Revascularização Híbrida Versus Revascularização do Miocárdio (HYCORE1)

A doença arterial coronariana é a doença cardiovascular mais comum e é responsável por 16% das mortes em todo o mundo. A doença coronária complexa é frequentemente tratada com cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), mas a intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos é cada vez mais utilizada.

A revascularização coronariana híbrida foi desenvolvida para combinar as melhores partes das duas técnicas de revascularização. Consiste em um enxerto de LIMA sem bomba minimamente invasivo para LAD, geralmente como um MIDCAB, e PCI com DES de todas as estenoses não LAD funcionalmente significativas. Teoricamente, os pacientes podem obter o benefício de sobrevida do enxerto LIMA-LAD, bem como os benefícios de uma abordagem menos invasiva e evitar falhas no enxerto venoso. A revascularização coronariana híbrida pode, portanto, ser considerada uma abordagem alternativa adequada para a doença multiarterial. Até o momento, a revascularização coronariana híbrida é suportada apenas por dados muito limitados. Uma pesquisa na literatura identificou apenas três estudos randomizados sobre revascularização híbrida. Portanto, as diretrizes atuais afirmam que a revascularização coronariana híbrida pode ser considerada para pacientes específicos em centros experientes.

Não está claro se as técnicas contemporâneas de ICP refinadas, em combinação com a perviedade insuperável do enxerto de AMIE para a ADA, se traduzem em melhores resultados para pacientes com doença coronariana multiarterial do que a CABG convencional. Os estudos randomizados sobre revascularização coronariana híbrida e as revisões do procedimento afirmam que o procedimento é viável, mas que estudos randomizados maiores são necessários para determinar seu futuro lugar no tratamento da doença coronariana multiarterial. A realização de um estudo randomizado de superioridade sobre revascularização coronariana híbrida versus revascularização miocárdica nos daria a possibilidade de avaliar os efeitos benéficos e prejudiciais da revascularização coronariana híbrida.

OBJETIVO Nosso objetivo é avaliar os efeitos benéficos e prejudiciais da revascularização coronariana híbrida versus revascularização do miocárdio em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial.

DESENHO DO ENSAIO Planejamos conduzir um estudo multicêntrico randomizado de superioridade comparando a revascularização coronariana híbrida versus cirurgia convencional de CABG em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial.

Como um estudo multicêntrico, pretendemos uma colaboração com 15-20 centros para inclusão de pacientes.

Os centros participantes terão experiência com o procedimento MIDCAB com colheita de LIMA endoscópica ou robótica. Assim, exigindo que os cirurgiões tenham realizado pelo menos 40 casos MIDCAB e o centro tenha uma produção anual de pelo menos 25 MIDCABs.

Os pacientes serão randomizados 1:1 para revascularização coronariana híbrida ou CABG.

Cegueira:

Os participantes não serão cegados, mas serão instruídos a reter as informações de seu grupo de alocação quando avaliados no acompanhamento de 12 meses. O cegamento dos cirurgiões e cardiologistas que realizam as intervenções do estudo não será possível no estudo. Todos os outros investigadores, incluindo provedores de tratamento não incluídos na entrega das intervenções do estudo, avaliadores de resultados, gerentes de dados, comitê de monitoramento de segurança de dados, estatísticos e escritores do manuscrito serão procurados às cegas.

Triagem:

Todos os pacientes com doença coronariana multiarterial encaminhados para CABG serão discutidos durante a conferência do Heart Team e considerados para participação no estudo.

COLEÇÃO DE DADOS

Método:

Todos os dados serão coletados para CRFs eletrônicos.

Tempo:

Coleta de dados basais e pré-procedimento Serão obtidos dados demográficos e histórico médico, incluindo indicação de revascularização, fatores de risco para doença arterial coronariana (tabagismo (atual/ex/não fumante), diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, histórico familiar relevante , doença arterial coronariana prévia incluindo ICP, apresentando alterações eletrocardiográficas e níveis máximos de biomarcadores (Troponina I/T ou CK-MB).

