Revascularisation hybride versus pontage coronarien (HYCORE1)

La maladie coronarienne est la maladie cardiovasculaire la plus courante et représente 16 % des décès dans le monde. Les maladies coronariennes complexes sont souvent traitées par un pontage aortocoronarien (CABG), mais l'intervention coronarienne percutanée (ICP) avec des stents à élution médicamenteuse est de plus en plus utilisée.

La revascularisation coronarienne hybride a été développée pour combiner les meilleures parties des deux techniques de revascularisation. Il consiste en une greffe mini-invasive LIMA hors pompe à LAD, souvent sous forme de MIDCAB, et PCI avec DES de toutes les sténoses non LAD fonctionnellement significatives. Théoriquement, les patients peuvent obtenir le bénéfice de survie de la greffe LIMA-LAD ainsi que les avantages d'une approche moins invasive et d'éviter les échecs de greffe veineuse. La revascularisation coronarienne hybride peut donc être considérée comme une approche alternative appropriée à la maladie multivasculaire. La revascularisation coronarienne hybride n'est à ce jour étayée que par des données très limitées. Une recherche documentaire n'a identifié que trois essais randomisés sur la revascularisation hybride. Par conséquent, les directives actuelles indiquent que la revascularisation coronarienne hybride peut être envisagée pour des patients spécifiques dans des centres expérimentés.

Il n'est pas clair si les techniques PCI raffinées contemporaines, en combinaison avec la perméabilité inégalée de la greffe LIMA au LAD, se traduisent par de meilleurs résultats pour les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire que le CABG conventionnel. Les essais randomisés sur la revascularisation coronarienne hybride et les revues de la procédure indiquent tous que la procédure est faisable mais que des essais randomisés plus importants sont nécessaires pour déterminer sa future place dans le traitement de la maladie coronarienne multitronculaire. En menant un essai randomisé de supériorité sur la revascularisation coronarienne hybride versus CABG, cela nous donnerait la possibilité d'évaluer les effets bénéfiques et néfastes de la revascularisation coronarienne hybride.

OBJECTIF Notre objectif est d'évaluer les effets bénéfiques et nocifs de la revascularisation coronarienne hybride par rapport au pontage aortocoronarien chez les patients atteints de coronaropathie multitronculaire.

CONCEPTION DE L'ESSAI Nous prévoyons de mener un essai multicentrique randomisé de supériorité comparant la revascularisation coronarienne hybride à la chirurgie CABG conventionnelle chez des patients atteints de coronaropathie multitronculaire.

En tant qu'essai multicentrique, nous visons une collaboration avec 15 à 20 centres pour l'inclusion des patients.

Les centres participants seront tous expérimentés avec la procédure MIDCAB avec récolte LIMA endoscopique ou robotisée. Ainsi, les chirurgiens doivent avoir effectué au moins 40 cas MIDCAB et le centre doit avoir une production annuelle d'au moins 25 MIDCAB.

Les patients seront randomisés 1:1 pour une revascularisation coronarienne hybride ou CABG.

Aveuglant:

Les participants ne seront pas mis en aveugle, mais il leur sera demandé de ne pas divulguer les informations de leur groupe d'allocation lors de l'évaluation lors du suivi à 12 mois. La mise en aveugle des chirurgiens et des cardiologues réalisant les interventions d'essai ne sera pas possible dans l'essai. Tous les autres enquêteurs, y compris les prestataires de traitement non inclus dans la prestation des interventions de l'essai, les évaluateurs des résultats, les gestionnaires de données, le comité de surveillance de la sécurité des données, les statisticiens et les rédacteurs du manuscrit seront recherchés en aveugle.

Dépistage:

Tous les patients atteints d'une maladie coronarienne multivasculaire référés pour un pontage coronarien feront l'objet d'une discussion lors de la conférence de l'équipe cardiaque et seront considérés pour participer à l'essai.

COLLECTE DE DONNÉES

Méthode:

Toutes les données seront collectées dans des CRF électroniques.

Horaire:

Collecte de données de base et avant la procédure Des données démographiques et des antécédents médicaux seront obtenus, y compris l'indication de revascularisation, les facteurs de risque de maladie coronarienne (statut tabagique (actuel/ancien/non-fumeur), diabète, hypertension, hypercholestérolémie, antécédents familiaux pertinents , maladie coronarienne antérieure, y compris ICP, présentant des modifications de l'ECG et des pics de biomarqueurs (troponine I/T ou CK-MB).

