Revascularización híbrida versus injerto de derivación de la arteria coronaria (HYCORE1)

La enfermedad de las arterias coronarias es la enfermedad cardiovascular más común y representa el 16% de las muertes en todo el mundo. La enfermedad coronaria compleja a menudo se trata con cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG), pero la intervención coronaria percutánea (PCI) con stents liberadores de fármacos se usa cada vez más.

La revascularización coronaria híbrida se desarrolló para combinar las mejores partes de las dos técnicas de revascularización. Consiste en un injerto mínimamente invasivo de LIMA a LAD sin bomba, a menudo como MIDCAB, y PCI con DES de todas las estenosis no LAD funcionalmente significativas. Teóricamente, los pacientes pueden obtener el beneficio de supervivencia del injerto LIMA-LAD, así como los beneficios de un enfoque menos invasivo y evitar fallas en el injerto venoso. Por lo tanto, la revascularización coronaria híbrida puede considerarse un enfoque alternativo adecuado para la enfermedad multivaso. La revascularización coronaria híbrida hasta la fecha solo está respaldada por datos muy limitados. Una búsqueda bibliográfica identificó solo tres ensayos aleatorios sobre la revascularización híbrida. Por lo tanto, las pautas actuales establecen que se puede considerar la revascularización coronaria híbrida para pacientes específicos en centros experimentados.

No está claro si las técnicas PCI refinadas contemporáneas, en combinación con la permeabilidad insuperable del injerto LIMA en la DA, se traducen en mejores resultados para los pacientes con enfermedad coronaria multivaso que la CABG convencional. Los ensayos aleatorios sobre revascularización coronaria híbrida y las revisiones del procedimiento afirman que el procedimiento es factible pero que se necesitan ensayos aleatorios más grandes para determinar su lugar futuro en el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso. La realización de un ensayo aleatorizado de superioridad sobre la revascularización coronaria híbrida frente a la CABG nos daría la posibilidad de evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la revascularización coronaria híbrida.

OBJETIVO Nuestro objetivo es evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la revascularización coronaria híbrida frente al injerto de derivación arterial coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso.

DISEÑO DEL ENSAYO Planeamos realizar un ensayo multicéntrico aleatorizado de superioridad que compare la revascularización coronaria híbrida con la cirugía CABG convencional en pacientes con enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos.

Como ensayo multicéntrico, nuestro objetivo es una colaboración con 15-20 centros para la inclusión de pacientes.

Todos los centros participantes tendrán experiencia con el procedimiento MIDCAB con recolección LIMA endoscópica o robótica. Por lo tanto, se requiere que los cirujanos hayan realizado al menos 40 casos de MIDCAB y que el centro tenga una producción anual de al menos 25 MIDCAB.

Los pacientes serán aleatorizados 1:1 a revascularización coronaria híbrida o CABG.

Cegador:

No se cegará a los participantes, pero se les indicará que retengan la información de su grupo de asignación cuando se evalúe en el seguimiento a los 12 meses. El cegamiento de los cirujanos y cardiólogos que realizan las intervenciones del ensayo no será posible en el ensayo. Todos los demás investigadores, incluidos los proveedores de tratamiento no incluidos en la entrega de las intervenciones del ensayo, los evaluadores de resultados, los administradores de datos, el comité de monitoreo de seguridad de datos, los estadísticos y los escritores del manuscrito serán buscados en forma cegada.

Poner en pantalla:

Todos los pacientes con enfermedad coronaria multivaso referidos para una CABG serán discutidos durante la conferencia del equipo cardíaco y considerados para participar en el ensayo.

RECOPILACIÓN DE DATOS

Método:

Todos los datos se recopilarán en CRF electrónicos.

Momento:

Recopilación de datos de referencia y previos al procedimiento Se obtendrán datos demográficos y antecedentes médicos, incluida la indicación de revascularización, factores de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (tabaquismo (actual/antiguo/no fumador), diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, antecedentes familiares relevantes , enfermedad arterial coronaria previa, incluida PCI, que presente cambios en el ECG y niveles máximos de biomarcadores (Troponina I / T o CK-MB).

