Bryststimulation vs. lavdosis oxytocinforøgelse til induktion af fødsel

Introduktion Den primære årsag til ar i livmoderen er et tidligere kejsersnit. Hos kvinder med et tidligere kejsersnit er risikoen for maternelle komplikationer sjældne og lignende efter et forsøg med fødsel efter kejsersnit (TOLAC) og efter en elektiv gentagen kejsersnit (ERCD), men risikoen for livmoderruptur er højere med TOLAC (0,2- 0,8 %)[1] . Morbiditet hos kvinder med tidligere kejsersnit er højere, når TOLAC svigter, end når det fører til vellykket vaginal fødsel[2]. Selvom maternel morbiditet stiger progressivt med antallet af ERCD, falder maternel morbiditet af TOLAC med antallet af succesrige tidligere TOLAC[2].

Indledning af fødsel er en almindelig procedure, der udføres, når fordelene ved hurtig levering opvejer risiciene ved forventningsfuld ledelse. Målet med fødselsinduktion er at sikre det bedst mulige resultat for mor og nyfødte[3].

For kvinder efter kejsersnit bør fødsel kun induceres til medicinske indikationer[4]. Induktion under TOLAC øger moderat risikoen for kejsersnit under fødslen, men ca. fordobler risikoen for livmoderruptur sammenlignet med spontan fødsel hos kvinder med ar i livmoderen[4].

Bryststimulering for at inducere livmoderkontraktioner er blevet rapporteret i den medicinske litteratur siden det 18. århundrede.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) har beskrevet brystvortens stimulering som en naturlig og billig ikke-medicinsk metode til at fremkalde fødsel. Stimulering af brystvorten ved manuel rulning af brystvorten samt af brystpumpen er blevet brugt til at udføre kontraktionsstresstest, induktion eller forøgelse af veer og til at reducere blodtab i den tredje fase af fødslen[5]. Stimulering af brystvorter og livmoder reducerer hyppigheden af ​​elektiv fødselsinduktion, frekvensen af ​​relevante komplikationer og understøtter normal vaginal fødsel ved at give endogen fødselsinduktion[6]. Den mekaniske uterotoniske effekt af bryststimulering er velkendt og beskrevet som et middel til at lette livmoderkontraktioner[7][8]. Bryststimulering kan modne livmoderhalsen under terminsgraviditet, ses som udvidelse og udslettelse, hvilket forårsager en ændring i Bishop-score og øger forekomsten af ​​spontan fødsel[9][10][11] En systematisk gennemgang har tidligere rapporteret, at bryststimulering til induktion af fødsel reducerede antallet af kvinder, der ikke var i fødsel efter 72 timer [12].

Succesraten for bryststimulering i at forårsage spontan fødsel varierer fra 45% til 84% af kvinder, der gennemgår induktion af fødsel under terminsgraviditet[7][9][13] I en undersøgelse offentliggjort af Shalev et al. (1990) blev virkningen af ​​bryststimulering på prostaglandinsekretionen testet hos 13 patienter ved 38-40 ugers graviditet. Livmoderkontraktioner efter bryststimulering blev dokumenteret i alle tilfælde. Der var en stigning i prostaglandinmetabolitniveauer 10 minutter efter bryststimulering[8]. Bryststimulering viste sig også at forårsage forhøjede plasma- og spytoxytocinniveauer[5][14].

Oxytocin er et nøglehormon i fødslen, og syntetisk oxytocin administreres i vid udstrækning for at fremkalde eller fremskynde fødsel. Hos kvinder med en gunstig livmoderhals er kombineret brug af amniotomi og intravenøs oxytocin generelt den mest effektive tilgang[3]. Et systematisk review udgivet af Uvnäs-Moberg et al. (2019) udtalte, at oxytocinniveauer efter infusion af syntetisk oxytocin op til 10 millinuit/minut (mU/min) svarede til oxytocinniveauer under fysiologisk fødsel[14]. Oxytocin i kredsløbet stimulerer livmoderkontraktioner, og oxytocin frigivet i hjernen påvirker moderens fysiologi og adfærd under fødslen.

