Konservative vs. intramedulläre Nagelung bei pädiatrischen Tibiaschaftfrakturen (CINPED)

Einführung

Eine Tibiaschaftfraktur ist eine häufige Fraktur bei Kindern und Jugendlichen. Dislozierte Tibiaschaftfrakturen wurden traditionell mit geschlossener Reposition und Gipsimmobilisierung behandelt. Die Zahl der chirurgisch versorgten Frakturen hat insbesondere seit der zunehmenden Beliebtheit flexibler Marknägel deutlich zugenommen. Die Ergebnisse sowohl der konservativen als auch der operativen Behandlung sind nicht klar und bis heute gibt es keine randomisierte prospektive Studie, die verschiedene Behandlungsmethoden vergleicht.

Bis heute gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie, die die konservative und die chirurgische Behandlung von Tibiafrakturen bei Kindern und Jugendlichen vergleicht. Die Nullhypothese ist, dass die intramedulläre Nagelung von dislozierten Schienbeinschaftfrakturen bei 7-15 Jahre alten skelettunreifen pädiatrischen und jugendlichen Patienten der Gipsimmobilisierung überlegen ist, um die korrekte Ausrichtung während der Frakturheilung aufrechtzuerhalten und die normalen Funktionen der verletzten Extremität wiederherzustellen.

Methoden und Analyse

Die Forscher werden eine multizentrische, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie durchführen, bei der die geschlossene Reposition und Gipsimmobilisierung mit der intramedullären Nagelung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 15 Jahren mit dislozierten Tibiaschaftfrakturen und offener proximaler Tibiafuge verglichen wird. Insgesamt 60 Patienten werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 einer geschlossenen Reposition und Gipsimmobilisierung oder internen Fixation mit flexiblen Marknägeln zugeteilt. Die Ermittler werden die Patienten 10 Jahre lang beobachten und die Ergebnisse zu Beginn und bei jeder Nachuntersuchung vergleichen. Das primäre Ergebnis wird eine röntgenologische Vereinigung bei guter Ausrichtung nach einem Jahr sein. Zu den sekundären Endpunkten gehören PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), die Anzahl der erneuten Eingriffe, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, Komplikationen und das Volumen der verletzten Extremität im Vergleich zum unverletzten Bein. Patienten, die nicht randomisiert werden möchten, werden gebeten, an einer parallelen prospektiven Kohorte teilzunehmen. Die Nullhypothese besagt, dass die Marknagelung einer konservativen Therapie nicht unterlegen ist.

Ethik und Verbreitung

Die Prüfer haben die Genehmigung des Ethikausschusses und die Erlaubnis erhalten, die Studie in jedem Studienzentrum durchzuführen. Die Einwilligung nach Aufklärung wird von einem Elternteil und allen Patienten ab 12 Jahren eingeholt. Die Ergebnisse werden in Peer-Review-Veröffentlichungen verbreitet.

Studiendesign

Dies ist eine pragmatische, randomisierte, kontrollierte Nichtunterlegenheitsstudie mit parallelen Gruppen (1:1), multizentrisch. Die Studie basiert auf einem prospektiven Inception-Kohortendesign. Die Studie wird vom Zentralkrankenhaus der Universität Helsinki, Kinderkrankenhaus, Abteilung für Kinderorthopädie, koordiniert. Die Rekrutierung von Patienten erfolgt an allen fünf finnischen Universitätskliniken (Helsinki, Tampere, Turku, Oulu und Kuopio University Hospitals) und drei zentralen Krankenhäusern (Satakunta, Lappi und Kanta-Häme) in Finnland mit einem Einzugsgebiet von 900 000 Millionen Kindern unter 2 Jahren 16 Jahre alt). Die Studie ist unter clinicaltrials.gov registriert mit Versuchsregistrierungsnummer: ******. Alle Änderungen im Studienprotokoll werden in das Studienregister hochgeladen.

