Stimulace prsu versus augmentace nízkou dávkou oxytocinu pro indukci porodu

Úvod Primární příčinou děložních jizev je předchozí císařský řez. U žen s předchozím císařským řezem jsou rizika mateřských komplikací vzácná a podobná po zkoušce porodu po císařském řezu (TOLAC) a po elektivním opakovaném císařském řezu (ERCD), ale riziko ruptury dělohy je vyšší u TOLAC (0,2- 0,8 %)[1] . Mateřská morbidita u žen s předchozím císařským řezem je vyšší, když TOLAC selže, než když vede k úspěšnému vaginálnímu porodu[2]. Ačkoli mateřská morbidita progresivně roste s počtem ERCD, mateřská morbidita TOLAC klesá s počtem úspěšných předchozích TOLAC[2].

Indukce porodu je běžný postup, který se provádí vždy, když výhody rychlého porodu převažují nad riziky očekávané péče. Cílem indukce porodu je zajistit co nejlepší výsledek pro matku a novorozence[3].

U žen po porodu císařským řezem by měl být porod vyvolán pouze z lékařských indikací[4]. Indukce během TOLAC mírně zvyšuje riziko porodu císařským řezem během porodu, ale přibližně zdvojnásobuje riziko ruptury dělohy ve srovnání se spontánním porodem u žen s jizvami na děloze[4].

Stimulace prsu pro vyvolání děložních kontrakcí je v lékařské literatuře uváděna již od 18. století.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) popsala stimulaci bradavek jako přirozenou a levnou nelékařskou metodu pro vyvolání porodu. Stimulace bradavky ručním rolováním bradavky i pomocí odsávačky mateřského mléka se používá k provádění zátěžových testů kontrakcí, indukci nebo augmentaci porodu a ke snížení krevních ztrát ve třetí době porodní[5]. Stimulace bradavek a dělohy snižuje frekvenci elektivní indukce porodu, míru relevantních komplikací a podporuje normální vaginální porod tím, že zajišťuje endogenní indukci porodu[6]. Mechanický uterotonický účinek stimulace prsu je dobře znám a popsán jako prostředek k usnadnění děložních kontrakcí[7][8]. Stimulace prsů může dozrát děložní čípek v termínu těhotenství, což je považováno za dilataci a vymazání, což způsobuje změnu v Bishopově skóre a zvyšuje výskyt spontánního porodu[9][10][11] Systematický přehled dříve uváděl, že stimulace prsů pro indukci porodu snižuje počet žen, které nerodily po 72 hodinách [12].

Úspěšnost stimulace prsu při vyvolání spontánního porodu se pohybuje od 45 % do 84 % žen podstupujících indukci porodu v termínu těhotenství[7][9][13] Ve studii publikované Shalevem et al. (1990) byl testován vliv stimulace prsu na sekreci prostaglandinu u 13 pacientek ve 38.–40. týdnu gestace. Ve všech případech byly dokumentovány děložní kontrakce po stimulaci prsu. 10 minut po stimulaci prsu došlo ke zvýšení hladin metabolitu prostaglandinu[8]. Bylo také zjištěno, že stimulace prsu způsobuje zvýšení hladin oxytocinu v plazmě a ve slinách[5][14].

Oxytocin je klíčovým hormonem při porodu a syntetický oxytocin je široce podáván k vyvolání nebo urychlení porodu. U žen s příznivým cervixem je obecně nejúčinnějším přístupem kombinované použití amniotomie a intravenózního oxytocinu[3]. Systematický přehled publikovaný Uvnäs-Moberg et al. (2019) uvedli, že hladiny oxytocinu po infuzi syntetického oxytocinu až do 10 milinuitů/minutu (mU/min) byly podobné hladinám oxytocinu při fyziologickém porodu[14]. Oxytocin v oběhu stimuluje děložní kontrakce a oxytocin uvolněný v mozku ovlivňuje fyziologii a chování matky během porodu.

Pokud jde o volbu indukce pomocí syntetického oxytocinu vs. stimulace prsu, studie Mashini et al. (1987) zjistili, že u obou ošetření došlo k významnému zvýšení děložní aktivity, měřené vnitřním tlakovým katétrem a kvantifikovaném v jednotkách Montevideo. [15]. Autoři konstatovali, že exogenní oxytocin a intermitentní stimulace bradavek nemusí mít ekvivalentní účinky na děložní kontraktilitu, protože 20 % žen indukovaných stimulací prsu nedosáhlo po 15 cyklech stimulace-klid (celkem 110 minut) odpovídajících vzorců kontrakcí. Stimulaci prsu v této studii prováděla gravida manuálně hlazením bradavky pomocí palmárního povrchu ruky přes plášť po dobu dvou minut, po kterých následovala pětiminutová přestávka.

Použití stimulace prsu lze doporučit, pokud se doporučuje podávat oxytocin opatrně nebo v nízkých dávkách u rizikových těhotenství. Retrospektivní studie u 135 žen Segal et al. (1995) dospěli k závěru, že stimulace prsou u vícerodiček (rodné číslo 6 a vyšší) au žen s předchozím císařským řezem je účinná a bezpečná[13]. Výsledky nespecifikovaly hodnotu P analýzy mezi studijními skupinami, nedokázaly definovat skupinu pacientek, u kterých se míra úspěšnosti indukce pomocí stimulace prsu významně lišila od ostatních skupin, a uvedly, že „studie porovnávající stimulaci prsu s oxytocinem může dále definovat svou roli." U žen s jednou předchozí jizvou po císařském řezu nebo grandmultipara v anamnéze se má za to, že mají relativní kontraindikaci indukce porodu vysokou dávkou oxytocinu pro riziko ruptury dělohy nebo nadměrné stimulace.

