Konservativ versus intramedullær spikring for pediatriske tibialskaftfrakturer (CINPED)

Introduksjon

Tibial shaft fraktur er et vanlig brudd i pediatrisk og ungdom. Forskjøvede tibialskaftbrudd har tradisjonelt blitt behandlet med lukket reduksjon og gipsimmobilisering. Mengden kirurgisk behandlede frakturer har økt merkbart, spesielt siden fleksible intramedullære negler har fått økende popularitet. Resultatene av både konservativ og operativ behandling er ikke klare, og til dags dato er det ingen randomisert prospektiv studie som sammenligner ulike behandlingsmetoder.

Til dags dato er det ingen randomisert kontrollert studie som sammenligner ikke-operativ og kirurgisk behandling av tibialfraktur hos barn og ungdom. Nullhypotesen er at intramedullær spikring av forskjøvede tibialskaftfrakturer hos 7-15 år gamle skjelettumodne pediatriske og ungdomspasienter er overlegen gipsimmobilisering når det gjelder å opprettholde korrekt justering under bruddtilheling og ved å gjenopprette normale funksjoner til det skadde lemmet.

Metoder og analyse

Etterforskerne vil gjennomføre en multisenter, randomisert non-inferioritetsstudie som sammenligner lukket reduksjon og gipsimmobilisering med intramedullær spikring hos 6-15 år gamle barn og ungdom med forskjøvede tibialskaftfrakturer og åpen proksimal tibial physis. Totalt 60 pasienter vil bli tilfeldig tildelt 1:1-forhold til lukket reduksjon og gipsimmobilisering eller intern fiksering med fleksible intramedullære negler. Etterforskerne vil følge pasientene i 10 år og sammenligne resultatene ved baseline og hver oppfølging. Det primære resultatet vil være radiografisk forening ved god justering etter ett år. De sekundære resultatene inkluderer PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), antall re-intervensjoner, lengde på sykehusopphold, komplikasjoner og volum av skadet ekstremitet sammenlignet med uskadet ben. Pasienter som ikke er villige til randomisering vil bli bedt om å delta i en parallell prospektiv kohort. Nullhypotesen er at intramedullær spikring er ikke dårligere enn konservativ behandling.

Etikk og formidling

Etterforskere har fått godkjenning fra etisk styre og tillatelse til å gjennomføre studien ved hvert studiesenter. Informert samtykke innhentes fra en forelder og alle pasienter 12 år eller eldre. Resultatene vil bli formidlet i fagfellevurderingspublikasjoner.

Studere design

Dette er en pragmatisk, parallell gruppe (1:1) multisenter, randomisert kontrollert, ikke-mindreverdighetsforsøk. Studien er basert på et prospektivt begynnelseskohortdesign. Studien koordineres av Helsinki University Central Hospital, Barnesykehusets enhet for pediatrisk ortopedi. Rekruttering av pasienter gjøres ved alle de fem finske universitetssykehusene (Helsingfors, Tammerfors, Åbo, Oulu og Kuopio universitetssykehus) og tre sentralsykehus (Satakunta, Lappi og Kanta-Häme) i Finland med nedslagsfelt på 900 000 millioner barn under alderen 16 år). Forsøket er registrert på clinicaltrials.gov med prøveregistreringsnummer: ******. Eventuelle endringer i studieprotokollen vil bli lastet opp til prøveregisteret.

Pasientrekruttering

En spesialist i enten pediatrisk kirurgi, pediatrisk ortopedi eller ortopedi vil screene alle pasienter for inklusjonskriterier og kvalifikasjoner. Dersom kriteriene er oppfylt innhentes skriftlig samtykke fra én verge og pasienter over 12 år. Pasienter og foreldre gis et skriftlig informert samtykke angående forsøket. Pasientversjonen er alderstilpasset for enklere forståelse

Kvalifikasjonskriterier

Etterforskerne vil inkludere 6 til 15 år gamle barn med åpen tibial physis som er i stand til å kommunisere på finsk eller svensk med forskjøvet tibialskaftfraktur (AO-pediatrisk klassifisering 42-D/4.1-5.2, uten fibulært brudd) som krever manipulasjon for å gjenopprette riktig forskyvning og innretting. Kriteriene for uakseptabel justering og behov for manipulasjon er koronal vinkling over 5 grader, sagittal vinkling over 10 grader, over 50 % kortikal overlapping og over 1 cm forkortning.

