Stimolazione del seno contro aumento dell'ossitocina a basso dosaggio per l'induzione del travaglio

Introduzione La causa primaria delle cicatrici uterine è un precedente taglio cesareo. Nelle donne con un precedente taglio cesareo, i rischi di complicanze materne sono rari e simili dopo una prova di travaglio dopo cesareo (TOLAC) e dopo un parto cesareo ripetuto elettivo (ERCD), ma il rischio di rottura uterina è maggiore con TOLAC (0,2- 0,8%)[1] . La morbilità materna nelle donne con precedenti cesarei è maggiore quando il TOLAC fallisce rispetto a quando porta a un parto vaginale riuscito[2]. Sebbene la morbilità materna aumenti progressivamente con il numero di ERCD, la morbilità materna di TOLAC diminuisce con il numero di precedenti TOLAC riusciti[2].

L'induzione del travaglio è una procedura comune intrapresa ogni volta che i benefici del parto tempestivo superano i rischi della gestione in attesa. L'obiettivo dell'induzione del travaglio è garantire il miglior risultato possibile per madre e neonato[3].

Per le donne dopo il parto cesareo il travaglio dovrebbe essere indotto solo per indicazioni mediche[4]. L'induzione durante il TOLAC aumenta moderatamente il rischio di parto cesareo durante il travaglio, ma raddoppia approssimativamente il rischio di rottura uterina rispetto al travaglio spontaneo nelle donne con cicatrici uterine[4].

La stimolazione del seno per indurre le contrazioni uterine è stata riportata nella letteratura medica sin dal XVIII secolo.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha descritto la stimolazione del capezzolo come un metodo non medico naturale ed economico per indurre il travaglio. La stimolazione del capezzolo mediante rotolamento manuale del capezzolo e con il tiralatte è stata utilizzata per eseguire stress test di contrazione, induzione o aumento del travaglio e per ridurre la perdita di sangue nella terza fase del travaglio[5]. La stimolazione del capezzolo e dell'utero riduce la frequenza dell'induzione elettiva del travaglio, il tasso di complicanze rilevanti e supporta il normale parto vaginale fornendo l'induzione endogena del travaglio[6]. L'effetto uterotonico meccanico della stimolazione mammaria è ben riconosciuto e descritto come mezzo per facilitare le contrazioni uterine[7][8]. La stimolazione del seno può far maturare la cervice durante la gravidanza a termine, vista come dilatazione e cancellazione, causando un cambiamento nel punteggio di Bishop e aumentando l'incidenza del travaglio spontaneo[9][10][11] Una revisione sistematica ha precedentemente riportato che la stimolazione del seno per l'induzione del travaglio riduce il numero di donne che non erano in travaglio dopo 72 ore [12].

Il tasso di successo della stimolazione mammaria nel provocare il travaglio spontaneo varia dal 45% all'84% delle donne sottoposte a induzione del travaglio durante la gravidanza a termine[7][9][13] In uno studio pubblicato da Shalev et al. (1990), l'effetto della stimolazione mammaria sulla secrezione di prostaglandine è stato testato in 13 pazienti a 38-40 settimane di gestazione. In tutti i casi sono state documentate contrazioni uterine in seguito alla stimolazione del seno. C'è stato un aumento dei livelli del metabolita delle prostaglandine 10 minuti dopo la stimolazione del seno[8]. È stato anche riscontrato che la stimolazione del seno causa un aumento dei livelli di ossitocina plasmatica e salivare[5][14].

L'ossitocina è un ormone chiave durante il parto e l'ossitocina sintetica è ampiamente somministrata per indurre o accelerare il travaglio. Nelle donne con una cervice favorevole, l'uso combinato di amniotomia e ossitocina per via endovenosa è generalmente l'approccio più efficace[3]. Una revisione sistematica pubblicata da Uvnäs-Moberg et al. (2019) hanno affermato che i livelli di ossitocina dopo l'infusione di ossitocina sintetica fino a 10 millinuit/minuto (mU/min) erano simili ai livelli di ossitocina nel travaglio fisiologico[14]. L'ossitocina nella circolazione stimola le contrazioni uterine e l'ossitocina rilasciata nel cervello influenza la fisiologia materna e il comportamento durante il parto.

