ハイブリッド血行再建術と冠動脈バイパス術 (HYCORE1)

冠動脈疾患は最も一般的な心血管疾患であり、世界中の死亡者の 16% を占めています。 複雑な冠動脈疾患は、多くの場合、冠動脈バイパス手術 (CABG) で治療されますが、薬剤溶出ステントによる経皮的冠動脈インターベンション (PCI) がますます使用されています。

ハイブリッド冠動脈血行再建術は、2 つの血行再建術の最良の部分を組み合わせるために開発されました。 これは、低侵襲のオフポンプ LIMA から LAD への移植 (多くの場合 MIDCAB として) と、すべての機能的に重要な非 LAD 狭窄の DES による PCI で構成されます。 理論的には、患者は LIMA-LAD 移植片から生存上の利益を得られるだけでなく、侵襲性の低いアプローチと静脈移植片の失敗の回避による利益も得られる可能性があります。 したがって、ハイブリッド冠動脈血行再建術は、多血管疾患に対する適切な代替アプローチと見なすことができます。 ハイブリッド冠動脈血行再建術は、今日まで非常に限られたデータによってのみサポートされています。 文献検索では、ハイブリッド血行再建術に関する 3 つのランダム化試験のみが特定されました。 したがって、現在のガイドラインでは、経験豊富なセンターで特定の患者に対してハイブリッド冠動脈血行再建術を検討できると述べています。

現代の洗練された PCI 技術が、LAD への LIMA グラフトの比類のない開通性と相まって、従来の CABG よりも多血管性冠動脈疾患患者の転帰を改善するかどうかは不明です。 ハイブリッド冠動脈血行再建術に関するランダム化試験と手順のレビューはすべて、手順は実行可能であると述べていますが、多血管冠動脈疾患の治療における将来の位置を決定するには、より大規模なランダム化試験が必要である. ハイブリッド冠動脈血行再建術と CABG との比較で優越性無作為化試験を実施することにより、ハイブリッド冠動脈血行再建術の有益な効果と有害な効果を評価する可能性が得られます。

目的 我々の目的は、多血管冠動脈疾患患者におけるハイブリッド冠動脈血行再建術と冠動脈バイパス移植術の有益な効果と有害な効果を評価することです。

試験デザイン 多血管冠動脈疾患患者を対象に、ハイブリッド冠動脈血行再建術と従来の CABG 手術を比較する多施設無作為化優越性試験を実施する予定です。

多施設試験として、患者を含めるために15〜20の施設との協力を目指しています。

参加センターはすべて、内視鏡またはロボットによる LIMA 採取による MIDCAB 手順の経験があります。 したがって、外科医は少なくとも 40 件の MIDCAB 症例を実施し、センターは少なくとも 25 件の MIDCAB を年間生産する必要があります。

患者はハイブリッド冠動脈血行再建術または CABG に 1:1 で無作為化されます。

目隠し:

参加者は盲検化されませんが、12 か月後のフォローアップで評価する際に、割り当てグループの情報を差し控えるように指示されます。 試験的介入を実施する外科医と心臓専門医の盲検化は、試験では不可能です。 試験介入の提供に含まれていない治療提供者、結果評価者、データ管理者、データ安全監視委員会、統計学者、および原稿の執筆者を含む他のすべての研究者は盲目にされます。

ふるい分け：

CABGに紹介された多血管冠動脈疾患のすべての患者は、心臓チーム会議中に議論され、試験への参加が検討されます。

データ収集

方法：

すべてのデータは電子 CRF に収集されます。

タイミング：

ベースラインおよび処置前のデータ収集 血行再建術の適応、冠動脈疾患の危険因子（喫煙状況（現在/以前/非喫煙者）、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症、関連する家族歴など）を含む人口統計学的データと病歴が取得されます、ＰＣＩを含む以前の冠動脈疾患、ＥＣＧ変化およびピークバイオマーカー（トロポニンＩ／ＴまたはＣＫ－ＭＢ）レベルを示す。

抗血小板療法、抗凝固療法、スタチン、ACE阻害薬、ベータ遮断薬、アルドステロン受容体拮抗薬の使用を含むすべての心臓薬のリストが取得されます。 処置前の狭心症の状態 (CCS クラス I-IV) および呼吸困難の状態 (NYHA クラス I-IV) が記録され、参加者はシアトル狭心症アンケートと EQ-5D-5L 生活の質評価の両方を完了するよう求められます。

すべての参加者は、標準治療に従って、12 誘導心電図検査 (ECG) および経胸壁心エコー検査を受けます。 処置前の臨床検査（無作為化の 24 時間前までに実施されたものでなければなりません）には、高感度 CRP、ヘモグロビン レベル、白血球、血小板、血清クレアチニン、トロポニン I/T、およびクレアチニン キナーゼ-MB の評価が含まれます。

術前の冠動脈造影は、直径狭窄、病変の複雑さ (タイプ A、B1/2 または C(50)) および既存のステントの視覚的推定を使用して、17 セグメントのアメリカ心臓協会モデルに従って説明されます。 狭窄は、ＦＦＲおよび／またはｉＦＲ、または記録された他の拡張指数値によって機能的に評価される。 SYNTAX スコアは、心臓チーム会議で評価されます。

手続き型データ収集 (ハイブリッド)

ハイブリッド手順の MIDCAB 部分から:

ハイブリッド手順の外科的部分からのデータには、手順時間、ヘパリン投与量、ヘパリン前/ヘパリン初回投与後/および手順終了時の活性化凝固時間、LAD でのシャントの使用とサイズ、胸骨切開術への変換、術中が含まれます。 /術後出血、出血による再手術。 移植片の流れは、術中に測定され、ml/分の流れおよび脈拍指数として文書化されます。

ハイブリッド手順の PCI 部分から:

