Bruststimulation vs. niedrig dosierte Oxytocin-Augmentation zur Geburtseinleitung

Einleitung Die Hauptursache für Uterusnarben ist ein vorangegangener Kaiserschnitt. Bei Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt sind die Risiken für mütterliche Komplikationen selten und ähnlich nach einem Geburtsversuch nach Kaiserschnitt (TOLAC) und nach einem elektiven wiederholten Kaiserschnitt (ERCD), aber das Risiko einer Uterusruptur ist bei TOLAC höher (0,2- 0,8 %)[1] . Die mütterliche Morbidität bei Frauen mit früheren Kaiserschnitten ist höher, wenn TOLAC versagt, als wenn es zu einer erfolgreichen vaginalen Entbindung führt[2]. Obwohl die mütterliche Morbidität mit der Anzahl der ERCD progressiv zunimmt, nimmt die mütterliche Morbidität von TOLAC mit der Anzahl erfolgreicher vorheriger TOLAC ab[2].

Die Geburtseinleitung ist ein gängiges Verfahren, das immer dann durchgeführt wird, wenn die Vorteile einer prompten Entbindung die Risiken einer abwartenden Behandlung überwiegen. Das Ziel der Geburtseinleitung ist es, das bestmögliche Ergebnis für Mutter und Neugeborenes sicherzustellen[3].

Bei Frauen nach Kaiserschnitt sollten die Wehen nur bei medizinischer Indikation eingeleitet werden[4]. Die Einleitung während TOLAC erhöht das Risiko eines Kaiserschnitts während der Geburt moderat, verdoppelt jedoch ungefähr das Risiko einer Uterusruptur im Vergleich zu Spontangeburten bei Frauen mit Uterusnarben[4].

Seit dem 18. Jahrhundert wird in der medizinischen Literatur über Bruststimulation zum Auslösen von Uteruskontraktionen berichtet.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hat die Brustwarzenstimulation als eine natürliche und kostengünstige nichtmedizinische Methode zur Geburtseinleitung beschrieben. Die Stimulation der Brustwarze durch manuelles Rollen der Brustwarze sowie durch die Milchpumpe wurde zur Durchführung von Kontraktionsbelastungstests, zur Einleitung oder Verstärkung der Wehen und zur Verringerung des Blutverlusts im dritten Stadium der Wehen eingesetzt [5]. Brustwarzen- und Uterusstimulation reduzieren die Häufigkeit der elektiven Weheneinleitung, die Rate relevanter Komplikationen und unterstützen eine normale vaginale Geburt, indem sie eine endogene Weheneinleitung bereitstellen[6]. Die mechanische uterotonische Wirkung der Bruststimulation ist allgemein anerkannt und wird als Mittel zur Erleichterung von Uteruskontraktionen beschrieben[7][8]. Die Bruststimulation kann den Gebärmutterhals in der termingerechten Schwangerschaft reifen lassen, was als Dilatation und Auslöschung angesehen wird, was zu einer Veränderung des Bishop-Scores führt und die Inzidenz spontaner Wehen erhöht [9][10][11] Eine systematische Überprüfung berichtete zuvor, dass die Bruststimulation zur Geburtseinleitung abnahm die Anzahl der Frauen, die nach 72 h nicht in den Wehen waren [12].

Die Erfolgsrate der Bruststimulation bei der Auslösung spontaner Wehen variiert zwischen 45 % und 84 % der Frauen, die sich einer Geburtseinleitung während einer Terminschwangerschaft unterziehen[7][9][13] In einer von Shalev et al. (1990) wurde die Wirkung der Bruststimulation auf die Prostaglandinsekretion bei 13 Patientinnen in der 38. bis 40. Schwangerschaftswoche getestet. Uteruskontraktionen nach Bruststimulation wurden in allen Fällen dokumentiert. Es gab einen Anstieg der Prostaglandin-Metaboliten-Spiegel 10 Minuten nach der Bruststimulation[8]. Es wurde auch festgestellt, dass die Bruststimulation eine Erhöhung der Oxytocinspiegel im Plasma und im Speichel verursacht [5][14].

Oxytocin ist ein Schlüsselhormon bei der Geburt, und synthetisches Oxytocin wird häufig verabreicht, um Wehen einzuleiten oder zu beschleunigen. Bei Frauen mit einem günstigen Gebärmutterhals ist die kombinierte Anwendung von Amniotomie und intravenösem Oxytocin im Allgemeinen der effektivste Ansatz [3]. Ein von Uvnäs-Moberg et al. (2019) stellten fest, dass die Oxytocinspiegel nach der Infusion von synthetischem Oxytocin bis zu 10 Millinuits/Minute (mU/min) ähnlich den Oxytocinspiegeln bei physiologischen Wehen waren[14]. Oxytocin im Kreislauf stimuliert Uteruskontraktionen, und im Gehirn freigesetztes Oxytocin beeinflusst die Physiologie und das Verhalten der Mutter während der Geburt.