Une liste de tous les médicaments cardiaques sera obtenue, y compris la thérapie antiplaquettaire, l'utilisation d'anticoagulation, les statines, les inhibiteurs de l'ECA, les bêta-bloquants ou les antagonistes des récepteurs de l'aldostérone. L'état de l'angine de poitrine avant la procédure (CCS Classe I-IV) et l'état de la dyspnée (NYHA Classe I-IV) seront enregistrés, et le participant sera invité à remplir à la fois un questionnaire sur l'angine de Seattle et une évaluation de la qualité de vie EQ-5D-5L.

Tous les participants subiront des tests avec électrocardiographie (ECG) à 12 dérivations et échocardiographie transthoracique conformément aux normes de soins. Les tests de laboratoire pré-procédure (ceux-ci doivent avoir été effectués au plus tard 24 heures avant la randomisation) comprendront l'évaluation de la CRP hautement sensible, des taux d'hémoglobine, des leucocytes, des plaquettes, de la créatinine sérique, de la troponine I/T et de la créatinine kinase-MB.

La coronarographie préopératoire sera décrite selon le modèle 17 segments de l'American Heart Association, avec estimation visuelle des sténoses de diamètre, de la complexité des lésions (Type A, B1/2 ou C(50)) et des stents préexistants. Les sténoses seront évaluées fonctionnellement par FFR et/ou iFR ou toute autre valeur d'indice diastolique enregistrée. Le score SYNTAX sera évalué lors de la conférence de l'équipe cardiaque.

Collecte de données procédurale (Hybride)

À partir de la partie MIDCAB de la procédure hybride :

Les données de la partie chirurgicale de la procédure hybride incluront la durée de la procédure, la dose d'héparine, le temps de coagulation activée avant l'héparine/après la première dose d'héparine/et à la fin de la procédure, l'utilisation et la taille des shunts dans le LAD, la conversion en sternotomie, le traitement peropératoire /hémorragie postopératoire et réintervention due à une hémorragie. Le débit du greffon sera mesuré en peropératoire et documenté en tant que débit en ml/min et indice de pouls.

À partir de la partie PCI de la procédure hybride :

Cela inclura le site d'accès artériel, la durée de la procédure, le contraste et l'utilisation de la fluoroscopie (produit dose-surface (mGy·cm2)). L'angiographie coronarienne sera décrite selon le modèle à 17 segments de l'American Heart Association, avec estimation visuelle des sténoses de diamètre, de la complexité des lésions (Type A, B1/2 ou C(50)) et des valeurs FFR et/ou iFR correspondantes enregistrées. Le type de stent, sa longueur et le nombre de vaisseaux traités seront documentés, ainsi que l'utilisation d'adjuvants tels que la lithoplastie intracoronaire et l'athérectomie rotationnelle. L'utilisation de l'imagerie intravasculaire avec IVUS ou / et OCT sera documentée

Collecte de données procédurales (CABG) La collecte de données de la procédure CABG comprendra le choix du greffon, la récolte endoscopique ou ouverte du greffon, le nombre de greffons et leur position, les greffons en Y ou les anastomoses proximales, les greffons en saut/serpent ou simples, le débit du greffon (ml/min et IP), temps de serrage en X, temps ECC, temps opératoire total, saignement intra/postopératoire et réintervention due à un saignement.

Collecte des données post-procédure Un ECG 12 dérivations doit être réalisé à 24 heures. Les niveaux de la fraction CK-MB de la créatine kinase doivent être mesurés au départ et 12 et 24 heures après les procédures. Des électrocardiogrammes supplémentaires et des mesures de biomarqueurs doivent être effectués selon les besoins cliniques pour évaluer l'ischémie récurrente ou pour évaluer les événements cardiaques indésirables.

Collecte des données au suivi Tous les participants auront un suivi clinique à 12 mois. Un examen des dossiers médicaux pertinents pour les mesures de résultats primaires, secondaires et exploratoires sera effectué, tandis que l'état de l'angine de poitrine et les médicaments seront enregistrés. Le suivi à 12 mois comprendra le Seattle Angina Questionnaire et les évaluations de la qualité de vie EQ-5D-5L. Une tomodensitométrie cardiaque peut également être effectuée à ce moment.

Les événements indésirables à 5 et 10 ans seront recherchés via des journaux électroniques de patients.

GESTION DES DONNÉES Les données seront gérées de manière centralisée à l'unité d'essai de Copenhague. La base de données sera continuellement mise à jour et vérifiée pour les données manquantes/erreurs à intervalles d'un mois.

Toutes les données personnelles du participant seront pseudo-anonymisées, afin de protéger la confidentialité avant, pendant et après l'essai.