Etterforskere vil ekskludere pasienter med åpent brudd, kompartmentsyndrom, nevrovaskulært defekt, patologisk brudd, systemisk sykdom som påvirker beinstruktur og kvalitet og tilhørende skader som forhindrer enten gipsing eller intramedullær spikring.

Randomisering Alle inkluderte pasienter vil få midlertidig gips i langbenet etter innleggelse på sykehus. Randomisering gjøres mens pasienten er under generell anestesi på operasjonssalen med den behandlende kirurgen som åpner den tildelte konvolutten.

Tildelt tildeling er forseglet i individuelle kodede konvolutter.

Foretrukket behandlingskohort

Pasienter som oppfyller inklusjonskriterier, men som ikke ønsker å delta i RCT, blir bedt om å bli med i "foretrukket behandlingskohort". Vanligvis skyldes manglende vilje til å delta i RCT en preferanse for en av behandlingsmodalitetene. Pasientene vil få vanlig behandling etter eget valg etter at informasjon om begge metodene er gitt. Denne kohorten vil fortsette gjennom studien i en prospektiv parallell «observasjonskohort» og følge samme behandlings- og oppfølgingsprotokoll som de randomiserte pasientene. Analyse av utfallet vil bli gjort separat fra den randomiserte gruppen og resultatene vil bli sammenlignet med resultatene fra RCT.

Grunnlinje

Frakturforskyvning beregnes av erfaren pediatrisk radiolog og pediatrisk ortopedisk kirurg uten tilknytning til forsøket fra laterale og AP-røntgenbilder av det skadde benet. Skadedato, skademetode, pasienters alder på skadetidspunktet, kjønn, skadet side, tid fra skade til intervensjon, prosedyrelengde, blodtap i operasjonsgruppen, kirurgens opplæringsnivå (konsulent, registrar) og AO -klassifisering av bruddet er dokumentert.

Innblanding

Rollelistegruppe:

Brudd reduseres under generell anestesi. Lange ben, sirkulær gips (syntetisk, gips eller kombinasjon i henhold til kirurgens preferanser), påføres fra tærne til overlåret. Etter støping dokumenteres justeringen med standard AP og laterale røntgenbilder. Hvis tilstrekkelig justering ikke kan oppnås etter to forsøk med gipsing, overføres pasienten til intramedullær spikergruppe og operativ behandling utføres under samme anestesi med samme prinsipper som i intramedullær spikergruppe.

Gipsimmobilisering med lang gips og delvis vektbæring fortsetter i seks uker eller inntil callus fra tre cortexes kan sees på røntgenbilder. Støpt kiling i poliklinikk utføres under oppfølging dersom justeringen er tapt mellom 10 til 14 dager. Hvis justering ikke kan gjenopprettes ved å kile pasienten, anbefales det å overføre intramedullær spikergruppe. Kriteriene for uakseptabel justering er koronal vinkling over 5 grader, sagittal vinkling over 10 grader, over 50 % kortikal overlapping og over 1 cm forkortning.

Intramedullær spikergruppe (IN).

Pasienter vil ha profylaktisk antibiotika (cefuroksim 15mg/kg eller clindamycin 2mg/kg) 30-60 minutter før operasjonen. To fleksible intramedullære negler (FIN) brukes for å støtte reduksjon. Hvis tilstrekkelig lukket reduksjon for å la spiker passere over bruddstedet ikke oppnås innen 30 minutter, påføres åpen reduksjon. Ingen rollebesetning brukes i IN-gruppen. Med fleksible intramedullære negler er mobilisering av kne- og ankelledd tillatt umiddelbart etter operasjonen, og delvis vektbæring er tillatt etter seks uker eller når callus fra tre cortexes kan sees.

Følge opp protokoll og datainnsamling

Begge gruppene vil delta i samme oppfølgingsprotokoll: Pasienter utredes i poliklinikken planlagt ved 10-14 dager, 6 uker og ved 3, 12 og 24 måneder og 10 år. Justering og konsolidering dokumenteres under hvert besøk med standard lateral- og AP-røntgenbilder. Ved 12 måneders oppfølging utføres en CT-speider for å finne mulig lengdeavvik og for å sammenligne justering med uskadet ben. Ved hver avtale fylles det ut et spesifikt oppfølgingsskjema og pasienter og foresatte blir bedt om å svare på Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 og kosmetisk visuell analog skala (VAS 0-100). Volumet av uskadde og skadede ben bestemmes ved å måle omkretsen av benet på det tykkeste punktet.