Per quanto riguarda la scelta dell'induzione mediante ossitocina sintetica rispetto alla stimolazione mammaria, uno studio di Mashini et al. (1987) hanno rilevato che un aumento significativo dell'attività uterina, misurata mediante catetere a pressione interna e quantificato in unità Montevideo, si verificava in entrambi i trattamenti. [15]. Gli autori hanno affermato che l'ossitocina esogena e la stimolazione intermittente del capezzolo potrebbero non avere effetti equivalenti sulla contrattilità uterina, dal momento che il 20% delle donne indotte dalla stimolazione mammaria non ha raggiunto schemi di contrazione adeguati dopo 15 cicli di stimolazione-riposo (per un totale di 110 minuti). La stimolazione del seno in questo studio è stata eseguita manualmente dalla gravida accarezzando il capezzolo usando la superficie palmare della mano sopra il camice per due minuti seguiti da un periodo di riposo di cinque minuti.

L'uso della stimolazione mammaria potrebbe essere raccomandato quando si consiglia di somministrare l'ossitocina con cautela oa basse dosi per le gravidanze a rischio più elevato. Uno studio retrospettivo su 135 donne di Segal et al. (1995) hanno concluso che la stimolazione mammaria nelle grandmultiparas (numero di nascita 6 e oltre) e nelle donne con un precedente taglio cesareo è efficace e sicura[13]. I risultati non hanno specificato il valore P dell'analisi tra i gruppi di studio, non sono riusciti a definire un gruppo di pazienti in cui il tasso di successo dell'induzione mediante stimolazione mammaria differiva significativamente da quello di altri gruppi e hanno affermato che "gli studi che confrontano la stimolazione mammaria con l'ossitocina può ulteriormente definire il suo ruolo." Si ritiene che le donne con una storia di una precedente cicatrice da taglio cesareo o grandmultipara abbiano una controindicazione relativa all'induzione del travaglio con ossitocina ad alte dosi per il rischio di rottura uterina o sovrastimolazione.

In questo studio, i ricercatori mirano a definire la modalità preferita di aumento per tali casi.

Disegno dello studio Uno studio prospettico randomizzato controllato monocentrico (*Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Galilee Medical Center, Nahariya) Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti prima della randomizzazione.

Obiettivo: esaminare la differenza e trovare la modalità preferita di aumento della nascita per le donne con una storia di una precedente cicatrice da taglio cesareo e in grandmultiparas. Per ogni tipo di aumento verrà effettuata una valutazione dei livelli di Montevideo che indicano l'aumento effettivo.

Criterio di inclusione:

1. Gestazione di vertice singleton pari o superiore a 37 settimane di gestazione
2. Storia di una precedente cicatrice da taglio cesareo o grandmultipara (numero di nascita 6 e superiore),
3. Inizio spontaneo del travaglio o dopo induzione del travaglio mediante catetere a palloncino di Foley
4. Determinato dal team di assistenza ostetrica che era necessario l'aumento.
5. L'aumento verrà avviato a una dilatazione di 2,5 cm o superiore, con o senza membrane rotte e attività uterina inferiore a 3 contrazioni in 10 minuti alla tocodinamometria.

Criteri di esclusione:

1. Storia di due precedenti cicatrici da taglio cesareo
2. Più giovane di 18 anni
3. Qualsiasi controindicazione al parto vaginale (placenta previa, vasa previa, presentazione del cordone, bacino inadeguato, precedente rottura uterina),
4. Feti in presentazione non vertex
5. feti con sospette anomalie limitanti la vita,
6. Sospetto distacco o sanguinamento di origine sconosciuta,
7. Le donne che non hanno accettato di entrare nello studio.