Rekrutierung von Patienten

Ein Spezialist für Kinderchirurgie, Kinderorthopädie oder Orthopädie wird alle Patienten auf Einschlusskriterien und Eignung untersuchen. Wenn die Kriterien erfüllt sind, wird eine schriftliche Zustimmung von einem Vormund und Patienten über 12 Jahren eingeholt. Patienten und Eltern erhalten eine schriftliche Einverständniserklärung bezüglich der Studie. Die Patientenversion ist zum leichteren Verständnis altersangepasst

Zulassungskriterien

Untersucht werden 6- bis 15-jährige Kinder mit offener Schienbeinfuge, die in der Lage sind, auf Finnisch oder Schwedisch zu kommunizieren, mit verschobener Schienbeinschaftfraktur (AO-pädiatrische Klassifikation 42-D/4.1-5.2, ohne Wadenbeinfraktur), die zur Wiederherstellung manipuliert werden muss richtige Verschiebung und Ausrichtung. Die Kriterien für eine inakzeptable Ausrichtung und die Notwendigkeit einer Manipulation sind eine koronale Angulation über 5 Grad, eine sagittale Angulation über 10 Grad, eine kortikale Überlappung von über 50 % und eine Verkürzung von über 1 cm.

Die Ermittler werden Patienten mit offener Fraktur, Kompartmentsyndrom, neurovaskulärem Defizit, pathologischer Fraktur, systemischer Erkrankung, die die Knochenstruktur und -qualität beeinträchtigt, und damit verbundenen Verletzungen ausschließen, die entweder das Gießen oder das Marknageln verhindern.

Randomisierung Alle eingeschlossenen Patienten erhalten nach der Aufnahme ins Krankenhaus einen vorübergehenden Gipsverband. Die Randomisierung erfolgt, während sich der Patient unter Vollnarkose im Operationssaal befindet, wobei der behandelnde Chirurg den zugewiesenen Umschlag öffnet.

Die zugewiesene Zuteilung wird in einzeln codierten Umschlägen versiegelt.

Bevorzugte Behandlungskohorte

Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, aber nicht bereit sind, an der RCT teilzunehmen, werden gebeten, der „bevorzugten Behandlungskohorte“ beizutreten. Üblicherweise ist die Nichtbereitschaft zur Teilnahme an der RCT auf eine Präferenz für eine der Behandlungsmodalitäten zurückzuführen. Die Patienten erhalten nach Aufklärung über beide Methoden die übliche Therapie ihrer Wahl. Diese Kohorte wird die Studie in einer prospektiven parallelen "Beobachtungskohorte" fortsetzen und demselben Behandlungs- und Nachsorgeprotokoll folgen wie die randomisierten Patienten. Die Ergebnisanalyse wird getrennt von der randomisierten Gruppe durchgeführt und die Ergebnisse werden mit den Ergebnissen der RCT verglichen.

Grundlinie

Die Frakturverschiebung wird von einem erfahrenen Kinderradiologen und Kinderorthopäden unabhängig von der Studie aus den lateralen und AP-Röntgenaufnahmen des verletzten Beins berechnet. Verletzungsdatum, Verletzungsmethode, Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Verletzung, Geschlecht, verletzte Seite, Zeit von der Verletzung bis zum Eingriff, Dauer des Eingriffs, Blutverlust in der OP-Gruppe, Ausbildungsstand des Chirurgen (Berater, Assistenzarzt) und AO -Klassifikation der Fraktur dokumentiert werden.

Intervention

Besetzungsgruppe:

Fraktur wird unter Vollnarkose reponiert. Ringförmiger Gipsverband für das lange Bein (synthetisch, Gipsverband oder Kombination je nach Präferenz des Chirurgen) wird von den Zehen bis zum Oberschenkel angelegt. Nach dem Gießen wird die Ausrichtung mit Standard-AP- und seitlichen Röntgenaufnahmen dokumentiert. Wenn nach zwei Gießversuchen keine adäquate Ausrichtung erreicht werden kann, wird der Patient in die Marknagelungsgruppe verlegt und die operative Behandlung wird unter der gleichen Anästhesie nach den gleichen Prinzipien wie in der Marknagelungsgruppe durchgeführt.