In Bezug auf die Wahl der Induktion mit synthetischem Oxytocin vs. Bruststimulation wurde in einer Studie von Mashini et al. (1987) stellten fest, dass bei beiden Behandlungen eine signifikante Zunahme der Uterusaktivität, gemessen mit einem Innendruckkatheter und quantifiziert in Montevideo-Einheiten, auftrat. [fünfzehn]. Die Autoren stellten fest, dass exogenes Oxytocin und intermittierende Brustwarzenstimulation möglicherweise keine gleichwertigen Auswirkungen auf die Uteruskontraktilität haben, da 20 % der Frauen, die durch Bruststimulation induziert wurden, nach 15 Stimulations-Ruhe-Zyklen (insgesamt 110 Minuten) keine angemessenen Kontraktionsmuster erreichten. Die Bruststimulation wurde in dieser Studie manuell von der Gravida durchgeführt, indem die Brustwarze zwei Minuten lang mit der Handfläche über dem Kittel gestreichelt wurde, gefolgt von einer fünfminütigen Ruhephase.

Die Anwendung einer Bruststimulation könnte empfohlen werden, wenn Oxytocin bei Risikoschwangerschaften mit Vorsicht oder in niedrigen Dosen verabreicht werden sollte. Eine retrospektive Studie an 135 Frauen von Segal et al. (1995) kamen zu dem Schluss, dass die Bruststimulation bei Grandmultiparas (Geburtsnummer 6 und höher) und bei Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt wirksam und sicher ist[13]. Die Ergebnisse spezifizierten nicht den P-Wert der Analyse zwischen den Studiengruppen, konnten keine Gruppe von Patientinnen definieren, bei denen sich die Erfolgsrate der Induktion durch Bruststimulation signifikant von der anderer Gruppen unterschied, und stellten fest, dass „Studien, die Bruststimulation mit Oxytocin vergleichen kann seine Rolle weiter definieren." Bei Frauen mit einer früheren Kaiserschnittnarbe oder Grandmultipara in der Vorgeschichte gilt eine relative Kontraindikation für die Geburtseinleitung mit hochdosiertem Oxytocin wegen des Risikos einer Uterusruptur oder Überstimulation.

In dieser Studie wollen die Forscher den bevorzugten Augmentationsmodus für solche Fälle definieren.

Studiendesign Eine prospektive monozentrische randomisierte kontrollierte Studie (*Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Galilee Medical Center, Nahariya) Vor der Randomisierung wird von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt.

Ziel: Den Unterschied zu untersuchen und die bevorzugte Art der Geburtsaugmentation für Frauen mit einer vorangegangenen Narbe eines Kaiserschnitts und bei Grandmultiparas zu finden. Für jede Art von Augmentation wird eine Bewertung der Montevideo-Niveaus vorgenommen, die eine effektive Augmentation anzeigen.

Einschlusskriterien:

1. Singleton-Vertex-Trächtigkeiten bei oder nach der 37. Schwangerschaftswoche
2. Geschichte einer früheren Kaiserschnittnarbe oder Grandmultipara (Geburtsnummer 6 und höher),
3. Spontaner Wehenbeginn oder nach Weheneinleitung durch Foley-Ballonkatheter
4. Vom Geburtshilfeteam wurde festgestellt, dass eine Augmentation erforderlich war.
5. Die Augmentation wird bei oder über 2,5 cm Dilatation begonnen, mit oder ohne gerissenen Membranen und einer Uterusaktivität von weniger als 3 Kontraktionen in 10 min laut Tocodynamometrie.

Ausschlusskriterien:

1. Geschichte von zwei früheren Kaiserschnittnarben
2. Jünger als 18 Jahre
3. Jede Kontraindikation für eine vaginale Geburt (Plazenta praevia, Vasa praevia, Nabelschnurpräsentation, insuffizientes Becken, frühere Uterusruptur),
4. Feten in Nonvertex-Präsentation
5. Föten mit Verdacht auf lebensbegrenzende Anomalien,
6. Verdacht auf Abbruch oder Blutung unbekannter Ursache,
7. Frauen, die der Studie nicht zugestimmt haben, nehmen an der Studie teil.

