Гибридная реваскуляризация по сравнению с коронарным шунтированием

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и является причиной 16% смертей во всем мире. Сложная коронарная болезнь часто лечится с помощью коронарного шунтирования (АКШ), но все чаще используется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Гибридная коронарная реваскуляризация была разработана для объединения лучших частей двух методов реваскуляризации. Он состоит из минимально инвазивной трансплантации LIMA в ПМЖВ на выключенном насосе, часто в виде MIDCAB, и ЧКВ с DES всех функционально значимых стенозов, отличных от ПМЖВ. Теоретически пациенты могут получить преимущество в выживаемости от трансплантата LIMA-LAD, а также преимущества менее инвазивного подхода и предотвращения несостоятельности венозного трансплантата. Таким образом, гибридная реваскуляризация коронарных артерий может рассматриваться как подходящая альтернатива многососудистому поражению. Гибридная коронарная реваскуляризация на сегодняшний день поддерживается только очень ограниченными данными. Поиск литературы выявил только три рандомизированных исследования по гибридной реваскуляризации. Таким образом, в текущих руководствах говорится, что гибридная коронарная реваскуляризация может рассматриваться для конкретных пациентов в опытных центрах.

Неясно, приводят ли современные усовершенствованные методы ЧКВ в сочетании с непревзойденной проходимостью LIMA-графта к ПМЖВ к лучшим результатам для пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, чем при обычном АКШ. Все рандомизированные исследования по гибридной коронарной реваскуляризации и обзоры процедуры утверждают, что процедура осуществима, но необходимы более крупные рандомизированные исследования, чтобы определить ее будущее место в лечении многососудистого поражения коронарных артерий. Проведение рандомизированного исследования гибридной коронарной реваскуляризации по сравнению с АКШ дало бы нам возможность оценить положительные и вредные эффекты гибридной коронарной реваскуляризации.

ЦЕЛЬ Наша цель – оценить положительные и отрицательные эффекты гибридной коронарной реваскуляризации по сравнению с аортокоронарным шунтированием у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Мы планируем провести многоцентровое рандомизированное исследование превосходства, сравнивающее гибридную реваскуляризацию коронарных артерий с традиционной операцией АКШ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

В качестве многоцентрового исследования мы стремимся к сотрудничеству с 15-20 центрами для включения пациентов.

Все участвующие центры будут иметь опыт работы с процедурой MIDCAB с эндоскопическим или роботизированным забором LIMA. Таким образом, требуется, чтобы хирурги выполнили не менее 40 случаев MIDCAB, а центр должен производить не менее 25 операций MIDCAB в год.

Пациенты будут рандомизированы 1:1 для гибридной реваскуляризации коронарных артерий или АКШ.

Ослепление:

Участники не будут ослеплены, но им будет дано указание скрывать информацию о своей группе распределения при оценке при последующем наблюдении через 12 месяцев. Ослепление хирургов и кардиологов, проводивших пробные вмешательства, в ходе испытания будет невозможно. Все остальные исследователи, в том числе поставщики медицинских услуг, не участвовавшие в проведении экспериментальных вмешательств, специалисты по оценке результатов, менеджеры данных, комитет по мониторингу безопасности данных, статистики и авторы рукописи, будут запрашиваться вслепую.

Скрининг:

Все пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий, направленные на АКШ, будут обсуждаться на конференции кардиологической бригады и рассматриваться для участия в исследовании.

СБОР ДАННЫХ

Метод:

Все данные будут собираться в электронные ИРК.

Сроки:

Сбор исходных данных и данных перед процедурой Будут получены демографические данные и история болезни, включая показания к реваскуляризации, факторы риска ишемической болезни сердца (статус курения (в настоящее время/бывший/некурящий), диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, соответствующий семейный анамнез , предшествующее заболевание коронарной артерии, включая ЧКВ, проявляющееся изменениями ЭКГ и пиковыми уровнями биомаркеров (тропонин I / T или CK-MB).

