Hybridirevaskularisaatio vs. sepelvaltimon ohitussiirto

Sepelvaltimotauti on yleisin sydän- ja verisuonisairaus, ja se aiheuttaa 16 prosenttia kuolemista maailmanlaajuisesti. Monimutkaista sepelvaltimotautia hoidetaan usein sepelvaltimon ohitusleikkauksella (CABG), mutta perkutaanista sepelvaltimon interventiota (PCI) käytetään lääkkeitä eluoivilla stenteillä.

Hybridi sepelvaltimon revaskularisaatio kehitettiin yhdistämään kahden revaskularisaatiotekniikan parhaat puolet. Se koostuu minimaalisesti invasiivisesta pumpun ulkopuolisesta LIMA-LAD-siirroksesta, usein MIDCAB:na, ja PCI:stä, jossa on kaikkien toiminnallisesti merkittävien ei-LAD-stenoosien DES. Teoriassa potilaat voivat saada eloonjäämisedun LIMA-LAD-siirteestä sekä hyötyä vähemmän invasiivisesta lähestymistavasta ja laskimonsiirteen epäonnistumisen välttämisestä. Hybridi sepelvaltimon revaskularisaatiota voidaan siksi pitää sopivana vaihtoehtona monisuonisairaudelle. Sepelvaltimoiden hybridirevaskularisaatiota tukevat toistaiseksi vain hyvin rajalliset tiedot. Kirjallisuushaku tunnisti vain kolme satunnaistettua hybridirevaskularisaatiotutkimusta. Siksi nykyisten ohjeiden mukaan hybridi-sepelvaltimorevaskularisaatiota voidaan harkita tietyille potilaille kokeneissa keskuksissa.

On epäselvää, johtavatko nykyaikaiset jalostetut PCI-tekniikat, yhdistettynä LIMA-siirteen ylivoimaiseen LAD-siirteen läpinäkyvyyteen, parempiin tuloksiin monisuonista sepelvaltimotautia sairastaville potilaille kuin perinteinen CABG. Satunnaistetut tutkimukset hybridi-sepelvaltimorevaskularisaatiosta ja toimenpiteen katsaukset toteavat, että toimenpide on toteutettavissa, mutta tarvitaan suurempia satunnaistettuja tutkimuksia sen tulevan paikan määrittämiseksi monisuonisen sepelvaltimotaudin hoidossa. Suorittamalla ylivoimainen, satunnaistettu koe hybridi-sepelvaltimon revaskularisaatiosta CABG:hen verrattuna, se antaisi meille mahdollisuuden arvioida hybridin sepelvaltimon revaskularisoinnin hyödyllisiä ja haitallisia vaikutuksia.

TAVOITE Tavoitteenamme on arvioida hybridi-sepelvaltimorevaskularisoinnin hyödyllisiä ja haitallisia vaikutuksia sepelvaltimon ohitusleikkaukseen verrattuna potilailla, joilla on monisuoninen sepelvaltimotauti.

KOKEIDEN SUUNNITTELU Suunnittelemme suorittavamme monikeskussen satunnaistetun paremmuustutkimuksen, jossa verrataan sepelvaltimoiden hybridirevaskularisaatiota tavanomaiseen CABG-leikkaukseen potilailla, joilla on monisuoninen sepelvaltimotauti.

Monikeskustutkimuksena pyrimme tekemään yhteistyötä 15-20 keskuksen kanssa potilaiden osallistamiseksi.

Kaikki osallistuvat keskukset ovat kokeneita MIDCAB-menettelystä endoskooppisella tai robotti LIMA-korjuulla. Tämä edellyttää, että kirurgit ovat suorittaneet vähintään 40 MIDCAB-tapausta ja keskuksen vuosituotanto on vähintään 25 MIDCAB-tapausta.

Potilaat satunnaistetaan 1:1 hybridi-sepelvaltimorevaskularisaatioon tai CABG:hen.