Endpunkte Primärer Endpunkt: Zeitintervall von der Augmentation bis zur Entbindung Sekundäre Endpunkte: Montevideo-Einheiten, gemessen in der aktiven ersten und zweiten Phase der Wehen, Frauen, die eine vaginale Entbindung erreicht haben, Zufriedenheit der Schwangerschaft mit der Augmentationsbehandlung, klinische Chorioamnionitis, Endometritis, postpartale Blutung, Apgar-Score 3 oder weniger bei 5 Minuten, Azidämie der Nabelschnurarterie, Aufnahme auf der Neugeborenen-Intensivstation, perinataler Tod und schwere perinatale Morbidität zusammengesetzt Studienhypothese: Zwischen Bruststimulation und niedrig dosierter Oxytocin-Augmentation wird ein signifikanter Unterschied im Zeitintervall von der Augmentation bis zur Entbindung gemessen.

Methoden Schwangere Frauen, die die Einschlusskriterien erfüllen und ihre Einwilligung nach Aufklärung erteilen, werden nach dem Zufallsprinzip für eine Augmentation durch eine Brustpumpe zur Bruststimulation (wie unten beschrieben) oder durch einen IV-Low-Dose-Oxytocin-Kurs (Anfangsdosis 0,5-2 mU/min und Erhöhung der Dosis) ausgewählt schrittweise um 1-2mU\min alle 15-40 min). Beide Augmentationsbehandlungen werden für maximal 12 Stunden fortgesetzt.

Milchpumpe zur Bruststimulation: Der Saugnapf wird an der Brust platziert, von der Patientin oder einem Gurt gehalten, alle 15 Minuten zwischen den Brustwarzen gewechselt, mit einer Pause von 15 Minuten nach jeweils 30 Minuten. Die Saugintensität wird so eingestellt, dass sie vom Patienten maximal toleriert wird, während Schmerzen oder Beschwerden vermieden werden.

Die Augmentation wird bei oder über 2,5 cm Dilatation, einem Bishop-Mindestwert von 6, mit oder ohne gerissenen Membranen, einer Uterusaktivität von weniger als 3 Kontraktionen in 10 Minuten bei der Tocodynamometrie eingeleitet.

Die Uterusaktivität wird mit einem intrauterinen Druckkatheter gemessen, der nach einem spontanen oder künstlichen Blasensprung bei oder über 2,5 cm Dilatation platziert wird.

Die Augmentation wird angepasst, wenn eine Uterusüberstimulation auftritt (über 5 Kontraktionen in 10 Minuten).

Die Augmentation wird beendet, wenn die Uterusüberstimulation anhält, wenn eine nicht beruhigende Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz erfolgt, ein Abbruch der Behandlung für notwendig erachtet wird oder nach Wahl der Patientin.

Bei nicht rupturierten Eihäuten erfolgt die Einleitung bei verschiedenen medizinischen und geburtshilflichen Indikationen (postpartal, Oligohydramnion etc.) nach Zervixreifung ggf. mit Ballonkatheter.

Bei einem Blasensprung werden die Wehen eingeleitet, wenn sie nicht innerhalb von 24 Stunden nach dem spontanen Blasensprung spontan eingetreten sind.

Spontaner Wehenbeginn ist definiert als das Vorhandensein von mindestens 6 spontanen Kontraktionen pro Stunde bei Tocodynamometrie mit entweder spontanem Blasensprung oder intakten Blasen mit mindestens 3 cm zervikaler Dilatation oder 80 % zervikaler Auslöschung.

Darüber hinaus werden folgende Daten erhoben: Schwangerenalter, Ethnizität, Gestationsalter bei Aufnahme und Geburt, Einleitungsindikation, Grund der Geburt per Kaiserschnitt, Vorerkrankungen und Erkrankungen, die eine Schwangerschaft erschweren.

Statistische Analyse Eine Stichprobengröße von 100 Patienten in jeder Gruppe wurde unter Verwendung von Daten aus der Forschung von Mashini et al. berechnet. (1987), die die Zeit von der Augmentation bis zur Geburt und die in Montevideo-Einheiten gemessene Uterusaktivität nach Induktion durch Brustwarzenstimulation vs. Oxytocin-Infusion veröffentlichten [15].

Die Leistungsanalyse wurde berechnet, um die Zeit von der Augmentation bis zur Entbindung zwischen Bruststimulation und niedrig dosierter Oxytocin-Augmentation zu vergleichen.

Ein Unterschied von mindestens 2 Einheiten zwischen den Gruppen (z. B. 9,5 ± 4,3 vs. 7,5 ± 2,6, bzw.) erwartet.

Basierend auf unabhängigen t-Test 2-Seiten-Hypothesentests mit Alpha = 5 % und 70 Frauen in jeder Gruppe beträgt die Aussagekraft 91 %.