分娩誘発のための乳房刺激 vs. 低用量オキシトシン増強

はじめに 子宮瘢痕の主な原因は、前回の帝王切開です。 以前に帝王切開を受けた女性では、母体合併症のリスクはまれであり、帝王切開後の陣痛の試行後 (TOLAC) と選択的再帝王切開 (ERCD) の後では類似していますが、子宮破裂のリスクは TOLAC の方が高くなります (0.2- 0.8%)[1] . 過去に帝王切開を受けた女性の母体の罹患率は、TOLAC が成功した場合よりも失敗した場合の方が高くなります[2]。 母体の罹患率は ERCD の数とともに徐々に増加しますが、TOLAC の母体の罹患率は成功した以前の TOLAC の数とともに減少します [2]。

分娩誘発は、迅速な出産の利点が期待される管理のリスクを上回る場合に行われる一般的な手順です。 分娩誘発の目標は、母親と新生児にとって最良の転帰を確保することです[3]。

帝王切開後の女性の陣痛は、医学的適応がある場合にのみ誘発する必要があります[4]。 TOLAC 中の分娩誘発は分娩中の帝王切開のリスクを中程度に増加させますが、子宮に傷のある女性の自然分娩と比較して子宮破裂のリスクを約 2 倍にします [4]。

子宮収縮を誘発するための乳房刺激は、18 世紀から医学文献で報告されています。

アメリカの産科婦人科学会 (ACOG) は、乳首への刺激を分娩誘発のための自然で安価な非医療的方法であると説明しています。 搾乳器だけでなく手動で乳頭を回すことによる乳頭の刺激は、収縮ストレステスト、陣痛の誘発または増強、および陣痛の第 3 段階での失血の減少に使用されてきました[5]。 乳首と子宮への刺激は、待機的分娩誘発の頻度、関連する合併症の発生率を減らし、内因性分娩誘発を提供することによって正常な経膣分娩をサポートします[6]。 乳房刺激の機械的子宮収縮効果は、子宮収縮を促進する手段としてよく認識され、説明されています[7][8]。 乳房への刺激は満期妊娠で子宮頸部を成熟させ、拡張および消失として見られ、ビショップスコアの変化を引き起こし、自然陣痛の発生率を増加させる可能性があります[9][10][11]以前のシステマティックレビューでは、分娩誘発のための乳房刺激が減少したことが報告されました72 時間後に陣痛がなかった女性の数 [12]。

自然分娩を引き起こす乳房刺激の成功率は、満期妊娠で分娩誘発を受ける女性の 45% から 84% までさまざまです [7][9][13]。 (1990)、プロスタグランジン分泌に対する乳房刺激の効果が、妊娠 38 ～ 40 週の 13 人の患者でテストされました。 乳房刺激後の子宮収縮は、すべての場合で記録されました。 乳房刺激の 10 分後にプロスタグランジン代謝産物レベルが上昇しました [8]。 乳房への刺激は、血漿および唾液中のオキシトシン レベルの上昇を引き起こすこともわかっています[5][14]。

オキシトシンは出産における重要なホルモンであり、合成オキシトシンは陣痛を誘発または促進するために広く投与されています。 良好な子宮頸部を持つ女性では、羊膜切開と静脈内オキシトシンの併用が一般的に最も効果的なアプローチです[3]。 Uvnäs-Moberg らによって公開された系統的レビュー。 (2019) は、最大 10 ミリヌイット/分 (mU/分) までの合成オキシトシンの注入後のオキシトシン レベルは、生理的労働におけるオキシトシン レベルと同様であると述べています [14]。 循環中のオキシトシンは子宮収縮を刺激し、脳内で放出されたオキシトシンは出産時の母体の生理機能と行動に影響を与えます。

合成オキシトシンと乳房刺激を使用した誘導の選択に関して、Mashiniらによる研究。 ( 1987 ) 内圧カテーテルによって測定され、モンテビデオ単位で定量化された子宮活動の有意な増加が、両方の治療で発生したことを発見しました。 [15]。 著者らは、乳房刺激によって誘発された女性の 20% が 15 回の刺激と休息のサイクル (合計 110 分) 後に適切な収縮パターンを達成しなかったため、外因性オキシトシンと断続的な乳首刺激は子宮収縮に同等の影響を与えない可能性があると述べました。 この研究における乳房刺激は、ガウンの上で手のひらの表面を使用して乳首を 2 分間撫で、その後 5 分間休憩することにより、手動で妊娠によって行われました。

リスクの高い妊娠のためにオキシトシンを慎重に、または低用量で投与するようにアドバイスされている場合は、乳房刺激の使用が推奨される可能性があります. Segal らによる 135 人の女性を対象としたレトロスペクティブ研究。 (1995) は、大経産婦 (出生番号 6 以上) および以前に帝王切開を受けた女性の乳房刺激は効果的で安全であると結論付けました [13]。 結果は、研究グループ間の分析の P 値を特定せず、乳房刺激による誘導の成功率が他のグループの成功率と有意に異なる患者のグループを定義することに失敗し、「乳房刺激とオキシトシンを比較した研究は、その役割をさらに定義する可能性があります。」 過去に帝王切開の傷跡または大経産の経験がある女性は、子宮破裂または過剰刺激のリスクがあるため、高用量オキシトシンによる分娩誘発は相対的に禁忌であると見なされます。

この研究では、研究者はそのような場合に好ましい増強のモードを定義することを目指しています.

