Estimulação da mama versus aumento de baixa dose de ocitocina para indução do parto

Introdução A principal causa de cicatrizes uterinas é uma cesariana anterior. Em mulheres com cesariana anterior, os riscos de complicações maternas são raros e semelhantes após uma tentativa de trabalho de parto após cesariana (TOLAC) e após uma cesariana eletiva repetida (ERCD), mas o risco de ruptura uterina é maior com TOLAC (0,2- 0,8%)[1] . A morbidade materna em mulheres com cesarianas anteriores é maior quando o TOLAC falha do que quando leva a um parto vaginal bem-sucedido[2]. Embora a morbidade materna aumente progressivamente com o número de ERCD, a morbidade materna de TOLAC diminui com o número de TOLAC anteriores bem-sucedidos[2].

A indução do trabalho de parto é um procedimento comum realizado sempre que os benefícios do parto imediato superam os riscos da conduta expectante. O objetivo da indução do parto é garantir o melhor resultado possível para a mãe e o recém-nascido[3].

Para mulheres após parto cesáreo, o trabalho de parto deve ser induzido apenas por indicações médicas[4]. A indução durante o TOLAC aumenta moderadamente o risco de cesariana durante o trabalho de parto, mas aproximadamente dobra o risco de ruptura uterina em comparação com o trabalho de parto espontâneo em mulheres com cicatrizes uterinas[4].

A estimulação da mama para induzir contrações uterinas tem sido relatada na literatura médica desde o século XVIII.

O colégio americano de obstetras e ginecologistas (ACOG) descreveu a estimulação do mamilo como um método não médico natural e barato para induzir o parto. A estimulação do mamilo pelo rolamento manual do mamilo, bem como pela bomba de mama, tem sido usada para realizar testes de estresse de contração, indução ou intensificação do trabalho de parto e para reduzir a perda de sangue no terceiro estágio do trabalho de parto [5]. A estimulação do mamilo e do útero reduz a frequência da indução eletiva do parto, a taxa de complicações relevantes e apoia o parto vaginal normal ao fornecer indução endógena do parto[6]. O efeito uterotônico mecânico da estimulação da mama é bem reconhecido e descrito como um meio de facilitar as contrações uterinas[7][8]. A estimulação da mama pode amadurecer o colo do útero na gravidez a termo, visto como dilatação e apagamento, causando uma mudança na pontuação de Bishop e aumentando a incidência de trabalho de parto espontâneo. o número de mulheres que não estavam em trabalho de parto após 72 h [12].

A taxa de sucesso da estimulação da mama em causar trabalho de parto espontâneo varia de 45% a 84% das mulheres submetidas à indução do parto na gravidez a termo[7][9][13] Em um estudo publicado por Shalev et al. (1990), o efeito da estimulação da mama na secreção de prostaglandina foi testado em 13 pacientes com 38-40 semanas de gestação. As contrações uterinas após a estimulação da mama foram documentadas em todos os casos. Houve um aumento nos níveis de metabólitos de prostaglandina 10 minutos após a estimulação da mama [8]. A estimulação da mama também foi encontrada para causar elevação nos níveis de oxitocina plasmática e salivar [5] [14].

A ocitocina é um hormônio chave no parto, e a ocitocina sintética é amplamente administrada para induzir ou acelerar o trabalho de parto. Em mulheres com colo do útero favorável, o uso combinado de amniotomia e ocitocina intravenosa é geralmente a abordagem mais eficaz [3]. Uma revisão sistemática publicada por Uvnäs-Moberg et al. (2019) afirmou que os níveis de oxitocina após a infusão de ocitocina sintética até 10 milinuits/minuto (mU/min) foram semelhantes aos níveis de ocitocina no trabalho de parto fisiológico [14]. A ocitocina na circulação estimula as contrações uterinas, e a ocitocina liberada no cérebro influencia a fisiologia e o comportamento materno durante o parto.

Em relação à escolha da indução com ocitocina sintética versus estimulação das mamas, um estudo de Mashini et al. (1987) constataram que ocorreu um aumento significativo da atividade uterina, medida por cateter de pressão interna e quantificada em unidades de Montevidéu, em ambos os tratamentos. [15]. Os autores afirmam que a ocitocina exógena e a estimulação intermitente do mamilo podem não ter efeitos equivalentes na contratilidade uterina, uma vez que 20% das mulheres induzidas por estimulação mamária não atingiram padrões de contração adequados após 15 ciclos de estimulação-repouso (total de 110 min). A estimulação da mama neste estudo foi realizada manualmente pela gestante, acariciando o mamilo usando a superfície palmar da mão sobre o avental por dois minutos, seguido de um período de descanso de cinco minutos.

O uso de estimulação mamária pode ser recomendado quando a ocitocina é aconselhada a ser administrada com cautela ou em doses baixas para gestações de alto risco. Um estudo retrospectivo em 135 mulheres por Segal et al. (1995) concluiu que a estimulação da mama em grandmultíparas (número de nascimento 6 e acima) e em mulheres com cesariana anterior é eficaz e segura [13]. Os resultados não especificaram o valor P da análise entre os grupos de estudo, falharam em definir um grupo de pacientes em que a taxa de sucesso da indução por estimulação mamária diferiu significativamente daquela de outros grupos e afirmaram que "estudos comparando estimulação mamária com ocitocina pode definir ainda mais o seu papel." Mulheres com história de uma cicatriz de cesariana prévia ou grandmultípara são consideradas como tendo uma contraindicação relativa à indução do parto com altas doses de ocitocina pelo risco de ruptura uterina ou superestimulação.

