Стимуляция груди по сравнению с увеличением дозы окситоцина для индукции родов

Введение Основной причиной рубцов на матке является предшествующее кесарево сечение. У женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, риски материнских осложнений редки и сходны после пробных родов после кесарева сечения (ТОЛАК) и после планового повторного кесарева сечения (ЭРП), но риск разрыва матки выше при использовании ТОЛАК (0,2- 0,8%)[1] . Материнская заболеваемость у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, выше, когда TOLAC не помогает, чем когда она приводит к успешным вагинальным родам [2]. Хотя материнская заболеваемость прогрессивно увеличивается с количеством ERCD, материнская заболеваемость TOLAC снижается с количеством успешных предыдущих TOLAC [2].

Индукция родов является обычной процедурой, предпринимаемой всякий раз, когда преимущества быстрых родов перевешивают риски выжидательной тактики. Целью индукции родов является обеспечение наилучшего исхода для матери и новорожденного [3].

У женщин после кесарева сечения стимулировать роды следует только по медицинским показаниям[4]. Индукция во время TOLAC умеренно увеличивает риск кесарева сечения во время родов, но приблизительно удваивает риск разрыва матки по сравнению со спонтанными родами у женщин с рубцами на матке [4].

О стимуляции груди для стимуляции сокращений матки в медицинской литературе сообщалось с 18 века.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) описал стимуляцию сосков как естественный и недорогой немедицинский метод стимулирования родов. Стимуляция соска ручным перекатыванием соска, а также с помощью молокоотсоса использовалась для проведения нагрузочных тестов, индукции или стимуляции родов, а также для уменьшения кровопотери в третьем периоде родов [5]. Стимуляция сосков и матки снижает частоту плановой индукции родов, частоту соответствующих осложнений и поддерживает нормальные вагинальные роды, обеспечивая эндогенную индукцию родов [6]. Механический утеротонический эффект стимуляции груди хорошо известен и описан как средство облегчения сокращений матки [7][8]. Стимуляция груди может привести к созреванию шейки матки при доношенной беременности, что проявляется в расширении и сглаживании, вызывая изменение шкалы Бишопа и увеличивая частоту спонтанных родов [9, 10, 11]. количество женщин, у которых не было родов через 72 ч [12].

Успешность стимуляции груди для вызывания спонтанных родов варьируется от 45% до 84% женщин, подвергающихся индукции родов при доношенной беременности [7, 9, 13]. В исследовании, опубликованном Shalev et al. (1990), влияние стимуляции молочных желез на секрецию простагландинов было протестировано у 13 пациенток в сроке беременности 38-40 недель. Сокращения матки после стимуляции груди были зарегистрированы во всех случаях. Через 10 минут после стимуляции груди наблюдалось повышение уровня метаболитов простагландинов [8]. Также было обнаружено, что стимуляция груди вызывает повышение уровня окситоцина в плазме и слюне [5][14].

Окситоцин является ключевым гормоном при родах, и синтетический окситоцин широко используется для стимуляции или ускорения родов. У женщин с благоприятным состоянием шейки матки комбинированное использование амниотомии и внутривенного введения окситоцина, как правило, является наиболее эффективным подходом [3]. Систематический обзор, опубликованный Uvnäs-Moberg et al. (2019) заявили, что уровни окситоцина после инфузии синтетического окситоцина со скоростью до 10 миллисекунд в минуту (мЕд/мин) были аналогичны уровням окситоцина при физиологических родах[14]. Окситоцин в кровотоке стимулирует сокращения матки, а окситоцин, высвобождаемый в головном мозге, влияет на физиологию матери и ее поведение во время родов.

Что касается выбора индукции с использованием синтетического окситоцина по сравнению со стимуляцией груди, исследование Mashini et al. (1987) обнаружили, что значительное увеличение активности матки, измеренное с помощью катетера внутреннего давления и количественно выраженное в единицах Монтевидео, произошло при обоих вариантах лечения. [15]. Авторы заявили, что экзогенный окситоцин и прерывистая стимуляция сосков могут не оказывать эквивалентного воздействия на сократительную способность матки, поскольку у 20% женщин, индуцированных стимуляцией груди, не было достигнуто адекватных сокращений после 15 циклов стимуляция-отдых (всего 110 минут). Стимуляция груди в этом исследовании выполнялась беременной вручную путем поглаживания соска ладонной поверхностью руки над халатом в течение двух минут с последующим пятиминутным периодом отдыха.

Использование стимуляции груди может быть рекомендовано, когда окситоцин рекомендуется вводить с осторожностью или в низких дозах при беременности с высоким риском. Ретроспективное исследование Segal et al. с участием 135 женщин. (1995) пришли к выводу, что стимуляция груди у повторнородящих бабушек (6 лет рождения и старше) и у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, эффективна и безопасна [13]. В результатах не указывалось значение P анализа между исследовательскими группами, не определялась группа пациентов, у которых показатель успешности индукции груди стимуляцией груди значительно отличался от таковой в других группах, и говорилось, что «исследования, сравнивающие стимуляцию груди с окситоцином может дополнительно определить его роль». Считается, что у женщин с одним предшествующим рубцом после кесарева сечения или у многоплодных беременных имеется относительное противопоказание к индукции родов высокими дозами окситоцина из-за риска разрыва матки или чрезмерной стимуляции.