Toutes les données seront rendues publiques après la fin de l'essai.

STATISTIQUES

Taille de l'échantillon et estimation de la puissance :

Avec 524 participants respectivement dans le groupe d'intervention et de contrôle, nous aurons une puissance de 0,90 pour détecter une réduction du risque absolu de 10 % (correspondant à une réduction du risque relatif de 18,2 %), avec α = 0,05, à condition que l'incidence de l'un ou l'autre la mortalité toutes causes confondues, un diagnostic d'infarctus du myocarde, un diagnostic d'accident vasculaire cérébral ou une hospitalisation dans le groupe témoin est égal à 55 %. Notamment, une réduction du risque absolu de 10 % correspond à une incidence de mortalité toutes causes confondues, à un diagnostic d'infarctus du myocarde, à un diagnostic d'accident vasculaire cérébral ou à une hospitalisation égale à 45 % dans le groupe d'intervention.

Estimations de puissance des résultats secondaires :

Qualité de vie mesurée à l'aide de l'EQ-5D : Avec un alpha de 0,05 et un écart-type de 25 points, nous aurons une puissance de 90,0 % pour confirmer ou infirmer une différence de cinq points sur l'échelle EQ-5D.

Symptômes d'angine mesurés à l'aide du questionnaire sur l'angine de Seattle : avec un alpha de 0,05 et un écart type de 17 points, nous aurons une puissance de 99,7 % pour confirmer ou rejeter une différence de cinq points sur le questionnaire sur l'angine de Seattle.

Jours de vie hors hôpital dans les 90 jours suivant l'intervention : avec un alpha de 0,05 et un écart type de cinq jours, nous aurons une puissance de 84,6 % pour confirmer ou rejeter une différence d'un jour sur le résultat mesurant les jours de vie hors de l'hôpital dans 90 jours. Nous avons soustrait 15 % de la taille de l'échantillon pour cette estimation basée sur des données présumées non distribuées normalement et donc sur l'utilisation de statistiques non paramétriques.

Complications procédurales : avec un alpha de 0,05 et une proportion de 10 % dans le groupe témoin, nous aurons une puissance de 41,3 % pour confirmer ou infirmer une réduction du risque relatif de 30 % sur les complications.

Méthode statistique :

Un plan d'analyse statistique sera publié avant le début des analyses, dans lequel nous fournirons une description détaillée de l'analyse de toutes les analyses primaires, secondaires et exploratoires.

En bref, tous les participants randomisés seront inclus dans toutes les analyses (principe de l'intention de traiter). Les résultats dichotomiques seront analysés à l'aide de la régression logistique, les résultats continus seront analysés à l'aide de la régression linéaire, et les données de comptage seront analysées à l'aide du test de van Elteren. (49) L'analyse des données de comptage ne sera ajustée que pour le site. Toutes les autres analyses seront ajustées pour le site et le diabète (oui/non) et les résultats continus seront en outre ajustés pour la valeur de référence. Nous démontrerons ensuite les résultats du résultat principal en utilisant le ratio de réussite avec les résultats classés par ordre de priorité comme indiqué sous « Résultats ». La conclusion principale sera basée sur le résultat principal. Les résultats secondaires et exploratoires ne génèrent que des hypothèses. Nous traiterons les données manquantes et évaluerons systématiquement si les hypothèses sous-jacentes à l'analyse sont violées, conformément aux recommandations de Jakobsen et al. (50) Nous utiliserons une procédure en cinq étapes pour évaluer si les seuils de signification statistique et clinique sont franchis. Toutes les analyses seront effectuées en aveugle par deux statisticiens indépendants avec les deux groupes d'intervention cachés comme « A » et « B ».

CONTRÔLE QUALITÉ Les premiers CRF seront soigneusement examinés par l'un des enquêteurs principaux afin de s'assurer que toutes les données sont systématiquement collectées. Ci-après, nous examinerons un échantillon aléatoire de CRF, représentant 2 % des participants. Si des violations majeures sont identifiées, un plus grand échantillon de CRF sera examiné, et si un problème constant est identifié, tous les CRF seront surveillés.

Un moniteur d'essai sera nommé avant le début de l'essai. L'essai sera surveillé conformément aux SOP et ICH-GCP. Le moniteur d'essai vérifiera également tous les CRF pour l'obtention du consentement éclairé des participants.

La surveillance SOP des essais cliniques garantit que les données sont générées, enregistrées et rapportées conformément au protocole avec GCP et à toute autre exigence réglementaire.