Hybrydowa rewaskularyzacja a pomostowanie aortalno-wieńcowe (HYCORE1)

Choroba wieńcowa jest najczęstszą chorobą układu krążenia i odpowiada za 16% zgonów na całym świecie. Złożoną chorobę wieńcową często leczy się za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), ale coraz częściej stosuje się przezskórną interwencję wieńcową (PCI) ze stentami uwalniającymi lek.

Hybrydowa rewaskularyzacja wieńcowa została opracowana w celu połączenia najlepszych elementów obu technik rewaskularyzacji. Składa się z minimalnie inwazyjnego przeszczepu LIMA do LAD bez użycia pompy, często jako MIDCAB, oraz PCI z DES wszystkich funkcjonalnie istotnych zwężeń innych niż LAD. Teoretycznie pacjenci mogą uzyskać korzyści w zakresie przeżycia z przeszczepu LIMA-LAD, a także korzyści z mniej inwazyjnego podejścia i uniknięcia niepowodzeń przeszczepu żylnego. Hybrydową rewaskularyzację wieńcową można zatem uznać za odpowiednią alternatywną metodę leczenia choroby wielonaczyniowej. Hybrydowa rewaskularyzacja wieńcowa jest jak dotąd poparta jedynie bardzo ograniczonymi danymi. Przegląd literatury pozwolił zidentyfikować tylko trzy badania z randomizacją dotyczące rewaskularyzacji hybrydowej. Dlatego aktualne wytyczne stwierdzają, że hybrydowa rewaskularyzacja wieńcowa może być rozważana u określonych pacjentów w doświadczonych ośrodkach.

Nie jest jasne, czy współczesne udoskonalone techniki PCI, w połączeniu z niezrównaną drożnością przeszczepu LIMA do LAD, przekładają się na lepsze wyniki u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową niż konwencjonalne CABG. Wszystkie randomizowane badania dotyczące hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej i przeglądy procedury stwierdzają, że procedura jest wykonalna, ale potrzebne są większe randomizowane badania, aby określić jej przyszłe miejsce w leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej. Przeprowadzenie randomizowanego badania wyższości hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej w porównaniu z CABG dałoby nam możliwość oceny korzystnych i szkodliwych skutków hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej.

CEL Naszym celem jest ocena korzystnych i szkodliwych skutków hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej w porównaniu z pomostowaniem aortalno-wieńcowym u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową.

PROJEKT PRÓBY Planujemy przeprowadzić wieloośrodkowe randomizowane badanie wyższości porównujące hybrydową rewaskularyzację wieńcową z konwencjonalną operacją CABG u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową.

Jako badanie wieloośrodkowe dążymy do współpracy z 15-20 ośrodkami w celu włączenia pacjentów.

Wszystkie uczestniczące ośrodki będą miały doświadczenie z procedurą MIDCAB z endoskopowym lub zrobotyzowanym pobraniem LIMA. W związku z tym wymaga się, aby chirurdzy wykonali co najmniej 40 przypadków MIDCAB, a ośrodek miał roczną produkcję co najmniej 25 MIDCAB.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do hybrydowej rewaskularyzacji wieńcowej lub CABG.

Oślepiający:

Uczestnicy nie zostaną zaślepieni, ale zostaną poinstruowani, aby nie ujawniać informacji o swojej grupie alokacji podczas oceny podczas obserwacji po 12 miesiącach. W badaniu nie będzie możliwe zaślepienie chirurgów i kardiologów przeprowadzających próbne interwencje. Wszyscy inni badacze, w tym świadczeniodawcy nieuczestniczący w dostarczaniu interwencji próbnych, osoby oceniające wyniki, menedżerowie danych, komitet monitorujący bezpieczeństwo danych, statystycy i autorzy manuskryptu będą poszukiwani zaślepieni.

Ekranizacja:

Wszyscy pacjenci z wielonaczyniową chorobą wieńcową skierowani do CABG zostaną omówieni podczas konferencji zespołu kardiologicznego i rozważeni do udziału w badaniu.

GROMADZENIE DANYCH

Metoda:

Wszystkie dane będą gromadzone w elektronicznych CRF.

Wyczucie czasu:

Zbieranie danych wyjściowych i przed zabiegiem Zostaną uzyskane dane demograficzne i wywiad lekarski, w tym wskazania do rewaskularyzacji, czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca (palenie tytoniu (obecnie/były/niepalący), cukrzyca, nadciśnienie, hipercholesterolemia, odpowiednia historia rodzinna przebyta choroba wieńcowa, w tym PCI, zmiany w zapisie EKG i szczytowe poziomy biomarkerów (troponina I/T lub CK-MB).

Zostanie uzyskana lista wszystkich leków kardiologicznych, w tym terapii przeciwpłytkowej, stosowania leków przeciwzakrzepowych, statyn, inhibitorów ACE, beta-blokerów lub antagonistów receptora aldosteronu. Stan dławicy piersiowej przed zabiegiem (CCS klasa I-IV) i stan duszności (NYHA klasa I-IV) zostaną zarejestrowane, a uczestnik zostanie poproszony o wypełnienie zarówno kwestionariusza Seattle Angina, jak i oceny jakości życia EQ-5D-5L.