Будет получен список всех кардиологических препаратов, включая антитромбоцитарную терапию, использование антикоагулянтов, статинов, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов или антагонистов рецепторов альдостерона. Статус стенокардии перед процедурой (класс I-IV по CCS) и статус одышки (класс I-IV по NYHA) будут зарегистрированы, и участнику будет предложено заполнить как Сиэтлский вопросник стенокардии, так и оценку качества жизни EQ-5D-5L.

Все участники пройдут тестирование с помощью электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях и трансторакальной эхокардиографии в соответствии со стандартом медицинской помощи. Предпроцедурные лабораторные тесты (они должны быть взяты не более чем за 24 часа до рандомизации) будут включать оценку высокочувствительного СРБ, уровней гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, креатинина сыворотки, тропонина I/T и креатининкиназы-MB.

Предоперационная коронарография будет описана в соответствии с 17-сегментной моделью Американской кардиологической ассоциации с визуальной оценкой диаметра стеноза, сложности поражения (тип A, B1/2 или C(50)) и уже существующих стентов. Стенозы будут функционально оцениваться по FFR и/или iFR или любым другим зарегистрированным значениям диастолических индексов. СИНТАКСИЧЕСКАЯ оценка будет оцениваться на конференции кардиологической группы.

Процедурный сбор данных (гибрид)

Из MIDCAB-части гибридной процедуры:

Данные хирургической части гибридной процедуры будут включать время процедуры, дозу гепарина, время активированного свертывания крови до гепарина/после первой дозы гепарина/и в конце процедуры, использование и размер шунтов в ПМЖВ, конверсию в стернотомию, интраоперационные /послеоперационные кровотечения и повторные операции по поводу кровотечения. Поток трансплантата будет измеряться во время операции и документироваться как поток в мл/мин и пульсовый индекс.

Из PCI-части гибридной процедуры:

Это будет включать место доступа к артерии, время процедуры, использование контраста и рентгеноскопии (произведение дозы на площадь (мГр·см2)). Коронарная ангиография будет описана в соответствии с 17-сегментной моделью Американской кардиологической ассоциации с визуальной оценкой диаметральных стенозов, сложности поражения (тип A, B1/2 или C(50)) и зарегистрированными соответствующими значениями FFR и/или iFR. Будут задокументированы тип стента, длина и количество обработанных сосудов, а также использование вспомогательных средств, таких как интракоронарная литопластика и ротационная атерэктомия. Использование внутрисосудистой визуализации с ВСУЗИ и/или ОКТ будет задокументировано.

Сбор данных процедуры (CABG) Сбор данных процедуры CABG будет включать выбор трансплантата, эндоскопический или открытый забор трансплантата, количество трансплантатов и положение, Y-графты или проксимальные анастомозы, скачкообразные/змеиные или одиночные трансплантаты, поток трансплантата (мл/мин и PI), время X-пережатия, время ECC, общее время операции, интра/послеоперационное кровотечение и повторная операция из-за кровотечения.

Сбор данных после процедуры Через 24 часа необходимо снять ЭКГ в 12 отведениях. Уровни фракции креатинкиназы CK-MB следует измерять исходно, а также через 12 и 24 часа после процедур. Дополнительные электрокардиограммы и измерения биомаркеров должны выполняться по мере необходимости для оценки рецидивирующей ишемии или неблагоприятных сердечных событий.

Сбор данных при последующем наблюдении Все участники будут проходить клиническое наблюдение через 12 месяцев. Будет проведен обзор медицинских записей, имеющих отношение к первичным, вторичным и исследовательским показателям результатов, в то время как статус стенокардии и лекарства будут зарегистрированы. Последующее наблюдение через 12 месяцев будет включать Сиэтлский опросник по стенокардии и оценку качества жизни EQ-5D-5L. В это же время может быть проведена КТ сердца.

Нежелательные явления через 5 и 10 лет будут искать в электронных журналах пациентов.

УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ Управление данными будет осуществляться централизованно в Исследовательском отделе Копенгагена. База данных будет постоянно обновляться и проверяться на наличие отсутствующих данных/ошибок с интервалом в 1 месяц.

Все личные данные участника будут псевдоанонимизированы в целях защиты конфиденциальности до, во время и после испытания.

