Rivascolarizzazione ibrida contro innesto di bypass coronarico (HYCORE1)

La malattia coronarica è la malattia cardiovascolare più comune e rappresenta il 16% dei decessi in tutto il mondo. La malattia coronarica complessa viene spesso trattata con un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie (CABG), ma viene sempre più utilizzato l'intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a rilascio di farmaco.

La rivascolarizzazione coronarica ibrida è stata sviluppata per combinare le parti migliori delle due tecniche di rivascolarizzazione. Consiste in un innesto da LIMA off-pump minimamente invasivo a LAD, spesso come MIDCAB, e PCI con DES di tutte le stenosi non LAD funzionalmente significative. Teoricamente, i pazienti possono ottenere benefici in termini di sopravvivenza dall'innesto LIMA-LAD, nonché benefici da un approccio meno invasivo e dall'evitare fallimenti dell'innesto venoso. La rivascolarizzazione coronarica ibrida può quindi essere considerata un approccio alternativo adeguato alla malattia multivasale. La rivascolarizzazione coronarica ibrida è finora supportata solo da dati molto limitati. Una ricerca in letteratura ha identificato solo tre studi randomizzati sulla rivascolarizzazione ibrida. Pertanto, le attuali linee guida affermano che la rivascolarizzazione coronarica ibrida può essere presa in considerazione per pazienti specifici presso centri esperti.

Non è chiaro se le raffinate tecniche PCI contemporanee, in combinazione con l'insuperabile pervietà dell'innesto LIMA al LAD, si traducano in risultati migliori per i pazienti con malattia coronarica multivasale rispetto al CABG convenzionale. Gli studi randomizzati sulla rivascolarizzazione coronarica ibrida e le revisioni della procedura affermano tutti che la procedura è fattibile ma che sono necessari studi randomizzati più ampi per determinare il suo ruolo futuro nel trattamento della malattia coronarica multivasale. Conducendo uno studio randomizzato di superiorità sulla rivascolarizzazione coronarica ibrida rispetto al CABG, ci darebbe la possibilità di valutare gli effetti benefici e dannosi della rivascolarizzazione coronarica ibrida.

OBIETTIVO Il nostro obiettivo è valutare gli effetti benefici e dannosi della rivascolarizzazione coronarica ibrida rispetto all'innesto di bypass coronarico in pazienti con malattia coronarica multivasale.

DISEGNO DEL TRIAL Abbiamo in programma di condurre uno studio di superiorità multicentrico randomizzato che confronti la rivascolarizzazione coronarica ibrida rispetto alla chirurgia CABG convenzionale in pazienti con malattia coronarica multivasale.

Come studio multicentrico, miriamo a una collaborazione con 15-20 centri per l'inclusione dei pazienti.

I centri partecipanti avranno tutti esperienza con la procedura MIDCAB con raccolta LIMA endoscopica o robotica. Richiedendo quindi ai chirurghi di aver eseguito almeno 40 casi MIDCAB e al centro di avere una produzione annuale di almeno 25 MIDCAB.

I pazienti saranno randomizzati 1:1 alla rivascolarizzazione coronarica ibrida o CABG.

Accecamento:

I partecipanti non saranno accecati, ma verranno istruiti a nascondere le informazioni del loro gruppo di allocazione quando valutato al follow-up a 12 mesi. L'accecamento dei chirurghi e dei cardiologi che effettuano gli interventi di prova non sarà possibile durante lo studio. Tutti gli altri ricercatori, compresi i fornitori di cure non inclusi nella consegna degli interventi di prova, i valutatori dei risultati, i gestori dei dati, il comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati, gli statistici e gli autori del manoscritto saranno ricercati in cieco.

Selezione:

Tutti i pazienti con malattia coronarica multivasale sottoposti a CABG saranno discussi durante la conferenza del team cardiaco e presi in considerazione per la partecipazione allo studio.

RACCOLTA DATI

Metodo:

Tutti i dati saranno raccolti in CRF elettroniche.

Tempistica:

Raccolta dei dati al basale e pre-procedura Saranno ottenuti dati demografici e una storia medica, compresa l'indicazione per la rivascolarizzazione, i fattori di rischio per la malattia coronarica (stato di fumatore (attuale/ex/non fumatore), diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, anamnesi familiare rilevante , pregressa malattia coronarica inclusa PCI, che presenta alterazioni dell'ECG e livelli di biomarcatore di picco (troponina I/T o CK-MB).

