Borststimulatie versus lage dosis oxytocinevergroting voor inductie van de bevalling

Inleiding De primaire oorzaak van baarmoederlittekens is een eerdere keizersnede. Bij vrouwen met een eerdere keizersnede zijn de risico's op maternale complicaties zeldzaam en vergelijkbaar na een proefarbeid na een keizersnede (TOLAC) en na een electieve herhaalde keizersnede (ERCD), maar het risico op baarmoederruptuur is hoger bij TOLAC (0,2- 0,8%)[1] . Maternale morbiditeit bij vrouwen met eerdere keizersneden is hoger wanneer TOLAC faalt dan wanneer het leidt tot een succesvolle vaginale bevalling [2]. Hoewel de maternale morbiditeit geleidelijk toeneemt met het aantal ERCD's, neemt de maternale morbiditeit van TOLAC af met het aantal succesvolle eerdere TOLAC[2].

Het inleiden van de bevalling is een gebruikelijke procedure die wordt uitgevoerd wanneer de voordelen van een snelle bevalling opwegen tegen de risico's van een afwachtend beleid. Het doel van het inleiden van de bevalling is om de best mogelijke uitkomst voor moeder en pasgeborene te garanderen[3].

Voor vrouwen na een keizersnede mag de bevalling alleen worden ingeleid op medische indicatie[4]. Inductie tijdens TOLAC verhoogt matig het risico op een keizersnede tijdens de bevalling, maar verdubbelt het risico op baarmoederruptuur ongeveer in vergelijking met spontane bevalling bij vrouwen met baarmoederlittekens[4].

Borststimulatie voor het opwekken van samentrekkingen van de baarmoeder wordt sinds de 18e eeuw in de medische literatuur vermeld.

Het Amerikaanse college van verloskundigen en gynaecologen (ACOG) heeft tepelstimulatie beschreven als een natuurlijke en goedkope niet-medische methode om bevalling op te wekken. Stimulatie van de tepel door handmatig rollen van de tepel en door de borstkolf is gebruikt voor het uitvoeren van contractie-stresstests, het opwekken of verlengen van de bevalling en voor het verminderen van bloedverlies in de derde fase van de bevalling[5]. Stimulatie van de tepel en de baarmoeder vermindert de frequentie van electieve bevalling, het aantal relevante complicaties en ondersteunt een normale vaginale geboorte door middel van endogene bevalling [6]. Het mechanische uterotone effect van borststimulatie wordt algemeen erkend en beschreven als een middel om samentrekkingen van de baarmoeder te vergemakkelijken[7][8]. Borststimulatie kan de baarmoederhals laten rijpen tijdens een voldragen zwangerschap, wat wordt gezien als verwijding en vervaging, waardoor de Bishop-score verandert en de incidentie van spontane weeën toeneemt. het aantal vrouwen dat na 72 uur niet aan het bevallen was [12].

Het slagingspercentage van borststimulatie bij het veroorzaken van spontane weeën varieert van 45% tot 84% van de vrouwen die de bevalling inleiden tijdens een voldragen zwangerschap[7][9][13] In een studie gepubliceerd door Shalev et al. (1990) werd het effect van borststimulatie op de prostaglandinesecretie getest bij 13 patiënten bij een zwangerschapsduur van 38-40 weken. Samentrekkingen van de baarmoeder na borststimulatie werden in alle gevallen gedocumenteerd. Er was een toename van de niveaus van prostaglandinemetabolieten 10 minuten na borststimulatie [8]. Borststimulatie bleek ook een verhoging van de oxytocinespiegels in plasma en speeksel te veroorzaken [5][14].

Oxytocine is een sleutelhormoon bij de bevalling en synthetische oxytocine wordt op grote schaal toegediend om bevalling op te wekken of te versnellen. Bij vrouwen met een gunstige baarmoederhals is gecombineerd gebruik van amniotomie en intraveneuze oxytocine over het algemeen de meest effectieve aanpak[3]. Een systematische review gepubliceerd door Uvnäs-Moberg et al. (2019) stelden dat de oxytocinespiegels na infusie van synthetische oxytocine tot 10 millinuits/minuut (mU/min) vergelijkbaar waren met de oxytocinespiegels bij fysiologische arbeid[14]. Oxytocine in de bloedsomloop stimuleert samentrekkingen van de baarmoeder, en oxytocine dat vrijkomt in de hersenen beïnvloedt de fysiologie en het gedrag van de moeder tijdens de geboorte.