Neste estudo, os pesquisadores pretendem definir o modo preferido de aumento para tais casos.

Desenho do estudo Um ensaio clínico randomizado controlado prospectivo de centro único (*Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Galilee Medical Center, Nahariya) O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes antes da randomização.

Objetivo: Examinar a diferença e encontrar o modo preferido de aumento do nascimento para mulheres com história de uma cicatriz de cesariana anterior e em grandes multíparas. Para cada tipo de aumento, será feita uma avaliação dos níveis de Montevidéu que indicam aumento efetivo.

Critério de inclusão:

1. Gestações de vértice único com 37 semanas de gestação ou mais
2. História de uma cicatriz de cesariana anterior ou grandmultipara (número de nascimento 6 e acima),
3. Início espontâneo do trabalho de parto ou após indução do trabalho de parto por cateter balão de Foley
4. Determinado pela equipe de cuidados obstétricos que o aumento era necessário.
5. O aumento será iniciado com ou além de 2,5 cm de dilatação, com ou sem membranas rompidas e atividade uterina inferior a 3 contrações em 10 min na tocodinamometria.

Critério de exclusão:

1. História de duas cicatrizes de cesariana anteriores
2. Menor de 18 anos
3. Qualquer contraindicação para parto vaginal (placenta prévia, vasa prévia, apresentação do cordão, pelve inadequada, ruptura uterina prévia),
4. Fetos em apresentação sem vértice
5. fetos com suspeita de anomalias limitantes da vida,
6. Suspeita de descolamento ou sangramento de origem desconhecida,
7. As mulheres que não concordaram em entrar no estudo.

Desfechos Desfecho primário: Intervalo de tempo desde o aumento até o parto Desfechos secundários: Unidades de Montevidéu medidas no primeiro e segundo estágios ativos do trabalho de parto, mulheres que obtiveram parto vaginal, satisfação da gestante com o tratamento de aumento, corioamnionite clínica, endometrite, hemorragia pós-parto, pontuação de Apgar 3 ou menos em 5 minutos, acidemia da artéria umbilical, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, morte perinatal e composto de morbidade perinatal grave Hipótese do estudo: Uma diferença significativa no intervalo de tempo do aumento ao parto será medida entre estimulação da mama versus aumento de ocitocina em baixa dose.

Métodos Mulheres grávidas que satisfaçam os critérios de inscrição e forneçam consentimento informado serão selecionadas aleatoriamente para aumento por bomba de mama para estimulação da mama (conforme descrito abaixo) ou por um curso IV de ocitocina em baixa dose (dose inicial 0,5-2 mU/min e aumento da dose incrementalmente em 1-2mU\min a cada 15-40 min). Ambos os tratamentos de aumento serão continuados por no máximo 12 horas.

Bomba tira-leite para estimulação das mamas: A ventosa será colocada na mama, segura pela paciente ou uma cinta, alternada entre os mamilos a cada 15 minutos, com pausa de 15 minutos a cada 30 minutos. A intensidade da sucção será ajustada ao máximo tolerado pelo paciente evitando dor ou desconforto.

O aumento será iniciado em ou além de 2,5 cm de dilatação, pontuação mínima de Bishop de 6, com ou sem membranas rompidas, atividade uterina inferior a 3 contrações em 10 minutos na tocodinamometria.

A atividade uterina será medida por um cateter de pressão intrauterina que será colocado após ruptura espontânea ou artificial de membranas com dilatação igual ou superior a 2,5 cm.

O aumento será ajustado se ocorrer superestimulação uterina (acima de 5 contrações em 10 minutos).

O aumento será interrompido se a superestimulação uterina persistir, se ocorrer um traçado não tranquilizador da frequência cardíaca fetal, a descontinuação do tratamento for considerada necessária ou de acordo com a escolha do paciente.

Nos casos de membranas não rompidas, a indução será realizada por várias indicações médicas e obstétricas (pós-termo, oligoidrâmnio, etc.) após o amadurecimento cervical com balão de cateter, se necessário.

Nos casos de ruptura das membranas, o trabalho de parto será induzido se não ocorrer espontaneamente dentro de 24 horas após a ruptura espontânea das membranas.

O início espontâneo do trabalho de parto é definido como a presença de pelo menos 6 contrações espontâneas por hora na tocodinamometria com ruptura espontânea de membranas ou membranas intactas com pelo menos 3 cm de dilatação cervical ou 80% de apagamento cervical.

Além disso, serão coletados os seguintes dados: idade gestacional, etnia, idade gestacional na admissão e nascimento, indicação para indução, motivo do parto por cesariana, doenças de fundo e doenças que complicam a gravidez.

Análise estatística Um tamanho de amostra de 100 pacientes em cada grupo foi calculado usando dados da pesquisa de Mashini et al. (1987), que publicou o tempo desde o aumento até o parto e a atividade uterina medida em unidades de Montevidéu após a indução por estimulação do mamilo versus infusão de ocitocina [15].

A análise de poder foi calculada para comparar o tempo desde o aumento até o parto entre a estimulação da mama versus aumento de ocitocina em baixa dose.

Uma diferença de pelo menos 2 unidades entre os grupos (por exemplo, 9,5±4,3 vs. 7,5±2,6, respectivamente) é esperado.

Com base no teste de hipótese de 2 lados do teste t independente com alfa = 5% e 70 mulheres em cada grupo, o poder é de 91%.