Die Gipsimmobilisierung mit langem Gips und teilweiser Belastung wird für sechs Wochen fortgesetzt oder bis Kallus von drei Kortexen auf Röntgenbildern zu sehen ist. Gipsverkeilung in der Ambulanz wird während der Nachsorge durchgeführt, wenn die Ausrichtung zwischen 10 und 14 Tagen verloren geht. Wenn die Ausrichtung durch Verkeilen nicht wiederhergestellt werden kann, wird dem Patienten empfohlen, die intramedulläre Nagelgruppe zu übertragen. Die Kriterien für eine nicht akzeptable Ausrichtung sind eine koronale Angulation über 5 Grad, eine sagittale Angulation über 10 Grad, eine kortikale Überlappung von über 50 % und eine Verkürzung von über 1 cm.

Intramedulläre Nagelung (IN) Gruppe

Die Patienten erhalten 30-60 Minuten vor der Operation ein prophylaktisches Antibiotikum (Cefuroxim 15 mg/kg oder Clindamycin 2 mg/kg). Zur Unterstützung der Reposition werden zwei flexible Marknägel (FIN) verwendet. Wenn innerhalb von 30 Minuten keine ausreichende geschlossene Reposition erreicht wird, um den Nagel durch die Frakturstelle führen zu können, wird eine offene Reposition angewendet. In der IN-Gruppe wird kein Cast angewendet. Mit flexiblen Marknägeln ist eine Mobilisierung von Knie- und Sprunggelenken unmittelbar nach der Operation erlaubt und eine Teilbelastung ist nach sechs Wochen erlaubt oder wenn Kallus von drei Kortexen sichtbar ist.

Follow-up-Protokoll und Datenerfassung

Beide Gruppen werden am selben Nachsorgeprotokoll teilnehmen: Die Patienten werden in der Ambulanz nach 10-14 Tagen, 6 Wochen und nach 3, 12 und 24 Monaten und 10 Jahren untersucht. Die Ausrichtung und Konsolidierung wird bei jedem Besuch mit standardmäßigen lateralen und AP-Röntgenaufnahmen dokumentiert. Nach 12 Monaten wird ein CT-Scout durchgeführt, um mögliche Längenunterschiede zu finden und die Ausrichtung mit dem unverletzten Bein zu vergleichen. Bei jedem Termin wird ein spezielles Nachsorgeformular ausgefüllt, und Patienten und Erziehungsberechtigte werden gebeten, das Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 und die kosmetische visuelle Analogskala (VAS 0-100) zu beantworten. Das Volumen des unverletzten und des verletzten Beins wird bestimmt, indem der Umfang des Beins an seiner dicksten Stelle gemessen wird.

Jegliche unerwünschten Wirkungen, einschließlich Wundnekrose, Infektionen, Hautprobleme im Zusammenhang mit dem Gipsverband, für den Gipsverband benötigte Zeit vor der röntgenologischen und klinischen Konsolidierung der Fraktur, Nerven- oder Sehnenverletzungen, verzögerte Heilung, Fehlheilung, Pseudarthrose, Hardwareprobleme, mögliche Notwendigkeit einer Entfernung der Hardware und Notwendigkeit eines Wechsels von der Besetzungsgruppe zur IN-Gruppe wird erfasst.

Ergebnis

Primäres Ergebnis

Das primäre Ergebnis ist eine röntgenologische Vereinigung in guter Ausrichtung bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr, gemessen in anteroposterioren (AP) und seitlichen Röntgenaufnahmen. Die Kriterien für eine Fehlheilung sind dieselben wie für eine akzeptable Ausrichtung der primären Tibiafraktur. Die Diskrepanz der Tibialänge wird vom CT-Scout im Vergleich zur unverletzten Tibia gemessen. Bei jeder Nachsorge wird eine Röntgenaufnahme des betroffenen Beins angefertigt und nach 1 Jahr eine CT-Untersuchung.