Uma lista de todos os medicamentos cardíacos será obtida, incluindo terapia antiplaquetária, uso de anticoagulantes, estatinas, inibidores da ECA, betabloqueadores ou antagonistas dos receptores de aldosterona. O estado de angina pré-procedimento (CCS Classe I-IV) e o estado de dispneia (NYHA Classe I-IV) serão registrados, e o participante será solicitado a preencher o Questionário de Angina de Seattle e a avaliação de qualidade de vida EQ-5D-5L.

Todos os participantes serão submetidos a testes com eletrocardiografia (ECG) de 12 derivações e ecocardiografia transtorácica de acordo com o padrão de atendimento. Testes laboratoriais pré-procedimento (estes devem ter sido feitos não mais do que 24 horas antes da randomização) incluirão avaliação de CRP altamente sensível, níveis de hemoglobina, leucócitos, plaquetas, creatinina sérica, Troponina I/T e creatinina quinase-MB.

A angiografia coronária pré-operatória será descrita segundo o modelo de 17 segmentos da American Heart Association, com estimativa visual do diâmetro das estenoses, complexidade da lesão (tipo A, B1/2 ou C(50)) e stents pré-existentes. As estenoses serão avaliadas funcionalmente por FFR e/ou iFR ou quaisquer outros valores de índices diastólicos registrados. A pontuação SYNTAX será avaliada na conferência do heart team.

Coleta de dados processuais (híbrida)

Da parte MIDCAB do procedimento híbrido:

Os dados da parte cirúrgica do procedimento híbrido incluirão tempo de procedimento, dose de heparina, tempo de coagulação ativado antes da heparina/após a primeira dose de heparina/e no final do procedimento, uso e tamanho de shunts na ADA, conversão para esternotomia, intraoperatório /sangramento pós-operatório e reoperação por sangramento. O fluxo do enxerto será medido no intraoperatório e documentado como fluxo em ml/min e índice de pulso.

Da parte PCI do procedimento híbrido:

Isso incluirá o local de acesso arterial, tempo de procedimento, uso de contraste e fluoroscopia (produto dose-área (mGy·cm2)). A angiografia coronária será descrita de acordo com o modelo de 17 segmentos da American Heart Association, com estimativa visual do diâmetro das estenoses, complexidade da lesão (Tipo A, B1/2 ou C(50)) e valores FFR e/ou iFR correspondentes registrados. O tipo de stent, o comprimento e o número de vasos tratados serão documentados, juntamente com o uso de adjuvantes, como litoplastia intracoronária e aterectomia rotacional. O uso de imagem intravascular com IVUS ou/e OCT será documentado

Coleta de dados do procedimento (CABG) A coleta de dados do procedimento de CABG incluirá escolha do enxerto, colheita de enxerto endoscópica ou aberta, número de enxertos e posição, enxertos em Y ou anastomoses proximais, salto/cobra ou enxertos únicos, fluxo do enxerto (ml/min e PI), tempo de clamp X, tempo de CEC, tempo total de operação, sangramento intra/pós-operatório e reoperação por sangramento.

Coleta de dados pós-procedimento Um ECG de 12 derivações deve ser obtido em 24 horas. Os níveis da fração CK-MB da creatina quinase devem ser medidos no início e 12 e 24 horas após os procedimentos. Eletrocardiogramas adicionais e medições de biomarcadores devem ser feitos conforme necessário clinicamente para avaliar a isquemia recorrente ou para avaliar eventos cardíacos adversos.

Coleta de dados no acompanhamento Todos os participantes terão um acompanhamento clínico em 12 meses. Será realizada uma revisão dos registros médicos relevantes para as medidas de resultados primários, secundários e exploratórios, enquanto o estado da angina e os medicamentos serão registrados. O acompanhamento aos 12 meses incluirá o Questionário de Angina de Seattle e as avaliações de qualidade de vida EQ-5D-5L. A TC cardíaca também pode ser realizada neste momento.

Eventos adversos em 5 e 10 anos serão pesquisados ​​por meio de diários eletrônicos de pacientes.

GERENCIAMENTO DE DADOS Os dados serão gerenciados centralmente na Copenhagen Trial Unit. O banco de dados será continuamente atualizado e verificado quanto à falta de dados/erros em intervalos de 1 mês.

Todos os dados pessoais do participante serão pseudo-anonimizados, a fim de proteger a confidencialidade antes, durante e após o julgamento.