Endpoint Endpoint primario: intervallo di tempo dall'aumento al parto Endpoint secondari: unità Montevideo misurate nella prima e nella seconda fase attiva del travaglio, donne che hanno raggiunto il parto vaginale, soddisfazione gravida per il trattamento dell'aumento, corioamnionite clinica, endometrite, emorragia postpartum, punteggio Apgar 3 o meno a 5 minuti, acidemia dell'arteria ombelicale, ricovero in unità di terapia intensiva neonatale, morte perinatale e composito di morbilità perinatale grave Ipotesi di studio: verrà misurata una differenza significativa nell'intervallo di tempo dall'aumento al parto tra la stimolazione del seno e l'aumento di ossitocina a basso dosaggio.

Metodi Le donne in gravidanza che soddisfano i criteri di arruolamento e che forniscono il consenso informato saranno selezionate in modo casuale per l'aumento mediante tiralatte per la stimolazione del seno (come descritto di seguito) o da un corso di ossitocina IV a basso dosaggio (dose iniziale 0,5-2 mU/min e aumento della dose incrementale di 1-2mU\min ogni 15-40 min). Entrambi i trattamenti di aumento saranno continuati per un massimo di 12 ore.

Tiralatte per la stimolazione del seno: La ventosa verrà posizionata sul seno, tenuta dalla paziente o da una cinghia, alternata tra i capezzoli ogni 15 minuti, con una pausa di 15 minuti ogni 30 minuti. L'intensità di aspirazione sarà regolata al massimo tollerato dal paziente evitando dolore o disagio.

L'aumento verrà avviato a una dilatazione di 2,5 cm o superiore, punteggio Bishop minimo di 6, con o senza membrane rotte, attività uterina inferiore a 3 contrazioni in 10 minuti alla tocodinamometria.

L'attività uterina sarà misurata mediante un catetere a pressione intrauterina che verrà posizionato dopo la rottura spontanea o artificiale delle membrane a una dilatazione di 2,5 cm o superiore.

L'aumento verrà regolato se si verifica una sovrastimolazione uterina (superiore a 5 contrazioni in 10 minuti).

L'aumento verrà interrotto se persiste la sovrastimolazione uterina, se si verifica un tracciato della frequenza cardiaca fetale non rassicurante, se si ritiene necessario interrompere il trattamento o in seguito alla scelta del paziente.

Nei casi con membrane non rotte, l'induzione verrà effettuata per varie indicazioni mediche e ostetriche (post-termine, oligoidramnios, ecc.) dopo la maturazione cervicale con palloncino catetere se necessario.

In caso di rottura delle membrane, il travaglio verrà indotto se non è avvenuto spontaneamente entro 24 ore dalla rottura spontanea delle membrane.

L'inizio spontaneo del travaglio è definito come la presenza di almeno 6 contrazioni spontanee all'ora alla tocodinamometria con rottura spontanea delle membrane o membrane intatte con almeno 3 cm di dilatazione cervicale o 80% di cancellazione cervicale.

Inoltre, verranno raccolti i seguenti dati: età gravidica, etnia, età gestazionale al ricovero e alla nascita, indicazione all'induzione, motivo del parto con taglio cesareo, patologie di fondo e patologie complicanti la gravidanza.

Analisi statistica Una dimensione del campione di 100 pazienti in ciascun gruppo è stata calcolata utilizzando i dati della ricerca di Mashini et al. (1987), che ha pubblicato il tempo dall'aumento al parto e l'attività uterina misurata in unità Montevideo dopo l'induzione mediante stimolazione del capezzolo rispetto all'infusione di ossitocina [15].

L'analisi della potenza è stata calcolata per confrontare il tempo dall'aumento al parto tra la stimolazione del seno e l'aumento di ossitocina a basso dosaggio.

Una differenza di almeno 2 unità tra i gruppi (ad esempio, 9,5±4,3 rispetto a 7,5±2,6, rispettivamente) è previsto.

Sulla base del test di ipotesi a 2 lati del test t indipendente con alfa = 5% e 70 donne in ciascun gruppo, la potenza è del 91%.