Wszyscy uczestnicy zostaną poddani testom z 12-odprowadzeniowym elektrokardiografem (EKG) i echokardiografią przezklatkową zgodnie ze standardami opieki. Badania laboratoryjne przed zabiegiem (które muszą być wykonane nie więcej niż 24 godziny przed randomizacją) będą obejmować ocenę CRP o wysokiej czułości, poziomów hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi, kreatyniny w surowicy, troponiny I/T i kinazy kreatyniny-MB.

Przedoperacyjna angiografia wieńcowa zostanie opisana zgodnie z 17-segmentowym modelem American Heart Association, z wizualną oceną średnicy zwężeń, złożoności zmiany (typu A, B1/2 lub C(50)) i istniejących wcześniej stentów. Zwężenia będą oceniane funkcjonalnie za pomocą FFR i/lub iFR lub jakichkolwiek innych rejestrowanych wartości wskaźników rozkurczowych. Wynik SYNTAX zostanie oceniony na konferencji zespołu kardiologicznego.

Zbieranie danych proceduralnych (hybrydowe)

Z części MIDCAB procedury hybrydowej:

Dane z części chirurgicznej zabiegu hybrydowego będą obejmować czas zabiegu, dawkę heparyny, czas krzepnięcia aktywowanego przed podaniem heparyny/po pierwszej dawce heparyny/i na końcu zabiegu, zastosowanie i wielkość zastawek w LAD, konwersję do sternotomii, śródoperacyjne /krwawienie pooperacyjne i reoperacja z powodu krwawienia. Przepływ protezy będzie mierzony śródoperacyjnie i dokumentowany jako przepływ w ml/min i wskaźnik tętna.

Z części PCI procedury hybrydowej:

Obejmuje to miejsce dostępu do tętnicy, czas zabiegu, kontrast i zastosowanie fluoroskopii (iloczyn dawka-powierzchnia (mGy·cm2)). Koronarografia zostanie opisana zgodnie z 17-segmentowym modelem American Heart Association, z wizualną oceną średnicy zwężeń, złożoności zmiany (typu A, B1/2 lub C(50)) i zarejestrowanymi wartościami FFR i/lub iFR. Typ stentu, długość i liczba leczonych naczyń zostaną udokumentowane, wraz z zastosowaniem środków pomocniczych, takich jak litoplastyka wewnątrzwieńcowa i aterektomia rotacyjna. Wykorzystanie obrazowania wewnątrznaczyniowego za pomocą IVUS i/lub OCT zostanie udokumentowane

Gromadzenie danych proceduralnych (CABG) Gromadzenie danych z procedury CABG będzie obejmować wybór przeszczepu, endoskopowe lub otwarte pobranie przeszczepu, liczbę przeszczepów i położenie, przeszczepy typu Y lub zespolenia proksymalne, przeszczep typu jump/snake lub pojedyncze, przepływ przeszczepu (ml/min i PI), czas zacisku X, czas ECC, całkowity czas operacji, krwawienie śródoperacyjne/pooperacyjne i reoperacja z powodu krwawienia.

Zbieranie danych po zabiegu Po 24 godzinach należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. Poziomy frakcji CK-MB kinazy kreatynowej należy mierzyć na początku badania oraz po 12 i 24 godzinach po zabiegach. Dodatkowe elektrokardiogramy i pomiary biomarkerów należy wykonać zgodnie z wymaganiami klinicznymi w celu oceny nawracającego niedokrwienia lub oceny niepożądanych zdarzeń sercowych.

Zbieranie danych podczas obserwacji Wszyscy uczestnicy zostaną poddani obserwacji klinicznej po 12 miesiącach. Przeprowadzony zostanie przegląd dokumentacji medycznej odnoszącej się do pierwotnych, wtórnych i rozpoznawczych pomiarów wyników, podczas gdy stan dławicy piersiowej i leki zostaną odnotowane. Obserwacja po 12 miesiącach będzie obejmować kwestionariusz Seattle Angina i ocenę jakości życia EQ-5D-5L. W tym czasie można również wykonać tomografię komputerową serca.

Zdarzenia niepożądane po 5 i 10 latach będą poszukiwane w elektronicznych dziennikach pacjentów.

ZARZĄDZANIE DANYMI Dane będą zarządzane centralnie w Kopenhaskiej Jednostce Próbnej. Baza danych będzie na bieżąco aktualizowana i sprawdzana pod kątem brakujących danych/błędów w odstępach 1-miesięcznych.

Wszystkie dane osobowe uczestnika zostaną pseudoanonimizowane w celu ochrony poufności przed, w trakcie i po badaniu.

Wszystkie dane zostaną udostępnione publicznie po zakończeniu okresu próbnego.