Todos os dados serão disponibilizados publicamente após o final do teste.

ESTATISTICAS

Tamanho da amostra e estimativa de poder:

Com 524 participantes no grupo intervenção e controle respectivamente, teremos um poder de 0,90 para detectar uma redução de risco absoluto de 10% (correspondente a uma redução de risco relativo de 18,2%), com α=0,05, desde que a incidência de qualquer um mortalidade por todas as causas, diagnóstico de infarto do miocárdio, diagnóstico de acidente vascular cerebral ou hospitalização no grupo controle é igual a 55%. Notavelmente, uma redução de risco absoluto de 10% corresponde a uma incidência de mortalidade por todas as causas, diagnóstico de infarto do miocárdio, diagnóstico de acidente vascular cerebral ou hospitalização igual a 45% no grupo de intervenção.

Estimativas de poder de resultados secundários:

Qualidade de vida medida usando o EQ-5D: Com um alfa de 0,05 e um desvio padrão de 25 pontos, teremos um poder de 90,0% para confirmar ou rejeitar uma diferença de cinco pontos na escala EQ-5D.

Sintomas de angina medidos usando o Questionário de Angina de Seattle: Com um alfa de 0,05 e um desvio padrão de 17 pontos, teremos um poder de 99,7% para confirmar ou rejeitar uma diferença de cinco pontos no Questionário de Angina de Seattle.

Dias de vida fora do hospital dentro de 90 dias após o procedimento: Com um alfa de 0,05 e um desvio padrão de cinco dias, teremos um poder de 84,6% para confirmar ou rejeitar uma diferença de um dia no resultado medindo dias de vida fora do hospital dentro 90 dias. Subtraímos 15% do tamanho da amostra para essa estimativa com base em dados presumidos não distribuídos normalmente e, portanto, no uso de estatísticas não paramétricas.

Complicações do procedimento: com alfa de 0,05 e proporção de 10% no grupo controle, teremos um poder de 41,3% para confirmar ou rejeitar uma redução do risco relativo de 30% nas complicações.

Método estatístico:

Um plano de análise estatística será publicado antes do início das análises, no qual forneceremos uma descrição detalhada da análise de todas as análises primárias, secundárias e exploratórias.

Resumindo, todos os participantes randomizados serão incluídos em todas as análises (princípio da intenção de tratar). Desfechos dicotômicos serão analisados ​​por meio de regressão logística, resultados contínuos serão analisados ​​por meio de regressão linear, e dados de contagem serão analisados ​​por meio do teste de van Elteren. (49) A análise dos dados de contagem será ajustada apenas para o local. Todas as outras análises serão ajustadas para o local e diabetes (sim/não) e os resultados contínuos serão adicionalmente ajustados para o valor da linha de base. Em segundo lugar, demonstraremos os resultados do resultado primário usando a proporção de vitórias com os resultados priorizados conforme listado em 'Resultados'. A conclusão primária será baseada no resultado primário. Os resultados secundários e exploratórios são apenas geradores de hipóteses. Trataremos os dados ausentes e avaliaremos sistematicamente se as suposições subjacentes à análise são violadas, de acordo com as recomendações de Jakobsen et al. (50) Usaremos um procedimento de cinco etapas para avaliar se os limites de significância estatística e clínica foram ultrapassados. Todas as análises serão realizadas cegamente por dois estatísticos independentes com os dois grupos de intervenção ocultos como 'A' e 'B'.

CONTROLE DE QUALIDADE O primeiro par de CRFs será examinado minuciosamente por um dos investigadores principais para garantir que todos os dados sejam coletados sistematicamente. A seguir, examinaremos uma amostra aleatória de CRFs, representando 2% dos participantes. Se forem identificadas violações graves, uma amostra maior de CRFs será examinada e, se um problema consistente for identificado, todos os CRFs serão monitorados.

Um monitor de julgamento será nomeado antes do início do julgamento. O estudo será monitorado de acordo com SOP e ICH-GCP. O monitor do estudo também verificará todos os CRFs para obter o consentimento informado dos participantes.

O monitoramento SOP de ensaios clínicos garante que os dados sejam gerados, registrados e relatados em conformidade com o protocolo com GCP e quaisquer outros requisitos regulatórios.