Zwei Kinderorthopäden und ein Kinderradiologe, die alle gegenüber klinischen Daten verblindet sind, werden Röntgenbilder lesen. Die Messungen werden als Durchschnitt der drei getrennt durchgeführten Messungen aufgezeichnet.

Sekundäre Ergebnisse

Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) und visuelle Analogieskala (VAS) nach sechs Wochen, einem Jahr und zwei Jahren Follow-up, Anzahl der erneuten Eingriffe während der zweijährigen Follow-up, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Komplikationen und Volumen der verletzten Extremität im Vergleich mit unverletztem Bein.

Statistische Leistungsberechnung und -analyse

Die Analyse erfolgt absichtlich, basierend auf Kindern, die eine zweijährige Nachbeobachtung erreichen. Im Falle einer signifikanten Überkreuzung wird eine Pro-Protokoll-Analyse hinzugefügt. Ein Unterschied von 20 % zwischen den Malunionsraten wurde als klinisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungsmethoden festgelegt. Unter der Annahme zufriedenstellender Heilungsraten von 75 % in der Gipsgruppe und 95 % in der Gruppe mit intramedullärer Nagelung und einem Typ-I-Fehler von 0,05 und einem Typ-II-Fehler von 0,2 werden 50 Patienten in jeder Gruppe benötigt. Die Stichprobengröße wird um 10 % erhöht, um Drop-outs zu ermöglichen.

Nachdem der endgültige Datensatz aus den Primärdaten gebildet wurde, wird der Zugriff auf den Datensatz auf den Statistiker und die Autoren der endgültigen Veröffentlichung beschränkt. Die Codes der RCT-Arme sind bis zur verblindeten Dateninterpretation nur den wissenschaftlichen Hilfskräften bekannt.

Patienten- und Öffentlichkeitsbeteiligung

Patienten, Erziehungsberechtigte oder Dritte waren nicht an der Entwicklung dieses Studiendesigns beteiligt. Die Ergebnisse dieser Studie werden nur in von Experten begutachteten Zeitschriften veröffentlicht, und darüber hinaus werden keine Informationen an die Patienten oder Erziehungsberechtigten weitergegeben.

Ethik und Verbreitung

Für die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses für Südwestfinnland eine gemeinsame Bewertung der Ethikkommission eingeholt (Genehmigungsnummer Dnro: ETMK105/1801/2017). Die separate Genehmigung zur Durchführung der Studie wird an jedem Studienzentrum beantragt. Die Studie wird vom Universitätskrankenhaus Helsinki, New Children´s Hospital, Abteilung für Pädiatrische Orthopädie und Traumatologie, durchgeführt. Alle Patienten ab 12 Jahren und ihre Erziehungsberechtigten unterzeichnen vor der Randomisierung eine schriftliche Einverständniserklärung.

Die Ermittler erhalten alle Forschungsdaten während der orthopädischen Standardversorgung dieser Kinder. Sowohl die Teilnehmerdatenformulare als auch die elektronischen Datenbanken werden für 10 Jahre nach Abschluss des Studiums im Koordinierungszentrum sicher aufbewahrt. Wenn zu irgendeinem Zeitpunkt ein unmittelbar bevorstehendes Heilungsproblem beobachtet wird, das eine Änderung des Behandlungsschemas rechtfertigt, erfolgt dies nach Ermessen des behandelnden Arztes, unabhängig von der anfänglichen Behandlungszuteilung.

Die Teilnehmer werden während und nach der Studie nach bestem Wissen behandelt. Das finnische Patientenversicherungszentrum leistet Entschädigung für Behandlungsverletzungen. Die Ergebnisse dieser Studie werden durch Peer-Review-Veröffentlichungen und Konferenzpräsentationen verbreitet.