V této studii se vědci snaží definovat preferovaný způsob augmentace pro takové případy.

Návrh studie Prospektivní jednocentrová randomizovaná kontrolovaná studie (*Porodnické a gynekologické oddělení, Galilee Medical Center, Nahariya) Před randomizací bude od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas.

Cíl: Prozkoumat rozdíl a najít preferovaný způsob augmentace porodu u žen s anamnézou jedné jizvy po císařském řezu au vícerodiček. Pro každý typ augmentace bude provedeno posouzení úrovní Montevideo, které indikují efektivní augmentaci.

Kritéria pro zařazení:

1. Singleton vertex gestations ve 37. týdnu těhotenství nebo po něm
2. Anamnéza jedné předchozí jizvy po císařském řezu nebo grandmultipara (rodné číslo 6 a vyšší),
3. Spontánní nástup porodu nebo po indukci porodu Foleyovým balónkovým katetrem
4. Tým porodnické péče rozhodl, že je nutná augmentace.
5. Augmentace bude zahájena při dilataci 2,5 cm nebo více, s nebo bez protržení membrán a děložní aktivitou méně než 3 kontrakcemi za 10 minut na tokodynamometrii.

Kritéria vyloučení:

1. Historie dvou jizev po císařském řezu
2. Mladší než 18 let
3. Jakékoli kontraindikace vaginálního porodu (placenta previa, vasa previa, prezentace pupečníku, nedostatečná pánev, předchozí ruptura dělohy),
4. Plody v nevertexové prezentaci
5. plody s podezřením na život omezující anomálie,
6. Podezření na abrupci nebo krvácení neznámého původu,
7. Do studie vstupují ženy, které s účastí nesouhlasily.

Cílové body Primární cílový bod: Časový interval od augmentace do porodu Sekundární cílové parametry: Montevideo jednotky měřené v aktivní první a druhé době porodní, ženy, které dosáhly vaginálního porodu, spokojenost gravidity s augmentační léčbou, klinická chorioamnionitida, endometritida, poporodní krvácení, Apgar skóre 3 nebo méně za 5 minut, acidemie pupeční tepny, přijetí na neonatální jednotku intenzivní péče, perinatální úmrtí a kompozit těžké perinatální morbidity Hypotéza studie: Mezi stimulací prsu a augmentací nízkou dávkou oxytocinu bude naměřen významný rozdíl v časovém intervalu od augmentace do porodu.

Metody Těhotné ženy splňující vstupní kritéria a poskytující informovaný souhlas budou náhodně vybrány pro augmentaci prsní pumpou pro stimulaci prsu (jak je popsáno níže) nebo IV nízkodávkovou léčbou oxytocinem (počáteční dávka 0,5–2 mU/min a zvýšením dávky přírůstkově o 1-2 mU\min každých 15-40 minut). Obě augmentační ošetření budou pokračovat maximálně 12 hodin.

Odsávačka prsu pro stimulaci prsu: Přísavka se umístí na prs, drží ji pacient nebo pásek, střídá se mezi bradavkami každých 15 minut, s 15minutovou pauzou po každých 30 minutách. Intenzita sání bude nastavena na maximum, které pacient toleruje, aniž by došlo k bolesti nebo nepohodlí.

Augmentace bude zahájena při dilataci 2,5 cm nebo více, minimálním Bishopově skóre 6, s nebo bez ruptury membrány, děložní aktivita méně než 3 kontrakce za 10 minut na tokodynamometrii.

Děložní aktivita bude měřena intrauterinním tlakovým katétrem, který bude umístěn po spontánním nebo umělém protržení membrán při dilataci 2,5 cm nebo více.

Augmentace se upraví, pokud dojde k nadměrné stimulaci dělohy (nad 5 kontrakcí za 10 minut).

Augmentace bude zastavena, pokud přetrvává nadměrná stimulace dělohy, pokud dojde k neuklidňujícímu sledování srdeční frekvence plodu, ukončení léčby je považováno za nutné nebo podle volby pacientky.

U případů s neprasklými membránami bude provedena indukce pro různé lékařské a porodnické indikace (po porodu, oligohydramnion atd.) po cervikálním dozrání pomocí katetrizačního balónku v případě potřeby.

V případě ruptury blan bude porod vyvolán, pokud nenastal spontánně do 24 hodin od spontánního prasknutí blan.

Spontánní nástup porodu je definován jako přítomnost alespoň 6 spontánních kontrakcí za hodinu na tokodynamometrii buď se spontánní rupturou blan, nebo intaktní blan s alespoň 3 cm cervikální dilatací nebo 80% cervikálním vymazáním.

Dále budou shromažďovány následující údaje: gravidní věk, etnická příslušnost, gestační věk při přijetí a porodu, indikace k indukci, důvod porodu císařským řezem, základní onemocnění a onemocnění komplikující těhotenství.

Statistická analýza Velikost vzorku 100 pacientů v každé skupině byla vypočtena pomocí dat z výzkumu Mashiniho et al. (1987), který publikoval dobu od augmentace do porodu a děložní aktivitu měřenou v jednotkách Montevideo po indukci stimulací bradavek vs. infuze oxytocinu [15].

Analýza síly byla vypočtena za účelem srovnání doby od augmentace do porodu mezi stimulací prsu a augmentací nízkou dávkou oxytocinu.

Rozdíl alespoň 2 jednotek mezi skupinami (například 9,5±4,3 vs. 7,5±2,6, respektive) se očekává.

Na základě nezávislého t-testu testování 2stranné hypotézy s alfa=5 % a 70 ženami v každé skupině je síla 91 %.