Verrà ottenuto un elenco di tutti i farmaci cardiaci inclusa la terapia antipiastrinica, l'uso di anticoagulanti, statine, ACE-inibitori, beta-bloccanti o antagonisti del recettore dell'aldosterone. Verranno registrati lo stato di angina pre-procedurale (classe CCS I-IV) e lo stato di dispnea (classe NYHA I-IV) e al partecipante verrà chiesto di completare sia un questionario sull'angina di Seattle che una valutazione della qualità della vita EQ-5D-5L.

Tutti i partecipanti saranno sottoposti a test con elettrocardiografia a 12 derivazioni (ECG) ed ecocardiografia transtoracica secondo lo standard di cura. I test di laboratorio pre-procedurali (questi devono essere stati effettuati non più di 24 ore prima della randomizzazione) includeranno la valutazione di CRP ad alta sensibilità, livelli di emoglobina, leucociti, piastrine, creatinina sierica, troponina I/T e creatinina chinasi-MB.

Verrà descritta l'angiografia coronarica preoperatoria secondo il modello a 17 segmenti dell'American Heart Association, con stima visiva del diametro delle stenosi, della complessità della lesione (Tipo A, B1/2 o C(50)) e degli stent preesistenti. Le stenosi saranno valutate funzionalmente mediante FFR e/o iFR o altri valori degli indici diastolici registrati. Il punteggio SYNTAX sarà valutato durante la conferenza Heart Team.

Raccolta dati procedurali (ibrida)

Dalla parte MIDCAB della procedura ibrida:

I dati della parte chirurgica della procedura ibrida includeranno il tempo procedurale, la dose di eparina, il tempo di coagulazione attivata prima dell'eparina/dopo la prima dose di eparina/e alla fine della procedura, l'uso e le dimensioni degli shunt nella LAD, la conversione in sternotomia, la procedura intraoperatoria /sanguinamento postoperatorio e reintervento dovuto a sanguinamento. Il flusso dell'innesto sarà misurato intraoperatorio e documentato come flusso in ml/min e indice del polso.

Dalla parte PCI della procedura ibrida:

Ciò includerà il sito di accesso arterioso, il tempo procedurale, il contrasto e l'uso della fluoroscopia (prodotto dose-area (mGy·cm2)). L'angiografia coronarica sarà descritta secondo il modello a 17 segmenti dell'American Heart Association, con stima visiva delle stenosi del diametro, della complessità della lesione (Tipo A, B1/2 o C(50)) e dei corrispondenti valori FFR e/o iFR registrati. Verranno documentati il ​​tipo di stent, la lunghezza e il numero di vasi trattati, insieme all'uso di accessori come la litoplastica intracoronarica e l'aterectomia rotazionale. Sarà documentato l'uso dell'imaging intravascolare con IVUS o/e OCT

Raccolta dei dati procedurali (CABG) La raccolta dei dati dalla procedura CABG comprenderà la scelta dell'innesto, il prelievo endoscopico o dell'innesto aperto, il numero di innesti e la posizione, gli innesti a Y o le anastomosi prossimali, gli innesti a salto/serpente o singoli, il flusso dell'innesto (ml/min e PI), tempo X-clamp, tempo ECC, tempo operatorio totale, sanguinamento intra/postoperatorio e reintervento dovuto a sanguinamento.

Raccolta dati post-procedurale Un ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito ogni 24 ore. I livelli della frazione CK-MB della creatina chinasi devono essere misurati al basale e 12 e 24 ore dopo le procedure. Ulteriori elettrocardiogrammi e misurazioni di biomarcatori devono essere presi come richiesto clinicamente per valutare l'ischemia ricorrente o per valutare gli eventi cardiaci avversi.

Raccolta dati al follow-up Tutti i partecipanti avranno un follow-up clinico a 12 mesi. Verrà condotta una revisione delle cartelle cliniche relative alle misure di esito primarie, secondarie ed esplorative, mentre verranno registrati lo stato dell'angina e i farmaci. Il follow-up a 12 mesi includerà il Seattle Angina Questionnaire e le valutazioni della qualità della vita EQ-5D-5L. Anche la TC cardiaca può essere eseguita in questo momento.

Gli eventi avversi a 5 e 10 anni saranno ricercati attraverso i diari elettronici dei pazienti.

GESTIONE DEI DATI I dati saranno gestiti centralmente presso la Copenhagen Trial Unit. Il database verrà continuamente aggiornato e controllato per dati mancanti/errori a intervalli di 1 mese.