Med hensyn til valget af induktion ved hjælp af syntetisk oxytocin vs. bryststimulering, er en undersøgelse af Mashini et al. (1987) fandt, at en signifikant stigning i livmoderaktivitet, målt ved internt trykkateter og kvantificeret i Montevideo-enheder, forekom i begge behandlinger. [15]. Forfatterne udtalte, at eksogen oxytocin og intermitterende nippelstimulering muligvis ikke har tilsvarende virkninger på uteruskontraktilitet, eftersom 20% af kvinder induceret af bryststimulering ikke opnåede tilstrækkelige sammentrækningsmønstre efter 15 stimulations-hvile-cyklusser (i alt 110 minutter). Bryststimulering i denne undersøgelse blev udført manuelt af gravida ved at stryge brystvorten ved hjælp af håndfladen på hånden over kjolen i to minutter efterfulgt af en fem-minutters hvileperiode.

Brug af bryststimulering kan anbefales, når oxytocin tilrådes at blive givet med forsigtighed eller lave doser ved højrisikograviditeter. En retrospektiv undersøgelse af 135 kvinder af Segal et al. (1995) konkluderede, at bryststimulering hos grandmultiparas (fødselsnummer 6 og derover) og hos kvinder med et tidligere kejsersnit er effektivt og sikkert[13]. Resultaterne specificerede ikke P-værdien af ​​analysen mellem undersøgelsesgrupperne, formåede ikke at definere en gruppe patienter, hvor succesraten for induktion ved bryststimulering adskilte sig væsentligt fra andre gruppers, og udtalte, at "undersøgelser, der sammenlignede bryststimulering med oxytocin kan yderligere definere sin rolle." Kvinder med en anamnese med et tidligere kejsersnitsar eller grandmultipara anses for at have en relativ kontraindikation til induktion af veer med højdosis oxytocin for risikoen for uterusruptur eller overstimulering.

I denne undersøgelse sigter forskerne på at definere den foretrukne form for forstærkning til sådanne tilfælde.

Studiedesign Et prospektivt enkeltcenter randomiseret kontrolleret forsøg (*Department of Obstetrics and Gynecology, Galilee Medical Center, Nahariya) Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere før randomisering.

Formål: At undersøge forskellen og finde den foretrukne form for fødselsforøgelse for kvinder med en historie med et tidligere kejsersnitsar og i grandmultiparas. For hver type augmentation vil der blive foretaget en vurdering af Montevideo-niveauer, der indikerer effektiv augmentation.

Inklusionskriterier:

1. Singleton vertex-drægtighed ved eller efter 37 ugers graviditet
2. Anamnese med et tidligere kejsersnitsar eller grandmultipara (fødselsnummer 6 og derover),
3. Spontan påbegyndelse af veer eller efter fødselsinduktion med Foley ballonkateter
4. Fastslået af obstetrisk plejeteam, at forstærkning var nødvendig.
5. Augmentation vil blive initieret ved eller ud over 2,5 cm dilatation, med eller uden bristede membraner og livmoderaktivitet mindre end 3 kontraktioner på 10 minutter på tokodynometri.

Ekskluderingskriterier:

1. Anamnese med to tidligere kejsersnitsar
2. Yngre end 18 år
3. Enhver kontraindikation for vaginal fødsel (placenta previa, vasa previa, snoretræk, utilstrækkelig bækken, tidligere livmoderruptur),
4. Fostre i nonvertex præsentation
5. fostre med mistanke om livsbegrænsende anomalier,
6. Mistænkt abruption eller blødning af ukendt oprindelse,
7. Kvinder, der ikke gik med til at deltage, deltager i undersøgelsen.