Se obtendrá una lista de todos los medicamentos para el corazón, incluida la terapia antiplaquetaria, el uso de anticoagulantes, estatinas, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta o antagonistas de los receptores de aldosterona. Se registrará el estado de angina previo al procedimiento (CCS Clase I-IV) y el estado de disnea (NYHA Clase I-IV), y se le pedirá al participante que complete un Cuestionario de angina de Seattle y una evaluación de calidad de vida EQ-5D-5L.

Todos los participantes se someterán a pruebas con electrocardiografía (ECG) de 12 derivaciones y ecocardiografía transtorácica según el estándar de atención. Las pruebas de laboratorio previas al procedimiento (que deben haberse realizado no más de 24 horas antes de la aleatorización) incluirán la evaluación de PCR de alta sensibilidad, niveles de hemoglobina, leucocitos, plaquetas, creatinina sérica, troponina I/T y creatinina quinasa-MB.

La coronariografía preoperatoria se describirá según el modelo de 17 segmentos de la American Heart Association, con estimación visual del diámetro de las estenosis, complejidad de la lesión (Tipo A, B1/2 o C(50)) y stents preexistentes. Las estenosis se evaluarán funcionalmente mediante FFR y/o iFR o cualquier otro valor de índice diastólico registrado. La puntuación de SYNTAX se evaluará en la conferencia del equipo del corazón.

Recopilación de datos de procedimiento (híbrido)

Del MIDCAB-parte del procedimiento híbrido:

Los datos de la parte quirúrgica del procedimiento híbrido incluirán el tiempo del procedimiento, la dosis de heparina, el tiempo de coagulación activada antes de la heparina/después de la primera dosis de heparina/y al final del procedimiento, uso y tamaño de las derivaciones en la DA, conversión a esternotomía, intraoperatorio /sangrado postoperatorio y reintervención por sangrado. El flujo del injerto se medirá intraoperatoriamente y se documentará como flujo en ml/min e índice de pulso.

De la parte PCI del procedimiento híbrido:

Esto incluirá el sitio de acceso arterial, el tiempo del procedimiento, el uso de contraste y fluoroscopia (producto dosis-área (mGy·cm2)). La angiografía coronaria se describirá según el modelo de 17 segmentos de la Asociación Americana del Corazón, con estimación visual del diámetro de las estenosis, la complejidad de la lesión (Tipo A, B1/2 o C(50)) y los valores FFR y/o iFR correspondientes registrados. Se documentará el tipo de stent, la longitud y el número de vasos tratados, junto con el uso de complementos como la litoplastia intracoronaria y la aterectomía rotacional. Se documentará el uso de imágenes intravasculares con IVUS o/y OCT

Recopilación de datos del procedimiento (CABG) La recopilación de datos del procedimiento CABG incluirá la elección del injerto, la recolección del injerto endoscópico o abierto, el número de injertos y su posición, los injertos en Y o las anastomosis proximales, los injertos en salto/serpiente o únicos, el flujo del injerto (ml/min y PI), tiempo X-clamp, tiempo ECC, tiempo total operatorio, sangrado intra/postoperatorio y reoperación por sangrado.

Recopilación de datos posteriores al procedimiento Se debe tomar un ECG de 12 derivaciones a las 24 horas. Los niveles de la fracción CK-MB de la creatina quinasa deben medirse al inicio y 12 y 24 horas después de los procedimientos. Se deben realizar electrocardiogramas adicionales y mediciones de biomarcadores según se requiera clínicamente para evaluar la isquemia recurrente o para evaluar los eventos cardíacos adversos.

Recopilación de datos en el seguimiento Todos los participantes tendrán un seguimiento clínico a los 12 meses. Se realizará una revisión de los registros médicos relevantes para las medidas de resultado primarias, secundarias y exploratorias, mientras que se registrarán el estado de la angina y los medicamentos. El seguimiento a los 12 meses incluirá el Cuestionario de angina de Seattle y las evaluaciones de calidad de vida EQ-5D-5L. También se puede realizar una TC cardíaca en este momento.

Los eventos adversos a los 5 y 10 años se buscarán a través de diarios electrónicos de pacientes.

GESTIÓN DE DATOS Los datos se gestionarán de forma centralizada en la Unidad de Pruebas de Copenhague. La base de datos se actualizará continuamente y se verificará si faltan datos o errores en intervalos de 1 mes.

Todos los datos personales del participante serán seudoanonimizados, para proteger la confidencialidad antes, durante y después del ensayo.

Todos los datos se pondrán a disposición del público después de que finalice el ensayo.