Met betrekking tot de keuze van inductie met behulp van synthetische oxytocine versus borststimulatie, een studie van Mashini et al. (1987) ontdekten dat bij beide behandelingen een significante toename van de activiteit van de baarmoeder optrad, gemeten met een interne drukkatheter en gekwantificeerd in Montevideo-eenheden. [15]. De auteurs verklaarden dat exogene oxytocine en intermitterende tepelstimulatie mogelijk geen gelijkwaardige effecten hebben op de contractiliteit van de baarmoeder, aangezien 20% van de vrouwen die door borststimulatie werden geïnduceerd, na 15 stimulatie-rustcycli (in totaal 110 minuten) geen adequaat samentrekkingspatroon bereikte. Borststimulatie in dit onderzoek werd handmatig uitgevoerd door de gravida door de tepel gedurende twee minuten met het palmaire oppervlak van de hand over de jurk te strelen, gevolgd door een rustperiode van vijf minuten.

Het gebruik van borststimulatie kan worden aanbevolen wanneer wordt geadviseerd oxytocine met voorzichtigheid toe te dienen of lage doses voor zwangerschappen met een hoger risico. Een retrospectieve studie bij 135 vrouwen door Segal et al. (1995) concludeerden dat borststimulatie bij grandmultiparas (geboortegetal 6 en hoger) en bij vrouwen met een eerdere keizersnede effectief en veilig is[13]. De resultaten specificeerden niet de P-waarde van analyse tussen de studiegroepen, konden geen groep patiënten definiëren bij wie het slagingspercentage van inductie door borststimulatie significant verschilde van dat van andere groepen, en stelden dat "onderzoeken waarin borststimulatie werd vergeleken met oxytocine kan haar rol verder definiëren." Vrouwen met een voorgeschiedenis van een eerdere keizersnede litteken of grandmultipara worden geacht een relatieve contra-indicatie te hebben voor het opwekken van de bevalling met een hoge dosis oxytocine vanwege het risico op baarmoederruptuur of overstimulatie.

In deze studie proberen de onderzoekers de geprefereerde manier van augmentatie voor dergelijke gevallen te definiëren.

Onderzoeksopzet Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie in één centrum (*Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Galilee Medical Center, Nahariya) Voorafgaand aan randomisatie zal van alle deelnemers schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen.

Doel: het verschil onderzoeken en de geprefereerde manier van geboortevergroting vinden voor vrouwen met een voorgeschiedenis van één eerder keizersnedelitteken en in grandmultiparas. Voor elk type augmentatie wordt een beoordeling gemaakt van Montevideo-niveaus die een effectieve augmentatie aangeven.

Inclusiecriteria:

1. Singleton vertex-zwangerschappen bij of langer dan 37 weken zwangerschap
2. Geschiedenis van een eerdere keizersnede litteken of grandmultipara (geboorte nummer 6 en hoger),
3. Spontaan begin van de bevalling of na het inleiden van de bevalling door middel van een Foley-ballonkatheter
4. Vastgesteld door het verloskundige zorgteam dat augmentatie nodig was.
5. Augmentatie zal worden gestart bij of meer dan 2,5 cm dilatatie, met of zonder gescheurde vliezen en baarmoederactiviteit van minder dan 3 contracties in 10 minuten op tocodynamometrie.

Uitsluitingscriteria:

1. Geschiedenis van twee eerdere keizersnede littekens
2. Jonger dan 18 jaar
3. Elke contra-indicatie voor vaginale geboorte (placenta previa, vasa previa, navelstrengpresentatie, onvoldoende bekken, eerdere baarmoederruptuur),
4. Foetussen in niet-vertex-presentatie
5. foetussen met vermoedelijke levensbeperkende afwijkingen,
6. Vermoedelijke abruptie of bloeding van onbekende oorsprong,
7. Vrouwen die het er niet mee eens waren, namen deel aan het onderzoek.