Endpoints Primært endepunkt: Tidsinterval fra augmentation til fødslen Sekundære endepunkter: Montevideo-enheder målt i den aktive første og anden fase af fødslen, kvinder, der opnåede vaginal fødsel, gravida-tilfredshed til augmentationsbehandling, klinisk chorioamnionitis, endometritis, postpartum blødning, Apgar-score 3 eller mindre efter 5 minutter, navlestrengsarterieacidæmi, indlæggelse på neonatal intensivafdeling, perinatal død og alvorlig perinatal morbiditet sammensat Studiehypotese: En signifikant forskel i tidsinterval fra augmentation til levering vil blive målt mellem bryststimulering versus lavdosis oxytocinforstørrelse.

Metoder Gravide kvinder, der opfylder tilmeldingskriterierne og giver informeret samtykke, vil blive tilfældigt udvalgt til forstærkning med brystpumpe til bryststimulering (som beskrevet nedenfor) eller ved en IV lavdosis oxytocin-kur (startdosis 0,5-2 mU/min og forøgelse af dosis) trinvist med 1-2mU\min hvert 15-40 min.). Begge augmentationsbehandlinger fortsættes i maksimalt 12 timer.

Brystpumpe til bryststimulering: Sugekoppen placeres på brystet, holdt af patienten eller en rem, skiftevis mellem brystvorterne hvert 15. minut, med en pause på 15 minutter efter hvert 30. minut. Sugeintensiteten vil blive justeret til det maksimale tolererede af patienten, samtidig med at smerte eller ubehag undgås.

Augmentation vil blive påbegyndt ved eller ud over 2,5 cm dilatation, minimum Bishop score på 6, med eller uden bristede membraner, livmoderaktivitet mindre end 3 kontraktioner på 10 minutter på tocodynamometri.

Livmoderaktivitet vil blive målt med et intrauterint trykkateter, der placeres efter spontant eller kunstigt brud på membraner ved eller over 2,5 cm udvidelse.

Augmentationen vil blive justeret, hvis der opstår livmoderoverstimulering (over 5 sammentrækninger på 10 minutter).

Augmentationen vil blive standset, hvis livmoderoverstimulering fortsætter, hvis der forekommer ikke-betryggende føtal pulssporing, seponering af behandlingen vurderes at være nødvendig eller følger patientens valg.

I tilfælde med ubrudte membraner vil der blive udført induktion til forskellige medicinske og obstetriske indikationer (post-termin, oligohydramnios mv.) efter cervikal modning med kateterballon, hvis det er nødvendigt.

I tilfælde af sprængte membraner vil veer blive induceret, hvis det ikke indtraf spontant inden for 24 timer efter spontant brud af membraner.

Spontan påbegyndelse af fødslen defineres som tilstedeværelsen af ​​mindst 6 spontane sammentrækninger i timen på tokodynometri med enten spontan brud på membraner eller intakte membraner med mindst 3 cm cervikal udvidelse eller 80 % cervikal udslettelse.

Derudover vil følgende data blive indsamlet: gravidalder, etnicitet, gestationsalder ved indlæggelse og fødsel, indikation for induktion, fødselsårsag ved kejsersnit, baggrundssygdomme og sygdomme, der komplicerer graviditeten.

Statistisk analyse En prøvestørrelse på 100 patienter i hver gruppe blev beregnet ved hjælp af data fra forskning af Mashini et al. (1987), som publicerede tid fra augmentation til levering og livmoderaktivitet målt i Montevideo-enheder efter induktion ved brystvortestimulering vs. oxytocininfusion [15].

Effektanalyse blev beregnet for at sammenligne tiden fra forstørrelse til levering mellem bryststimulering versus lavdosis oxytocinforstørrelse.

En forskel på mindst 2 enheder mellem grupperne (f.eks. 9,5±4,3 vs. 7,5±2,6, henholdsvis) forventes.

Baseret på uafhængig t-test 2-side hypotesetestning med alfa=5% og 70 kvinder i hver gruppe, er styrken 91%.