Eventuelle bivirkninger inkludert sårnekrose, infeksjoner, hudproblemer relatert til avstøpning, tid nødvendig for avstøpning før radiografisk og klinisk konsolidering av brudd, nerve- eller seneskader, forsinket sammenføyning, malunion, ikke-sammenføyning, maskinvareproblemer, mulig behov for fjerning av maskinvare og behov for overgang fra rollebesetning til IN-gruppe vil bli registrert.

Utfall

Primært resultat

Primært resultat er radiografisk forening i god justering ved ett års oppfølging målt i anteroposterior (AP) og lateral røntgenbilder. Kriteriene for malunion er de samme som for akseptabel justering av det primære tibiale bruddet. Skjebenslengdeavvik vil bli målt fra CT-speider sammenlignet med uskadd tibia. Et røntgenbilde av det berørte benet vil bli tatt ved hver oppfølging og CT-speider ved 1 års oppfølging.

To pediatriske ortopediske kirurger og en pediatrisk radiolog, alle blindet for kliniske data, vil lese røntgenbilder. Målinger vil bli registrert som et gjennomsnitt av de tre separate målingene som er utført.

Sekundære utfall

Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) og visuell analogi-skala (VAS) ved seks uker, ett år og to års oppfølging, antall re-intervensjoner i løpet av to års oppfølging, lengde på sykehusopphold, komplikasjoner og volum av skadet ekstremitet sammenlignet med uskadet ben.

Statistisk effektberegning og analyse

Analyse vil være etter intensjon å behandle basert på barn som vil nå to års oppfølging. Ved betydelig kryssing vil en per protokollanalyse bli lagt til. En forskjell på 20 % mellom forekomsten av malunion ble satt til å representere en klinisk signifikant forskjell mellom de to behandlingsmetodene. Med antagelse om tilfredsstillende foreningsrater på 75 % i gipsgruppen og 95 % i intramedullær spikergruppe og type I-feil på 0,05 og en type II-feil på 0,2, vil det være behov for 50 pasienter i hver gruppe. Prøvestørrelsen vil økes med 10 % for å tillate frafall.

Etter at det endelige datasettet er dannet fra primærdataene, vil datasetttilgangen være begrenset til statistikeren og forfatterne av den endelige publikasjonen. Kodene til RCT-armene vil kun være kjent for forskningsassistentene inntil den blindede datatolkningen har funnet sted.

Pasient- og offentlig engasjement

Pasienter, foresatte eller tredjeparter var ikke involvert i utviklingen av denne studiedesignen. Resultatene av denne studien vil kun bli publisert i fagfellevurderte tidsskrifter og ingen annen informasjon gis til pasienter eller foresatte.

Etikk og formidling

En felles etisk komitéevaluering ble innhentet (godkjenningsnummer Dnro: ETMK105/1801/2017) for studien fra den etiske komiteen ved sykehuset i Sørvest-Finland. Den separate tillatelsen til å gjennomføre prøven vil bli brukt ved hvert studiesenter. Studien drives av Helsinki universitetssykehus, New Children´s Hospital avdeling for pediatrisk ortopedi og traumatologi. Alle pasienter 12 år eller eldre og deres foresatte signerer et skriftlig informert samtykke før randomisering.

Etterforskerne vil innhente alle forskningsdata under standard ortopedisk omsorg for disse barna. Både deltakerdataskjemaer og elektroniske databaser vil bli oppbevart på sikker lagring ved koordineringssenteret i 10 år etter avsluttet studie. Hvis det på noe tidspunkt observeres et overhengende problem med tilheling, som garanterer en endring i behandlingsregimet, vil dette gjøres etter den behandlende legens skjønn uavhengig av den første behandlingstildelingen.

Deltakerne vil bli behandlet etter vår beste kunnskap under og etter prøven. Det finske pasientforsikringssenteret vil gi erstatning for behandlingsskader. Funnene fra denne studien vil bli formidlet gjennom fagfellevurderte publikasjoner og konferansepresentasjoner.