Tutti i dati personali del partecipante saranno pseudoanonimizzati, al fine di tutelare la riservatezza prima, durante e dopo il processo.

Tutti i dati saranno resi pubblicamente disponibili dopo la fine del processo.

STATISTICHE

Dimensione del campione e stima della potenza:

Con 524 partecipanti rispettivamente nel gruppo di intervento e di controllo, avremo una potenza di 0,90 per rilevare una riduzione del rischio assoluto del 10% (corrispondente a una riduzione del rischio relativo del 18,2%), con α=0,05, a condizione che l'incidenza di entrambi la mortalità per tutte le cause, una diagnosi di infarto del miocardio, una diagnosi di ictus o il ricovero nel gruppo di controllo è pari al 55%. In particolare, una riduzione del rischio assoluto del 10% corrisponde a un'incidenza di mortalità per tutte le cause, diagnosi di infarto miocardico, diagnosi di ictus o ospedalizzazione pari al 45% nel gruppo di intervento.

Stime di potenza degli esiti secondari:

Qualità della vita misurata utilizzando l'EQ-5D: con un alfa di 0,05 e una deviazione standard di 25 punti, avremo un potere del 90,0% per confermare o rifiutare una differenza di cinque punti sulla scala EQ-5D.

Sintomi di angina misurati utilizzando il Seattle Angina Questionnaire: con un alfa di 0,05 e una deviazione standard di 17 punti, avremo un potere del 99,7% per confermare o rifiutare una differenza di cinque punti sul Seattle Angina Questionnaire.

Giorni di vita fuori dall'ospedale entro 90 giorni dalla procedura: con un alfa di 0,05 e una deviazione standard di cinque giorni, avremo un potere dell'84,6% per confermare o rifiutare una differenza di un giorno sull'esito che misura i giorni di vita fuori dall'ospedale entro 90 giorni. Abbiamo sottratto il 15% della dimensione del campione per questa stima basata su dati presunti non distribuiti normalmente e quindi sull'uso di statistiche non parametriche.

Complicanze procedurali: con un alfa di 0,05 e una proporzione del 10% nel gruppo di controllo, avremo un potere del 41,3% per confermare o rifiutare una riduzione del rischio relativo del 30% sulle complicanze.

Metodo statistico:

Un piano di analisi statistica sarà pubblicato prima dell'inizio delle analisi, in cui forniremo una descrizione dettagliata dell'analisi di tutte le analisi primarie, secondarie ed esplorative.

In breve, tutti i partecipanti randomizzati saranno inclusi in tutte le analisi (principio dell'intenzione di trattare). I risultati dicotomici saranno analizzati usando la regressione logistica, i risultati continui saranno analizzati usando la regressione lineare, e i dati di conteggio saranno analizzati usando il test di van Elteren. (49) L'analisi dei dati di conteggio sarà adattata solo per il sito. Tutte le altre analisi saranno aggiustate per sito e diabete (sì/no) e gli esiti continui saranno inoltre aggiustati per il valore basale. In secondo luogo dimostreremo i risultati dell'esito primario utilizzando il rapporto di vincita con i risultati con priorità elencati in "Risultati". La conclusione primaria si baserà sull'esito primario. Gli esiti secondari ed esplorativi generano solo ipotesi. Tratteremo i dati mancanti e valuteremo sistematicamente se i presupposti alla base dell'analisi vengono violati, secondo le raccomandazioni di Jakobsen et al. (50) Useremo una procedura in cinque fasi per valutare se le soglie per la significatività statistica e clinica sono superate. Tutte le analisi saranno eseguite in cieco da due statistici indipendenti con i due gruppi di intervento nascosti come "A" e "B".

CONTROLLO DI QUALITÀ La prima coppia di CRF sarà esaminata a fondo da uno dei ricercatori primari al fine di garantire che tutti i dati vengano raccolti sistematicamente. Di seguito, esamineremo un campione casuale di CRF, che rappresenta il 2% dei partecipanti. Se vengono identificate violazioni importanti, verrà esaminato un campione più ampio di CRF e, se viene identificato un problema coerente, verranno monitorate tutte le CRF.

Un monitor di prova sarà nominato prima dell'inizio del processo. Lo studio sarà monitorato in conformità a SOP e ICH-GCP. Il monitor dello studio controllerà anche tutti i CRF per l'acquisizione del consenso informato da parte dei partecipanti.

Il monitoraggio SOP degli studi clinici garantisce che i dati siano generati, registrati e riportati in conformità con il protocollo con GCP e qualsiasi altro requisito normativo.