Sokeus:

Osallistujia ei sokkouteta, mutta heitä kehotetaan pitämään allokaatioryhmänsä tiedot, kun ne arvioidaan seurannassa 12 kuukauden kuluttua. Tutkimustoimenpiteitä suorittavien kirurgien ja kardiologien sokeuttaminen ei ole mahdollista kokeessa. Kaikki muut tutkijat, mukaan lukien hoidon tarjoajat, jotka eivät sisälly tutkimustoimenpiteiden toimittamiseen, tulosten arvioijat, tietovastaavat, tietoturvallisuuden seurantakomitea, tilastotieteilijät ja käsikirjoituksen kirjoittajat, etsitään sokeiksi.

Seulonta:

Kaikista potilaista, joilla on monisuoninen sepelvaltimotauti, joka on lähetetty CABG:hen, keskustellaan sydänryhmän konferenssissa ja harkitaan osallistumista tutkimukseen.

TIEDONKERUU

Menetelmä:

Kaikki tiedot kerätään sähköisiin CRF:iin.

Ajoitus:

Lähtötilanteen ja toimenpidettä edeltävän tiedon kerääminen Demografiset tiedot ja sairaushistoria hankitaan, mukaan lukien indikaatio revaskularisaatioon, sepelvaltimotaudin riskitekijät (tupakointitila (nykyinen/entinen/tupakoimaton), diabetes, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, asiaankuuluva sukuhistoria). , aiempi sepelvaltimotauti, mukaan lukien PCI, jossa on EKG-muutoksia ja huippubiomarkkeri (troponiini I/T tai CK-MB) taso.

Luettelo kaikista sydänlääkkeistä saadaan mukaan lukien verihiutaleiden torjunta, antikoagulanttien käyttö, statiinit, ACE:n estäjät, beetasalpaajat tai aldosteronireseptoriantagonistit. Toimenpidettä edeltävä angina pectoris (CCS luokka I–IV) ja hengenahdistustila (NYHA luokka I–IV) kirjataan, ja osallistujaa pyydetään täyttämään sekä Seattle Angina Questionnaire että EQ-5D-5L elämänlaadun arviointi.

Kaikki osallistujat testataan 12-kytkentäisellä elektrokardiografialla (EKG) ja rintakehän kaikukardiografialla hoidon standardien mukaisesti. Toimenpidettä edeltävät laboratoriokokeet (näiden on oltava tehty enintään 24 tuntia ennen satunnaistamista) sisältävät erittäin herkän CRP:n, hemoglobiinitason, leukosyyttien, verihiutaleiden, seerumin kreatiniinin, troponiini I/T:n ja kreatiniinikinaasi-MB:n arvioinnin.

Preoperatiivista sepelvaltimon angiografiaa kuvataan 17-segmentin American Heart Association -mallin mukaisesti, jossa visuaalisesti arvioidaan halkaisijaltaan ahtaumat, leesion monimutkaisuus (tyyppi A, B1/2 tai C(50)) ja olemassa olevat stentit. Ahtaumat arvioidaan toiminnallisesti FFR:llä ja/tai iFR:llä tai muilla diastolisten indeksien arvoilla. SYNTAX-pisteet arvioidaan sydäntiimin konferenssissa.

Menettelytietojen kerääminen (hybridi)

Hybridimenettelyn MIDCAB-osasta:

Hybriditoimenpiteen kirurgisen osan tiedot sisältävät toimenpideajan, hepariiniannoksen, aktivoituneen hyytymisajan ennen hepariinia/hepariinin ensimmäisen annoksen jälkeen/ja toimenpiteen lopussa, shunttien käyttö ja koko LAD:ssa, muuntaminen sternotomiaan, leikkauksen aikana /leikkauksen jälkeinen verenvuoto ja verenvuodosta johtuva uusintaleikkaus. Siirteen virtaus mitataan leikkauksen aikana ja dokumentoidaan virtauksena ml/min ja pulssiindeksinä.

