flexibele intramedullaire nagels is mobilisatie van knie- en enkelgewrichten direct na de operatie toegestaan ​​en gedeeltelijke gewichtsbelasting is toegestaan ​​na zes weken of wanneer callus van drie cortexen zichtbaar is.

Opvolging protocol en gegevensverzameling

Beide groepen volgen hetzelfde follow-upprotocol: patiënten worden op de polikliniek onderzocht op 10-14 dagen, 6 weken en op 3, 12 en 24 maanden en 10 jaar. Uitlijning en consolidatie worden tijdens elk bezoek gedocumenteerd met standaard laterale en AP-röntgenfoto's. Na 12 maanden follow-up wordt een CT-scout uitgevoerd om mogelijke lengteverschillen te vinden en de uitlijning te vergelijken met een niet-geblesseerd been. Bij elke afspraak wordt een specifiek follow-upformulier ingevuld en patiënten en verzorgers wordt verzocht de Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 en de Cosmetische visuele analoge schaal (VAS 0-100) in te vullen. Het volume van het niet-verwonde en gewonde been wordt bepaald door de omtrek van het been op het dikste punt te meten.

Eventuele nadelige effecten, waaronder wondnecrose, infecties, huidproblemen in verband met gipsverband, tijd die nodig is voor gipsverband vóór radiografische en klinische consolidatie van fracturen, zenuw- of peesletsels, vertraagde hechting, malunion, non-union, hardwareproblemen, mogelijke noodzaak om hardware te verwijderen en behoefte aan crossover van castgroep naar IN-groep zal worden opgenomen.

Resultaat

Primaire uitkomst

Primaire uitkomst is radiografische eenheid in goede uitlijning na een jaar follow-up, gemeten in anteroposterieure (AP) en laterale röntgenfoto's. De criteria voor malunion zijn dezelfde als die voor aanvaardbare uitlijning van de primaire tibiafractuur. Tibiale lengte discrepantie zal worden gemeten vanaf CT-scout in vergelijking met niet-verwonde tibia. Bij elke follow-up wordt een röntgenfoto van het aangedane been gemaakt en na 1 jaar een CT-scout.

Twee pediatrische orthopedisch chirurgen en een pediatrische radioloog, allemaal blind voor klinische gegevens, zullen röntgenfoto's lezen. Metingen worden geregistreerd als een gemiddelde van de drie afzonderlijk uitgevoerde metingen.

Secundaire uitkomsten

Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) en visuele analogieschaal (VAS) na zes weken, een jaar en twee jaar follow-up, aantal herinterventies tijdens twee jaar follow-up, duur van ziekenhuisverblijf, complicaties en volume van gewonde extremiteit vergeleken met ongedeerd been.

Statistische vermogensberekening en -analyse

De analyse zal plaatsvinden op basis van de intentie om te behandelen, gebaseerd op kinderen die een follow-up van twee jaar zullen bereiken. In het geval van significante cross-over zal een analyse per protocol worden toegevoegd. Een verschil van 20% tussen de percentages malunion zou een klinisch significant verschil tussen de twee behandelmethoden vertegenwoordigen. Uitgaande van bevredigende hechtingspercentages van 75% in de castgroep en 95% in de groep met intramedullaire spijkers en een type I-fout van 0,05 en een type II-fout van 0,2, zijn er in elke groep 50 patiënten nodig. De steekproefomvang wordt met 10% vergroot om rekening te houden met uitvallers.

Nadat de definitieve dataset is gevormd uit de primaire gegevens, is de toegang tot de dataset beperkt tot de statisticus en de auteurs van de uiteindelijke publicatie. De codes van de RCT-armen zijn alleen bekend bij de onderzoeksassistenten totdat de geblindeerde data-interpretatie heeft plaatsgevonden.

Patiënt en publieke betrokkenheid

Patiënten, voogden of derden waren niet betrokken bij de ontwikkeling van deze onderzoeksopzet. De resultaten van deze studie zullen alleen in collegiaal getoetste tijdschriften worden gepubliceerd en er wordt verder geen informatie aan de patiënten of voogden gegeven.

Ethiek en verspreiding

Er is een evaluatie van de gezamenlijke ethische commissie verkregen (goedkeuringsnummer Dnro: ETMK105/1801/2017) voor de studie van de ethische commissie van het ziekenhuis voor Zuidwest-Finland. De aparte toestemming om de proef uit te voeren zal per studiecentrum worden toegepast. De studie wordt geleid door het Universitair Ziekenhuis van Helsinki, afdeling Kinderorthopedie en Traumatologie van het New Children's Hospital. Alle patiënten van 12 jaar of ouder en hun voogden ondertekenen vóór randomisatie een schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Onderzoekers krijgen alle onderzoeksgegevens tijdens de standaard orthopedische zorg van deze kinderen. Zowel deelnemersgegevensformulieren als elektronische databases worden gedurende 10 jaar na voltooiing van de studie in een beveiligde opslag bewaard in het coördinatiecentrum. Als op enig moment een dreigend probleem bij de genezing wordt waargenomen, dat een verandering in het behandelingsregime rechtvaardigt, zal dit worden gedaan naar goeddunken van de behandelend arts, ongeacht de initiële behandelingstoewijzing.

De deelnemers worden tijdens en na de proef naar beste weten behandeld. Het Finse patiëntenverzekeringscentrum zal de behandelingsverwondingen vergoeden. De bevindingen van deze studie zullen worden verspreid via collegiaal getoetste publicaties en conferentiepresentaties.