研究デザイン 前向き単一施設無作為対照試験 (* 産婦人科、ガリリー医療センター、ナハリヤ) 書面によるインフォームド コンセントは、無作為化の前にすべての参加者から取得されます。

目的: 過去に帝王切開の傷跡が 1 つあり、大経産婦の女性の違いを調べ、好ましい出生増強法を見つけること。 強化の種類ごとに、効果的な強化を示すモンテビデオ レベルの評価が行われます。

包含基準:

1. 妊娠 37 週以降のシングルトン頂点妊娠
2. 過去に1回の帝王切開の傷跡またはgrandmultipara（出生数6以上）の病歴、
3. 陣痛の自然発症またはフォーリー バルーン カテーテルによる陣痛誘発後
4. 産科ケアチームによって、増強が必要であると判断されました。
5. 増強は、2.5cm以上の拡張で開始され、破裂した膜の有無にかかわらず、子宮活動は陣痛測定で10分間に3回未満の収縮です。

除外基準:

1. 過去2回の帝王切開の傷跡の病歴
2. 18歳未満
3. -経膣分娩の禁忌（前置胎盤、前置血管、臍帯の提示、不適切な骨盤、以前の子宮破裂）、
4. 非バーテックス プレゼンテーションの胎児
5. 生命を制限する異常が疑われる胎児、
6. 原因不明の突然の出血または出血の疑い、
7. 研究に参加することに同意しなかった女性。

エンドポイント 主要評価項目：分娩開始から分娩までの時間間隔 副次評価項目：分娩の第 1 期および第 2 期で測定されたモンテビデオ単位、経膣分娩を達成した女性、分娩増強治療に対する妊娠満足度、臨床的絨毛膜羊膜炎、子宮内膜炎、分娩後出血、アプガースコア 3 または研究仮説：豊胸から分娩までの時間間隔の有意差は、乳房刺激と低用量オキシトシン増量の間で測定されます。

方法 登録基準を満たし、インフォームド コンセントを提供する妊娠中の女性は、乳房刺激のためのさく乳器による豊胸術のために無作為に選択されます (下記参照)。 15 ～ 40 分ごとに 1 ～ 2mU\min ずつ増加します）。 両方の増強治療は、最大 12 時間継続されます。

乳房刺激のためのさく乳器: 吸引カップを乳房に置き、患者またはストラップで保持し、15 分ごとに乳首を交互に置き、30 分ごとに 15 分間休止します。 吸引強度は、痛みや不快感を避けながら、患者が許容できる最大値に調整されます。

増強は、2.5cm以上の拡張、最小ビショップスコア6、破裂した膜の有無にかかわらず、陣痛測定で10分間に子宮活動が3回未満の収縮で開始されます。

子宮活動は、子宮内圧カテーテルによって測定されます。子宮内圧カテーテルは、2.5 cm 以上の拡張で膜を自然または人工的に破裂させた後に配置されます。

子宮の過剰刺激が発生した場合 (10 分間に 5 回以上の収縮)、増強は調整されます。

子宮の過剰刺激が持続する場合、安心できない胎児心拍数追跡が発生した場合、治療の中止が必要であると判断された場合、または患者の選択に従う場合、増強は中止されます。

未破膜の場合、必要に応じてカテーテルバルーンによる子宮頸部の成熟後に、さまざまな医学的および産科的適応症（妊娠後期、羊水過少症など）に対して導入が行われます。

破水した場合は、自然破水から 24 時間以内に自然に発生しなかった分娩が誘発されます。

自然分娩の開始は、子宮頸部の自然破裂、または少なくとも 3 cm の子宮頸部の拡張または 80% の子宮頸部の消失を伴う無傷の膜のいずれかを伴う陣痛測定で、1 時間あたり少なくとも 6 回の自発的な収縮の存在として定義されます。

また、妊娠年齢、民族、入院時・出生時の在胎週数、導入適応症、帝王切開による出生理由、背景疾患、妊娠合併症などのデータを収集します。

統計分析 各グループの 100 人の患者のサンプル サイズは、Mashini らの研究からのデータを使用して計算されました。 (1987) は、増大から分娩までの時間と、オキシトシン注入に対する乳首刺激による誘導後にモンテビデオ単位で測定された子宮活動を発表しました [15]。

乳房刺激と低用量オキシトシン増強の間で増強から出産までの時間を比較するために、出力分析を計算した。

グループ間で少なくとも 2 単位の差 (たとえば、9.5±4.3 対 7.5±2.6、 それぞれ）が予想されます。

alpha=5% で各グループ 70 人の女性を使用した独立した t 検定両側仮説検定に基づくと、検出力は 91% です。