Hybridimenettelyn PCI-osasta:

Tämä sisältää valtimoiden pääsykohdan, toimenpiteen ajan, kontrastin ja fluoroskopian (annos-aluetuote (mGy·cm2)) käytön. Sepelvaltimon angiografia kuvataan 17-segmentin American Heart Association -mallin mukaisesti, jolloin visuaalinen arvio halkaisijan ahtaumista, leesion monimutkaisuudesta (tyyppi A, B1/2 tai C(50)) ja vastaavat FFR- ja/tai iFR-arvot kirjataan. Stentin tyyppi, pituus ja käsiteltyjen verisuonten lukumäärä dokumentoidaan sekä lisäaineiden, kuten intrakoronaarisen litoplastian ja rotaatioaterektomia, käyttö. Suonensisäisen kuvantamisen käyttö joko IVUS:lla tai/tai OCT:llä dokumentoidaan

Toimenpidetietojen kerääminen (CABG) CABG-toimenpiteestä kerätty tiedonkeruu sisältää siirteen valinnan, endoskooppisen tai avoimen siirteen keräämisen, siirteiden lukumäärän ja sijainnin, Y-siirteet tai proksimaaliset anastomoosit, hyppy/käärme tai yksittäiset siirteet, siirteen virtaus (ml/min ja PI), X-clamp-aika, ECC-aika, kokonaistoimintaaika, intra/postoperatiivinen verenvuoto ja verenvuodosta johtuva uusintaleikkaus.

Toimenpiteen jälkeinen tiedonkeruu 12-kytkentäinen EKG on otettava 24 tunnin kuluttua. Kreatiinikinaasin CK-MB-fraktion tasot on mitattava lähtötilanteessa sekä 12 ja 24 tuntia toimenpiteiden jälkeen. Ylimääräisiä elektrokardiogrammeja ja biomarkkerimittauksia on otettava kliinisen tarpeen mukaan toistuvan iskemian tai haitallisten sydäntapahtumien arvioimiseksi.

Tiedonkeruu seurannan yhteydessä Kaikilla osallistujilla on kliininen seuranta 12 kuukauden kuluttua. Ensisijaisen, toissijaisen ja tutkivan tulosmittauksen kannalta merkitykselliset potilastiedot tarkistetaan, samalla kun angina pectoris-tila ja lääkkeet kirjataan. Seuranta 12 kuukauden kuluttua sisältää Seattle Angina Questionnaire -kyselyn ja EQ-5D-5L elämänlaadun arvioinnin. Tällä hetkellä voidaan tehdä myös sydämen TT.

Haittatapahtumat 5- ja 10-vuotiaina etsitään sähköisten potilaspäiväkirjojen kautta.

TIETOJEN HALLINTA Tietoja hallitaan keskitetysti Kööpenhaminan kokeiluyksikössä. Tietokantaa päivitetään jatkuvasti ja tarkistetaan puuttuvien tietojen/virheiden varalta 1 kuukauden välein.

Kaikki osallistujan henkilötiedot pseudo-anonymisoidaan luottamuksellisuuden suojaamiseksi ennen oikeudenkäyntiä, sen aikana ja sen jälkeen.

Kaikki tiedot asetetaan julkisesti saataville kokeilun päätyttyä.

TILASTOT

Näytteen koko ja tehoarvio:

Kun interventio- ja vertailuryhmässä on 524 osallistujaa, meillä on 0,90:n teho havaita absoluuttinen riskin väheneminen 10 % (vastaten suhteellista riskin pienenemistä 18,2 %), kun α = 0,05, edellyttäen, että jommankumman esiintyvyys kaikista syistä kuolleisuus, sydäninfarktidiagnoosi, aivohalvausdiagnoosi tai sairaalahoito vertailuryhmässä on 55 %. Erityisesti 10 %:n absoluuttisen riskin pieneneminen vastaa joko kokonaiskuolleisuuden, sydäninfarktidiagnoosin, aivohalvauksen diagnoosin tai sairaalahoidon ilmaantuvuutta, joka vastaa 45 %:a interventioryhmässä.

Toissijaisten tulosten tehoarviot:

Elämänlaatu mitattuna EQ-5D:llä: Kun alfa on 0,05 ja keskihajonta 25 pistettä, meillä on 90,0 %:n valta vahvistaa tai hylätä viiden pisteen ero EQ-5D-asteikolla.

