Bryststimulering vs. lavdose oksytocinforsterkning for fødselsinduksjon

Innledning Den primære årsaken til livmorarr er et tidligere keisersnitt. Hos kvinner med tidligere keisersnitt er risikoen for maternelle komplikasjoner sjeldne og lignende etter en utprøving av fødsel etter keisersnitt (TOLAC) og etter en elektiv gjentatt keisersnitt (ERCD), men risikoen for livmorruptur er høyere med TOLAC (0,2- 0,8 %)[1] . Morbiditet hos kvinner med tidligere keisersnitt er høyere når TOLAC svikter enn når det fører til vellykket vaginal fødsel[2]. Selv om morbiditet øker progressivt med antall ERCD, avtar morbiditet av TOLAC med antall vellykkede tidligere TOLAC[2].

Induksjon av fødsel er en vanlig prosedyre som utføres når fordelene med rask levering oppveier risikoen ved forventningsfull ledelse. Målet med fødselsinduksjon er å sikre best mulig resultat for mor og nyfødte[3].

For kvinner etter keisersnitt bør fødsel bare induseres for medisinske indikasjoner[4]. Induksjon under TOLAC øker moderat risikoen for keisersnitt under fødselen, men omtrent dobler risikoen for livmorruptur sammenlignet med spontan fødsel hos kvinner med livmorarr[4].

Bryststimulering for å indusere livmorsammentrekninger har blitt rapportert i medisinsk litteratur siden 1700-tallet.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) har beskrevet brystvortestimulering som en naturlig og rimelig ikke-medisinsk metode for å indusere fødsel. Stimulering av brystvorten ved manuell rulling av brystvorten samt av brystpumpen har blitt brukt til å utføre sammentrekningsstresstester, induksjon eller forsterkning av fødsel og for å redusere blodtap i det tredje stadiet av fødselen[5]. Stimulering av brystvorte og livmor reduserer frekvensen av elektiv fødselsinduksjon, frekvensen av relevante komplikasjoner og støtter normal vaginal fødsel ved å gi endogen fødselsinduksjon[6]. Den mekaniske uterotoniske effekten av bryststimulering er godt anerkjent og beskrevet som et middel for å lette livmorsammentrekninger[7][8]. Bryststimulering kan modne livmorhalsen i løpet av svangerskapet, sett på som utvidelse og utsletting, noe som forårsaker en endring i Bishop-score og øker forekomsten av spontan fødsel[9][10][11] En systematisk gjennomgang har tidligere rapportert at bryststimulering for fødselsinduksjon reduserte antall kvinner som ikke var i fødsel etter 72 timer [12].

Suksessraten for bryststimulering i å forårsake spontan fødsel varierer fra 45 % til 84 % av kvinnene som gjennomgår induksjon av fødsel under termingraviditet [7][9][13] I en studie publisert av Shalev et al. (1990) ble effekten av bryststimulering på prostaglandinsekresjonen testet hos 13 pasienter ved 38-40 svangerskapsuke. Livmorsammentrekninger etter bryststimulering ble dokumentert i alle tilfeller. Det var en økning i prostaglandinmetabolittnivåer 10 minutter etter bryststimulering[8]. Bryststimulering ble også funnet å forårsake økning i plasma- og spyttoksytocinnivåer [5][14].

Oksytocin er et nøkkelhormon i fødsel, og syntetisk oksytocin er mye administrert for å fremkalle eller fremskynde fødsel. Hos kvinner med gunstig livmorhals er kombinert bruk av amniotomi og intravenøs oksytocin generelt den mest effektive tilnærmingen[3]. En systematisk oversikt publisert av Uvnäs-Moberg et al. (2019) uttalte at oksytocinnivåer etter infusjon av syntetisk oksytocin opp til 10 millinuitter/minutt (mU/min) var lik oksytocinnivåer i fysiologisk fødsel[14]. Oksytocin i sirkulasjonen stimulerer livmorsammentrekninger, og oksytocin frigjort i hjernen påvirker mors fysiologi og atferd under fødselen.

Når det gjelder valg av induksjon ved bruk av syntetisk oksytocin vs bryststimulering, har en studie av Mashini et al. (1987) fant at en signifikant økning i livmoraktivitet, målt ved internt trykkkateter og kvantifisert i Montevideo-enheter, forekom i begge behandlingene. [15]. Forfatterne uttalte at eksogen oksytocin og intermitterende nippelstimulering kanskje ikke har tilsvarende effekter på livmorkontraktiliteten, siden 20 % av kvinnene indusert av bryststimulering ikke oppnådde tilstrekkelig sammentrekningsmønster etter 15 stimulerings-hvile-sykluser (totalt 110 minutter). Bryststimulering i denne studien ble utført manuelt av gravida ved å stryke brystvorten ved å bruke håndflatens overflate over kjolen i to minutter etterfulgt av en fem-minutters hvileperiode.

Bruk av bryststimulering kan anbefales når oksytocin anbefales å gis med forsiktighet eller lave doser ved høyrisikosvangerskap. En retrospektiv studie på 135 kvinner av Segal et al. (1995) konkluderte med at bryststimulering hos grandmultiparas (fødselsnummer 6 og over) og hos kvinner med tidligere keisersnitt er effektivt og trygt[13]. Resultatene spesifiserte ikke P-verdien for analyse mellom studiegruppene, klarte ikke å definere en gruppe pasienter der suksessraten for induksjon ved bryststimulering var signifikant forskjellig fra andre grupper, og uttalte at "studier som sammenlignet bryststimulering med oksytocin kan definere sin rolle ytterligere." Kvinner med tidligere keisersnittsarr eller grandmultipara anses å ha en relativ kontraindikasjon for induksjon av fødsel med høydose oksytocin for risikoen for livmorruptur eller overstimulering.