Eindpunten Primair eindpunt: Tijdsinterval van augmentatie tot bevalling Secundaire eindpunten: Montevideo-eenheden gemeten in de actieve eerste en tweede fase van de bevalling, vrouwen die een vaginale bevalling bereikten, gravida-tevredenheid voor augmentatiebehandeling, klinische chorioamnionitis, endometritis, bloeding na de bevalling, Apgar-score 3 of minder na 5 minuten, navelstrengarterie-acidemie, opname op de neonatale intensive care-afdeling, perinatale dood en ernstige perinatale morbiditeit Samengesteld Onderzoekshypothese: Er zal een significant verschil in tijdsinterval tussen augmentatie en bevalling worden gemeten tussen borststimulatie versus lage dosis oxytocine-augmentatie.

Methoden Zwangere vrouwen die aan de inschrijvingscriteria voldoen en geïnformeerde toestemming geven, zullen willekeurig worden geselecteerd voor borstvergroting met een borstkolf voor borststimulatie (zoals hieronder beschreven) of voor een intraveneuze laaggedoseerde oxytocinekuur (startdosis 0,5-2 mU/min en verhoging van de dosis stapsgewijs met 1-2mU\min elke 15-40 min). Beide augmentatiebehandelingen worden maximaal 12 uur voortgezet.

Borstkolf voor borststimulatie: De zuignap wordt op de borst geplaatst, vastgehouden door de patiënt of met een riem, om de 15 minuten afgewisseld tussen de tepels, met een pauze van 15 minuten na elke 30 minuten. De zuigintensiteit wordt aangepast aan de maximaal door de patiënt getolereerde waarde, waarbij pijn of ongemak wordt vermeden.

Augmentatie wordt gestart bij of meer dan 2,5 cm dilatatie, minimale Bishop-score van 6, met of zonder gescheurde vliezen, baarmoederactiviteit minder dan 3 contracties in 10 minuten bij tocodynamometrie.

De activiteit van de baarmoeder wordt gemeten met een intra-uteriene drukkatheter die wordt geplaatst na spontane of kunstmatige breuk van de vliezen bij of meer dan 2,5 cm dilatatie.

Bij overstimulatie van de baarmoeder (meer dan 5 weeën in 10 minuten) wordt de augmentatie aangepast.

De augmentatie wordt stopgezet als de overstimulatie van de baarmoeder aanhoudt, als er een niet-geruststellende foetale hartslagmeting plaatsvindt, stopzetting van de behandeling noodzakelijk wordt geacht of als de patiënt dit wenst.

In gevallen met niet-gebroken vliezen, zal inductie worden uitgevoerd voor verschillende medische en verloskundige indicaties (postterm, oligohydramnion, enz.) na cervicale rijping met katheterballon indien nodig.

Bij gebroken vliezen wordt de bevalling ingeleid als deze niet spontaan binnen 24 uur na het spontaan breken van de vliezen op gang komt.

Spontaan begin van de bevalling wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van ten minste 6 spontane contracties per uur op tocodynamometrie met ofwel spontane breuk van de vliezen, ofwel intacte vliezen met ten minste 3 cm cervicale dilatatie of 80% cervicale vervaging.

Daarnaast worden de volgende gegevens verzameld: gravidaleeftijd, etniciteit, zwangerschapsduur bij opname en geboorte, indicatie voor inleiding, reden van bevalling via keizersnede, achtergrondziekten en zwangerschapscomplicaties.

Statistische analyse Een steekproefomvang van 100 patiënten in elke groep werd berekend met behulp van gegevens uit onderzoek door Mashini et al. (1987), die de tijd publiceerde van augmentatie tot bevalling en baarmoederactiviteit gemeten in Montevideo-eenheden na inductie door tepelstimulatie vs. oxytocine-infusie [15].

Power-analyse werd berekend om de tijd van vergroting tot bevalling te vergelijken tussen borststimulatie versus lage dosis oxytocinevergroting.

Een verschil van minimaal 2 eenheden tussen de groepen (bijvoorbeeld 9,5 ± 4,3 vs. 7,5 ± 2,6, respectievelijk) wordt verwacht.

Gebaseerd op onafhankelijke t-test 2-zijdige hypothesetesten met alfa=5% en 70 vrouwen in elke groep, is het vermogen 91%.