В этом исследовании исследователи стремятся определить предпочтительный способ увеличения для таких случаев.

Дизайн исследования Проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование (*Отдел акушерства и гинекологии, Медицинский центр Галилеи, Нагария). Перед рандомизацией от всех участников будет получено письменное информированное согласие.

Цель: изучить разницу и найти предпочтительный способ аугментации при рождении у женщин с одним шрамом от кесарева сечения в анамнезе и у многородящих бабушек. Для каждого типа аугментации будет сделана оценка уровней Монтевидео, которые указывают на эффективную аугментацию.

Критерии включения:

1. Одноплодная вершинная беременность на 37 неделе беременности или позже
2. Наличие в анамнезе одного рубца после кесарева сечения или многоплодной бабушки (номер рождения 6 и выше),
3. Спонтанное начало родов или после индукции родов баллонным катетером Фолея
4. Акушерская бригада определила, что необходима аугментация.
5. Аугментацию начинают при дилатации 2,5 см или более, с разрывом плодных оболочек или без него и сократительной активностью матки менее 3 сокращений за 10 мин по токодинамометрии.

Критерий исключения:

1. История двух предыдущих шрамов от кесарева сечения
2. моложе 18 лет
3. Любые противопоказания к вагинальным родам (предлежание плаценты, предлежание сосудов, предлежание пуповины, неадекватный таз, предшествующий разрыв матки),
4. Плоды в невертексном предлежании
5. плода с подозрением на ограничивающие жизнь аномалии,
6. Подозрение на отслойку или кровотечение неизвестного происхождения,
7. Женщины, не согласившиеся участвовать в исследовании.

Конечные точки Первичная конечная точка: временной интервал от аугментации до родов Вторичные конечные точки: единицы Монтевидео, измеренные в активном первом и втором периоде родов, женщины, достигшие естественных родов, удовлетворенность беременных в связи с аугментационной терапией, клинический хориоамнионит, эндометрит, послеродовое кровотечение, оценка по шкале Апгар 3 или менее через 5 минут, ацидемия пупочной артерии, госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии, перинатальная смерть и тяжелая перинатальная заболеваемость. Гипотеза исследования: между стимуляцией груди и аугментацией низкими дозами окситоцина будет измерена значительная разница во времени между увеличением груди и родами.

Методы. Беременные женщины, отвечающие критериям включения и предоставившие информированное согласие, будут случайным образом отобраны для увеличения груди с помощью молокоотсоса для стимуляции груди (как описано ниже) или курса внутривенного введения низких доз окситоцина (начальная доза 0,5–2 мЕд/мин с последующим увеличением дозы). постепенно на 1-2 мЕд\мин каждые 15-40 мин). Обе процедуры аугментации будут продолжаться не более 12 часов.

Молокоотсос для стимуляции груди: присоска будет помещена на грудь, удерживаемая пациентом или ремешком, попеременно между сосками каждые 15 минут с паузой 15 минут после каждых 30 минут. Интенсивность всасывания регулируется до максимально допустимой для пациента, при этом избегая боли или дискомфорта.

Аугментацию начинают при дилатации 2,5 см или выше, минимум 6 баллов по шкале Бишопа, с разрывом плодных оболочек или без него, сократительной активностью матки менее 3 сокращений за 10 минут по токодинамометрии.

Активность матки будет измеряться с помощью катетера для внутриматочного давления, который будет установлен после спонтанного или искусственного разрыва плодных оболочек на дилатации 2,5 см или более.

Увеличение будет скорректировано, если возникнет гиперстимуляция матки (более 5 сокращений за 10 минут).

Аугментация будет остановлена, если чрезмерная стимуляция матки сохраняется, если происходит неудовлетворительное отслеживание сердечного ритма плода, прекращение лечения считается необходимым или по выбору пациентки.

В случаях с неразорвавшимися плодными оболочками индукцию проводят по различным медицинским и акушерским показаниям (переношенные, маловодие и др.) после созревания шейки матки с катетерным баллоном при необходимости.

В случае разрыва плодных оболочек роды будут индуцированы, если они не произошли спонтанно в течение 24 часов после спонтанного разрыва плодных оболочек.

Спонтанное начало родов определяется как наличие не менее 6 спонтанных схваток в час на токодинамометрии либо со спонтанным разрывом плодных оболочек, либо с неповрежденными плодными оболочками с раскрытием шейки матки не менее 3 см или сглаживанием шейки матки 80%.

Кроме того, будут собраны следующие данные: возраст беременных, этническая принадлежность, гестационный возраст при поступлении и рождении, показания для индукции, причина родов путем кесарева сечения, фоновые заболевания и заболевания, осложняющие беременность.

Статистический анализ Размер выборки из 100 пациентов в каждой группе был рассчитан с использованием данных исследования Mashini et al. (1987), которые опубликовали время от увеличения до родов и активность матки, измеренную в единицах Монтевидео после индукции стимуляцией сосков по сравнению с инфузией окситоцина [15].

Анализ мощности был рассчитан для сравнения времени от увеличения до родов между стимуляцией груди и увеличением низкой дозы окситоцина.

Разница между группами не менее 2 единиц (например, 9,5±4,3 против 7,5±2,6, соответственно) ожидается.

Основываясь на независимом t-критерии 2-сторонней проверки гипотезы с альфа = 5% и 70 женщинами в каждой группе, мощность составляет 91%.