STATYSTYKA

Wielkość próbki i oszacowanie mocy:

Przy 524 uczestnikach odpowiednio w grupie interwencyjnej i kontrolnej będziemy mieli moc 0,90, aby wykryć bezwzględną redukcję ryzyka o 10% (odpowiadającą względnej redukcji ryzyka o 18,2%), przy α = 0,05, pod warunkiem, że częstość występowania albo śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, rozpoznanie zawału mięśnia sercowego, rozpoznanie udaru lub hospitalizacja w grupie kontrolnej wynosi 55%. Warto zauważyć, że bezwzględna redukcja ryzyka o 10% odpowiada częstości występowania śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, rozpoznaniu zawału mięśnia sercowego, rozpoznaniu udaru mózgu lub hospitalizacji równej 45% w grupie interwencyjnej.

Szacunki mocy drugorzędnych wyników:

Jakość życia mierzona za pomocą kwestionariusza EQ-5D: Przy współczynniku alfa równym 0,05 i odchyleniu standardowym równym 25 punktów będziemy mieli moc 90,0%, aby potwierdzić lub odrzucić różnicę pięciu punktów w skali EQ-5D.

Objawy dusznicy bolesnej mierzone za pomocą kwestionariusza dusznicy bolesnej z Seattle: Przy współczynniku alfa równym 0,05 i odchyleniu standardowym równym 17 punktów będziemy mieli moc 99,7%, aby potwierdzić lub odrzucić różnicę pięciu punktów w kwestionariuszu dusznicy bolesnej z Seattle.

Liczba dni życia poza szpitalem w ciągu 90 dni po zabiegu: Przy współczynniku alfa równym 0,05 i odchyleniu standardowym wynoszącym pięć dni będziemy mieli moc 84,6%, aby potwierdzić lub odrzucić różnicę jednego dnia w wyniku pomiaru dni życia poza szpitalem w ciągu 90 dni. Odjęliśmy 15% wielkości próby dla tego oszacowania w oparciu o domniemane dane o rozkładzie innym niż normalny, a zatem wykorzystanie statystyk nieparametrycznych.

Powikłania proceduralne: przy współczynniku alfa równym 0,05 i odsetku 10% w grupie kontrolnej będziemy mieli moc 41,3%, aby potwierdzić lub odrzucić względne zmniejszenie ryzyka powikłań o 30%.

Metoda statystyczna:

Przed rozpoczęciem analiz zostanie opublikowany plan analiz statystycznych, w którym szczegółowo opiszemy analizę wszystkich analiz pierwotnych, wtórnych i eksploracyjnych.

Krótko mówiąc, wszyscy randomizowani uczestnicy zostaną włączeni do wszystkich analiz (zasada zamiaru leczenia). Wyniki dychotomiczne zostaną przeanalizowane za pomocą regresji logistycznej, wyniki ciągłe zostaną przeanalizowane za pomocą regresji liniowej, a dane liczbowe zostaną przeanalizowane za pomocą testu van Elterena. (49) Analiza danych liczbowych zostanie dostosowana tylko do lokalizacji. Wszystkie inne analizy zostaną dostosowane do miejsca i cukrzycy (tak/nie), a wyniki ciągłe zostaną dodatkowo dostosowane do wartości wyjściowej. Po drugie, zademonstrujemy wyniki głównego wyniku przy użyciu współczynnika wygranych z wynikami uszeregowanymi pod względem ważności zgodnie z listą „Wyniki”. Główny wniosek będzie oparty na głównym wyniku. Wyniki drugorzędne i eksploracyjne służą jedynie do generowania hipotez. Zajmiemy się brakującymi danymi i będziemy systematycznie oceniać, czy założenia leżące u podstaw analizy nie zostały naruszone, zgodnie z zaleceniami Jakobsena i in. (50) Zastosujemy pięcioetapową procedurę, aby ocenić, czy przekroczone zostały progi istotności statystycznej i klinicznej. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone zaślepione przez dwóch niezależnych statystyków z dwiema grupami interwencyjnymi ukrytymi jako „A” i „B”.

KONTROLA JAKOŚCI Pierwsza para CRF zostanie dokładnie zbadana przez jednego z głównych badaczy, aby upewnić się, że wszystkie dane są systematycznie gromadzone. W dalszej części zbadamy losową próbkę CRF, reprezentującą 2% uczestników. W przypadku zidentyfikowania jakichkolwiek poważnych naruszeń, większa próbka CRF zostanie zbadana, a jeśli zostanie zidentyfikowany spójny problem, wszystkie CRF będą monitorowane.

Monitorujący proces zostanie wyznaczony przed rozpoczęciem procesu. Badanie będzie monitorowane zgodnie z SOP i ICH-GCP. Monitorujący badanie sprawdzi również wszystkie CRF pod kątem uzyskania świadomej zgody uczestników.

Monitorowanie SOP badań klinicznych zapewnia, że ​​dane są generowane, rejestrowane i raportowane zgodnie z protokołem GCP i wszelkimi innymi wymogami regulacyjnymi.