ESTADÍSTICAS

Tamaño de muestra y estimación de potencia:

Con 524 participantes en el grupo de intervención y control respectivamente, tendremos una potencia de 0,90 para detectar una reducción del riesgo absoluto del 10 % (que corresponde a una reducción del riesgo relativo del 18,2 %), con α=0,05, siempre que la incidencia de cualquiera la mortalidad por todas las causas, un diagnóstico de infarto de miocardio, un diagnóstico de accidente cerebrovascular u hospitalización en el grupo de control es igual al 55%. En particular, una reducción del riesgo absoluto del 10 % corresponde a una incidencia de mortalidad por todas las causas, un diagnóstico de infarto de miocardio, un diagnóstico de accidente cerebrovascular u hospitalización igual al 45 % en el grupo de intervención.

Estimaciones de potencia de los resultados secundarios:

Calidad de vida medida con el EQ-5D: Con un alfa de 0,05 y una desviación estándar de 25 puntos, tendremos una potencia del 90,0% para confirmar o rechazar una diferencia de cinco puntos en la escala EQ-5D.

Síntomas de angina medidos con el Cuestionario de Angina de Seattle: Con un alfa de 0,05 y una desviación estándar de 17 puntos, tendremos una potencia del 99,7% para confirmar o rechazar una diferencia de cinco puntos en el Cuestionario de Angina de Seattle.

Días con vida fuera del hospital dentro de los 90 días posteriores al procedimiento: con un alfa de 0,05 y una desviación estándar de cinco días, tendremos una potencia del 84,6 % para confirmar o rechazar una diferencia de un día en el resultado que mide los días con vida fuera del hospital dentro de 90 dias. Hemos sustraído el 15 % del tamaño de la muestra para esta estimación en base a datos supuestamente distribuidos de forma no normal y, por lo tanto, al uso de estadísticas no paramétricas.

Complicaciones del procedimiento: con un alfa de 0,05 y una proporción del 10% en el grupo control, tendremos una potencia del 41,3% para confirmar o rechazar una reducción del riesgo relativo de complicaciones del 30%.

Método estadístico:

Se publicará un plan de análisis estadístico antes de que comiencen los análisis, en el que proporcionaremos una descripción detallada del análisis de todos los análisis primarios, secundarios y exploratorios.

En resumen, todos los participantes asignados al azar se incluirán en todos los análisis (principio de intención de tratar). Los resultados dicotómicos se analizarán mediante regresión logística, los resultados continuos se analizarán mediante regresión lineal y los datos de conteo se analizarán mediante la prueba de van Elteren. (49) El análisis de los datos de conteo solo se ajustará para el sitio. Todos los demás análisis se ajustarán para el sitio y la diabetes (sí/no) y los resultados continuos se ajustarán adicionalmente para el valor de referencia. En segundo lugar, demostraremos los resultados del resultado principal utilizando la proporción de victorias con los resultados priorizados como se enumeran en "Resultados". La conclusión principal se basará en el resultado principal. Los resultados secundarios y exploratorios son solo generadores de hipótesis. Manejaremos los datos faltantes y evaluaremos sistemáticamente si se violan los supuestos subyacentes detrás del análisis, de acuerdo con las recomendaciones de Jakobsen et al. (50) Utilizaremos un procedimiento de cinco pasos para evaluar si se cruzan los umbrales de significancia estadística y clínica. Todos los análisis serán realizados con cegamiento por dos estadísticos independientes con los dos grupos de intervención ocultos como "A" y "B".

CONTROL DE CALIDAD Uno de los investigadores principales examinará minuciosamente el primer par de CRF para garantizar que todos los datos se recopilan sistemáticamente. A continuación, examinaremos una muestra aleatoria de CRF, que representa el 2% de los participantes. Si se identifican infracciones importantes, se examinará una muestra más grande de CRF y, si se identifica un problema constante, se controlarán todos los CRF.

Se nombrará un monitor de prueba antes del inicio de la prueba. El ensayo será monitoreado de acuerdo con SOP e ICH-GCP. El monitor del ensayo también verificará todos los CRF para obtener el consentimiento informado de los participantes.

El monitoreo SOP de los ensayos clínicos garantiza que los datos se generen, registren y notifiquen de conformidad con el protocolo con GCP y cualquier otro requisito reglamentario.