Все данные будут обнародованы после окончания испытания.

СТАТИСТИКА

Размер выборки и оценка мощности:

С 524 участниками в экспериментальной и контрольной группе соответственно мы будем иметь мощность 0,90, чтобы обнаружить снижение абсолютного риска на 10% (что соответствует снижению относительного риска на 18,2%) с α = 0,05, при условии, что частота смертность от всех причин, диагноз инфаркта миокарда, диагноз инсульт или госпитализация в контрольной группе равна 55%. Примечательно, что снижение абсолютного риска на 10% соответствует частоте смертности от всех причин, диагнозу инфаркта миокарда, диагнозу инсульта или госпитализации, равной 45% в группе вмешательства.

Оценки мощности вторичных исходов:

Качество жизни, измеренное с помощью EQ-5D: при альфа 0,05 и стандартном отклонении 25 баллов у нас будет мощность 90,0%, чтобы подтвердить или отвергнуть разницу в пять баллов по шкале EQ-5D.

Симптомы стенокардии, измеренные с помощью Сиэтлского опросника стенокардии: при альфа 0,05 и стандартном отклонении 17 баллов у нас будет мощность 99,7%, чтобы подтвердить или опровергнуть разницу в пять баллов по Сиэтлскому опроснику стенокардии.

Количество дней жизни вне больницы в течение 90 дней после процедуры: при альфа 0,05 и стандартном отклонении в пять дней у нас будет мощность 84,6%, чтобы подтвердить или опровергнуть разницу в один день в результате измерения дней жизни вне больницы в пределах 90 дней. Мы вычли 15% размера выборки для этой оценки на основе предполагаемых данных с ненормальным распределением и, следовательно, использования непараметрической статистики.

Процедурные осложнения: при альфа 0,05 и доле 10% в контрольной группе у нас будет мощность 41,3%, чтобы подтвердить или опровергнуть снижение относительного риска осложнений на 30%.

Статистический метод:

Перед началом анализа будет опубликован план статистического анализа, в котором мы предоставим подробное описание анализа всех первичных, вторичных и поисковых анализов.

Короче говоря, все рандомизированные участники будут включены во все анализы (принцип намерения лечить). Дихотомические результаты будут проанализированы с использованием логистической регрессии, непрерывные результаты будут проанализированы с использованием линейной регрессии, а данные подсчета будут проанализированы с использованием теста Ван Элтерена. (49) Анализ данных подсчета будет корректироваться только для участка. Все другие анализы будут скорректированы с учетом локализации и диабета (да/нет), а непрерывные результаты будут дополнительно скорректированы с учетом исходного значения. Во-вторых, мы продемонстрируем результаты основного результата, используя соотношение выигрышей с приоритетами результатов, указанными в разделе «Результаты». Первичный вывод будет основан на первичном результате. Вторичные и исследовательские результаты генерируют только гипотезы. Мы будем обрабатывать отсутствующие данные и систематически оценивать, не нарушаются ли основные предположения, лежащие в основе анализа, в соответствии с рекомендациями Jakobsen et al. (50) Мы будем использовать пятиступенчатую процедуру, чтобы оценить, пересекаются ли пороги статистической и клинической значимости. Все анализы будут выполняться двумя независимыми статистиками вслепую, при этом две группы вмешательства будут скрыты как «А» и «В».

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА Первая пара ИРК будет тщательно изучена одним из главных исследователей, чтобы обеспечить систематический сбор всех данных. Далее мы рассмотрим случайную выборку ИРК, представляющую 2% участников. Если будут выявлены какие-либо серьезные нарушения, будет проверена большая выборка CRF, и если будет выявлена ​​постоянная проблема, то будут проверены все CRF.

Перед началом судебного разбирательства будет назначен наблюдатель. Исследование будет контролироваться в соответствии с SOP и ICH-GCP. Наблюдатель за испытанием также проверит все ИРК на предмет получения информированного согласия участников.

Мониторинг СОП клинических испытаний гарантирует, что данные генерируются, регистрируются и сообщаются в соответствии с протоколом GCP и любыми другими нормативными требованиями.