Angina pectoris -oireet mitattuna Seattle Angina Questionnaire -kyselylomakkeella: Kun alfa on 0,05 ja keskihajonta 17 pistettä, meillä on 99,7 prosentin valta vahvistaa tai hylätä viiden pisteen ero Seattlen anginakyselylomakkeessa.

Eläviä päiviä sairaalan ulkopuolella 90 päivän sisällä toimenpiteen jälkeen: Kun alfa on 0,05 ja standardipoikkeama viisi päivää, meillä on 84,6 prosentin valta vahvistaa tai hylätä yhden päivän ero tulosten mittaamalla sairaalan ulkopuolella eläviä päiviä 90 päivää. Olemme vähentäneet 15 % otoksen koosta tätä arviota varten, joka perustuu oletettuun epänormaalisti jakautuneeseen dataan ja siten ei-parametristen tilastojen käyttöön.

Toimenpidekomplikaatiot: kun alfa on 0,05 ja osuus 10 % kontrolliryhmässä, meillä on 41,3 prosentin valta vahvistaa tai hylätä komplikaatioiden suhteellinen riskin pieneneminen 30 prosentilla.

Tilastollinen menetelmä:

Ennen analyysien alkamista julkaistaan ​​tilastollinen analyysisuunnitelma, jossa esitämme yksityiskohtaisen kuvauksen kaikkien primaaristen, sekundaaristen ja tutkivien analyysien analyysistä.

Lyhyesti sanottuna kaikki satunnaistetut osallistujat sisällytetään kaikkiin analyyseihin (hoitotarkoitusperiaate). Dikotomiset tulokset analysoidaan käyttämällä logistista regressiota, jatkuvat tulokset analysoidaan lineaarisella regressiolla, ja laskentatiedot analysoidaan van Elterenin testillä. (49) Laskentatietojen analyysiä mukautetaan vain paikkakohtaisesti. Kaikki muut analyysit korjataan paikan ja diabeteksen (kyllä/ei) mukaan, ja jatkuvia tuloksia muutetaan lisäksi perusarvon mukaan. Toiseksi esittelemme ensisijaisen tuloksen tulokset käyttämällä voittosuhdetta ja tulokset priorisoimalla "Tulokset"-kohdan mukaisesti. Ensisijainen johtopäätös perustuu ensisijaiseen tulokseen. Toissijaiset ja tutkivat tulokset ovat vain hypoteeseja luovia. Käsittelemme puuttuvat tiedot ja arvioimme systemaattisesti, rikotaanko analyysin taustalla olevia oletuksia Jakobsenin ym. suositusten mukaisesti. (50) Käytämme viisivaiheista menettelyä arvioidaksemme, ylitetäänkö tilastollisen ja kliinisen merkityksen kynnykset. Kaikki analyysit suoritetaan kahden riippumattoman tilastotieteilijän sokaisena, ja kaksi interventioryhmää on piilotettu "A" ja "B".

LAADUNVALVONTA Yksi ensisijaisista tutkijoista tutkii perusteellisesti pari ensimmäistä CRF:ää varmistaakseen, että kaikki tiedot kerätään järjestelmällisesti. Tämän jälkeen tarkastelemme satunnaista otosta CRF:istä, jotka edustavat 2 % osallistujista. Jos havaitaan merkittäviä rikkomuksia, laajempi otos CRF:istä tutkitaan, ja jos jatkuva ongelma havaitaan, kaikkia CRF:itä seurataan.

Kokeen valvoja nimetään ennen tutkimuksen aloittamista. Kokeilua seurataan SOP:n ja ICH-GCP:n mukaisesti. Kokeilumonitori tarkistaa myös kaikki CRF:t osallistujien tietoisen suostumuksen saamiseksi.

Kliinisten kokeiden SOP-seuranta varmistaa, että tiedot tuotetaan, tallennetaan ja raportoidaan GCP-protokollan ja muiden säännösten vaatimusten mukaisesti.