これには、動脈アクセス部位、処置時間、造影剤および蛍光透視法 (線量面積積 (mGy·cm2)) の使用が含まれます。 冠動脈造影は、17 セグメントのアメリカ心臓協会モデルに従って説明され、直径狭窄、病変の複雑さ (タイプ A、B1/2、または C(50)) の視覚的推定、および対応する FFR および/または iFR 値が記録されます。 冠動脈内結石形成術や回転式アテローム切除術などの補助器具の使用とともに、ステントの種類、長さ、治療血管の数が記録されます。 IVUSまたは/およびOCTのいずれかを使用した血管内イメージングの使用が文書化されます

手続き型データ収集 (CABG) CABG 手順からのデータ収集には、移植片の選択、内視鏡または開放移植片の採取、移植片の数と位置、Y 移植片または近位吻合、ジャンプ/スネークまたは単一移植片、移植片の流れ (ml/分およびPI)、X クランプ時間、ECC 時間、総手術時間、術中/術後出血、出血による再手術。

処置後のデータ収集 12 誘導心電図を 24 時間で取得します。 クレアチンキナーゼの CK-MB フラクションのレベルは、ベースライン時と処置の 12 時間後および 24 時間後に測定されます。 追加の心電図およびバイオマーカー測定は、再発性虚血を評価するため、または有害な心臓イベントを評価するために、臨床的に必要に応じて行われます。

フォローアップ時のデータ収集 すべての参加者は、12か月で臨床フォローアップを受けます。 一次、二次、および探索的結果測定に関連する医療記録のレビューが実施され、狭心症の状態と投薬が記録されます。 12 か月後のフォローアップには、シアトル狭心症アンケートと EQ-5D-5L 生活の質の評価が含まれます。 心臓CTも同時に行うことができます。

5 年後および 10 年後の有害事象は、電子患者ジャーナルを通じて検索されます。

データ管理 データは、コペンハーゲン トライアル ユニットで一元的に管理されます。 データベースは継続的に更新され、欠落データやエラーがないか 1 か月間隔でチェックされます。

参加者のすべての個人データは、トライアルの前、最中、および後に機密性を保護するために、疑似匿名化されます。

すべてのデータは、トライアル終了後に公開されます。

統計

サンプルサイズと検出力の推定:

介入群と対照群にそれぞれ 524 人の参加者がいて、α=0.05 で 10% の絶対リスク減少 (18.2% の相対リスク減少に対応) を検出する検出力は 0.90 になります。全死因死亡率、心筋梗塞の診断、脳卒中の診断、または対照群の入院は 55% に相当します。 特に、10% の絶対リスク低下は、全死因死亡率、心筋梗塞の診断、脳卒中の診断、または介入群の 45% に等しい入院の発生率に相当します。

副次的結果の検出力推定:

EQ-5D を使用して測定された生活の質: 0.05 のアルファと 25 ポイントの標準偏差では、EQ-5D スケールで 5 ポイントの差を確認または拒否する検出力は 90.0% になります。

シアトル狭心症アンケートを使用して測定された狭心症の症状: アルファが 0.05 で標準偏差が 17 ポイントの場合、シアトル狭心症アンケートで 5 ポイントの差を確認または拒否する検出力は 99.7% になります。

処置後 90 日以内の病院外での生存日数: 0.05 のアルファと 5 日の標準偏差を使用して、84.6% の検出力で、病院外での生存日数を測定した結果の 1 日の差を確認または拒否します。 90日。 この推定では、推定される非正規分布データに基づいてサンプル サイズの 15% を差し引いたので、ノンパラメトリック統計を使用しています。

手続き上の合併症: アルファが 0.05 で対照群の割合が 10% の場合、合併症の相対リスクの 30% の減少を確認または拒否する検出力は 41.3% になります。

統計的方法:

統計分析計画は、分析が開始される前に公開されます。この計画では、すべての一次分析、二次分析、および探索的分析の分析の詳細な説明が提供されます。

要するに、無作為化されたすべての参加者がすべての分析に含まれます (治療目的の原則)。 二分結果はロジスティック回帰を使用して分析され、連続結果は線形回帰を使用して分析され、カウントデータはvan Elteren検定を使用して分析されます。 (49) 計数データの分析は、サイトに対してのみ調整されます。 他のすべての分析は、部位および糖尿病 (はい/いいえ) に対して調整され、継続的な結果はベースライン値に対してさらに調整されます。 次に、勝率を使用して主要な結果の結果を示し、結果は「結果」の下にリストされているように優先順位付けされます。 主要な結論は、主要な結果に基づいています。 二次的および探索的結果は仮説生成のみです。 Jakobsen らの推奨に従って、欠落しているデータを処理し、分析の背後にある基本的な仮定に違反しているかどうかを体系的に評価します。 (50) 5 段階の手順を使用して、統計的および臨床的有意性のしきい値を超えているかどうかを評価します。 すべての分析は、2 つの独立した統計学者によって盲検化され、2 つの介入グループが「A」および「B」として隠蔽されます。

品質管理 最初の 2 つの CRF は、すべてのデータが体系的に収集されていることを確認するために、主要調査員の 1 人によって徹底的に調査されます。 これ以降、参加者の 2% を表す CRF のランダム サンプルを調べます。 重大な違反が特定された場合は、より多くの CRF のサンプルが検査され、一貫した問題が特定された場合は、すべての CRF が監視されます。

治験モニターは、治験開始前に任命されます。 試験は、SOP および ICH-GCP に従って監視されます。 トライアル モニターは、参加者からのインフォームド コンセントの取得について、すべての CRF もチェックします。

臨床試験の SOP モニタリングにより、GCP のプロトコルおよびその他の規制要件に準拠してデータが生成、記録、報告されることが保証されます。