I denne studien tar forskerne sikte på å definere den foretrukne utvidelsesmetoden for slike tilfeller.

Studiedesign En prospektiv enkeltsenter randomisert kontrollert studie (*Department of Obstetrics and Gynecology, Galilee Medical Center, Nahariya) Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere før randomisering.

Mål: Å undersøke forskjellen og finne den foretrukne modusen for fødselsforstørrelse for kvinner med tidligere arr ved keisersnitt og i grandmultiparas. For hver type forsterkning vil det bli gjort en vurdering av Montevideo-nivåer som indikerer effektiv forsterkning.

Inklusjonskriterier:

1. Singleton vertex svangerskap ved eller utover 37 uker av svangerskapet
2. Anamnese med ett tidligere arr med keisersnitt eller grandmultipara (fødselsnummer 6 og over),
3. Spontan start av fødsel eller etter fødselsinduksjon med Foley ballongkateter
4. Fastslått av fødselshjelpen at det var nødvendig med forsterkning.
5. Augmentering vil bli initiert ved eller utover 2,5 cm dilatasjon, med eller uten rupturerte membraner og livmoraktivitet mindre enn 3 sammentrekninger i løpet av 10 minutter på tokodynometri.

Ekskluderingskriterier:

1. Historie om to tidligere arr ved keisersnitt
2. Yngre enn 18 år
3. Enhver kontraindikasjon for vaginal fødsel (placenta previa, vasa previa, ledningspresentasjon, utilstrekkelig bekken, tidligere livmorruptur),
4. Fostre i nonvertex presentasjon
5. fostre med mistanke om livsbegrensende anomalier,
6. Mistenkt avbrudd eller blødning av ukjent opprinnelse,
7. Kvinner som ikke gikk med på å delta i studien.

Endepunkter Primært endepunkt: Tidsintervall fra forsterkning til fødsel Sekundære endepunkter: Montevideo-enheter målt i det aktive første og andre stadiet av fødselen, kvinner som oppnådde vaginal fødsel, tilfredshet med gravide for augmentasjonsbehandling, klinisk chorioamnionitt, endometritt, blødning etter fødselen, Apgar-score 3 eller mindre ved 5 minutter, umbilical arterie acidemi, neonatal intensivavdeling innleggelse, perinatal død og alvorlig perinatal morbiditet sammensatt Studiehypotese: En signifikant forskjell i tidsintervall fra forstørrelse til fødsel vil bli målt mellom bryststimulering vs lavdose oksytocinforstørrelse.

Metoder Gravide kvinner som tilfredsstiller registreringskriteriene og gir informert samtykke vil bli tilfeldig valgt for forsterkning med brystpumpe for bryststimulering (som beskrevet nedenfor) eller ved en IV lavdose oksytocinkur (startdose 0,5-2 mU/min og øke dosen) trinnvis med 1-2mU\min hvert 15-40 min). Begge forsterkningsbehandlingene vil fortsette i maksimalt 12 timer.

Brystpumpe for bryststimulering: Sugekoppen plasseres på brystet, holdes av pasienten eller en stropp, vekslet mellom brystvortene hvert 15. minutt, med en pause på 15 minutter etter hvert 30. minutt. Sugeintensiteten vil bli justert til det maksimalt tålte av pasienten samtidig som smerte eller ubehag unngås.

Augmentering vil bli initiert ved eller utover 2,5 cm dilatasjon, minimum Bishop-score på 6, med eller uten rupturerte membraner, livmoraktivitet mindre enn 3 sammentrekninger på 10 minutter på tokodynometri.

Livmoraktiviteten vil bli målt med et intrauterint trykkkateter som legges etter spontan eller kunstig ruptur av membraner ved eller utover 2,5 cm dilatasjon.

Forstørrelsen vil bli justert dersom livmoroverstimulering oppstår (over 5 sammentrekninger på 10 minutter).

Forsterkningen vil bli stoppet hvis livmoroverstimulering vedvarer, hvis det oppstår ikke-betryggende pulssporing av fosteret, seponering av behandlingen anses nødvendig, eller etter pasientens valg.

I tilfeller med urupte membraner vil det bli utført induksjon for ulike medisinske og obstetriske indikasjoner (post-term, oligohydramnios etc.) etter cervikal modning med kateterballong ved behov.

Ved brudd på membraner vil fødselen bli indusert dersom den ikke skjedde spontant innen 24 timer etter spontan brudd på membraner.

Spontan start av fødsel er definert som tilstedeværelse av minst 6 spontane sammentrekninger per time på tokodynometri med enten spontan ruptur av membraner, eller intakte membraner med minst 3 cm livmorhalsutvidelse eller 80 % cervikal utsletting.

I tillegg vil følgende data samles inn: gravidalder, etnisitet, svangerskapsalder ved innleggelse og fødsel, indikasjon for induksjon, årsak til fødsel ved keisersnitt, bakgrunnssykdommer og sykdommer som kompliserer svangerskapet.

Statistisk analyse En prøvestørrelse på 100 pasienter i hver gruppe ble beregnet ved å bruke data fra forskning av Mashini et al. (1987), som publiserte tid fra forsterkning til fødsel og livmoraktivitet målt i Montevideo-enheter etter induksjon ved nippelstimulering vs. oksytocininfusjon [15].

Kraftanalyse ble beregnet for å sammenligne tiden fra forstørrelse til levering mellom bryststimulering vs lavdose oksytocinforstørrelse.

En forskjell på minst 2 enheter mellom gruppene (for eksempel 9,5±4,3 vs. 7,5±2,6, henholdsvis) er forventet.

Basert på uavhengig t-test 2-side hypotesetesting med alfa=5 % og 70 kvinner i hver gruppe, er kraften 91 %.