Stimulation mammaire vs augmentation à faible dose d'ocytocine pour le déclenchement du travail

Introduction La principale cause de cicatrices utérines est une césarienne antérieure. Chez les femmes ayant déjà eu une césarienne, les risques de complications maternelles sont rares et similaires après un essai de travail après césarienne (TOLAC) et après une césarienne répétée élective (ERCD), mais le risque de rupture utérine est plus élevé avec TOLAC (0,2- 0,8 %)[1] . La morbidité maternelle chez les femmes ayant déjà subi une césarienne est plus élevée lorsque la TOLAC échoue que lorsqu'elle conduit à un accouchement vaginal réussi [2]. Bien que la morbidité maternelle augmente progressivement avec le nombre d'ERCD, la morbidité maternelle de TOLAC diminue avec le nombre de TOLAC antérieurs réussis [2].

Le déclenchement du travail est une procédure courante entreprise chaque fois que les avantages d'un accouchement rapide l'emportent sur les risques d'une prise en charge dans l'expectative. L'objectif du déclenchement du travail est d'assurer le meilleur résultat possible pour la mère et le nouveau-né[3].

Pour les femmes après un accouchement par césarienne, le travail ne doit être déclenché que pour des indications médicales[4]. L'induction pendant TOLAC augmente modérément le risque d'accouchement par césarienne pendant le travail, mais double approximativement le risque de rupture utérine par rapport au travail spontané chez les femmes présentant des cicatrices utérines [4].

La stimulation mammaire pour induire des contractions utérines est rapportée dans la littérature médicale depuis le 18e siècle.

Le collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) a décrit la stimulation des mamelons comme une méthode non médicale naturelle et peu coûteuse pour déclencher le travail. La stimulation du mamelon par roulement manuel du mamelon ainsi que par le tire-lait a été utilisée pour effectuer des tests d'effort de contraction, l'induction ou l'augmentation du travail et pour réduire la perte de sang au troisième stade du travail [5]. La stimulation du mamelon et de l'utérus réduit la fréquence du déclenchement électif du travail, le taux de complications pertinentes et favorise un accouchement vaginal normal en fournissant un déclenchement endogène du travail [6]. L'effet utérotonique mécanique de la stimulation mammaire est bien reconnu et décrit comme un moyen de faciliter les contractions utérines[7][8]. La stimulation mammaire peut faire mûrir le col de l'utérus pendant la grossesse à terme, considérée comme une dilatation et un effacement, entraînant une modification du score de Bishop et augmentant l'incidence du travail spontané[9][10][11] Une revue systématique a précédemment rapporté que la stimulation mammaire pour l'induction du travail réduisait le nombre de femmes qui n'étaient pas en travail après 72 h [12].

Le taux de succès de la stimulation mammaire pour provoquer un travail spontané varie de 45 % à 84 % des femmes subissant une induction du travail pendant une grossesse à terme[7][9][13] Dans une étude publiée par Shalev et al. (1990), l'effet de la stimulation mammaire sur la sécrétion de prostaglandines a été testé chez 13 patientes à 38-40 semaines de gestation. Des contractions utérines suite à une stimulation mammaire ont été documentées dans tous les cas. Il y avait une augmentation des niveaux de métabolites de la prostaglandine 10 min après la stimulation mammaire [8]. On a également constaté que la stimulation mammaire provoquait une élévation des taux plasmatiques et salivaires d'ocytocine[5][14].

L'ocytocine est une hormone clé de l'accouchement, et l'ocytocine synthétique est largement administrée pour induire ou accélérer le travail. Chez les femmes dont le col de l'utérus est favorable, l'utilisation combinée de l'amniotomie et de l'ocytocine intraveineuse est généralement l'approche la plus efficace [3]. Une revue systématique publiée par Uvnäs-Moberg et al. (2019) ont déclaré que les niveaux d'ocytocine après la perfusion d'ocytocine synthétique jusqu'à 10 millinuits/minute (mU/min) étaient similaires aux niveaux d'ocytocine pendant le travail physiologique[14]. L'ocytocine dans la circulation stimule les contractions utérines, et l'ocytocine libérée dans le cerveau influence la physiologie et le comportement maternels pendant l'accouchement.

En ce qui concerne le choix de l'induction à l'aide d'ocytocine synthétique par rapport à la stimulation mammaire, une étude de Mashini et al. (1987) ont constaté qu'une augmentation significative de l'activité utérine, mesurée par un cathéter à pression interne et quantifiée dans les unités de Montevideo, s'est produite dans les deux traitements. [15]. Les auteurs ont déclaré que l'ocytocine exogène et la stimulation intermittente des mamelons pourraient ne pas avoir d'effets équivalents sur la contractilité utérine, puisque 20 % des femmes induites par la stimulation mammaire n'ont pas obtenu de schémas de contraction adéquats après 15 cycles de stimulation-repos (un total de 110 minutes). Dans cette étude, la stimulation mammaire a été effectuée manuellement par la gravida en caressant le mamelon en utilisant la surface palmaire de la main au-dessus de la blouse pendant deux minutes, suivies d'une période de repos de cinq minutes.

L'utilisation de la stimulation mammaire peut être recommandée lorsqu'il est conseillé d'administrer l'ocytocine avec prudence ou à faibles doses pour les grossesses à haut risque. Une étude rétrospective sur 135 femmes par Segal et al. (1995) ont conclu que la stimulation mammaire chez les grandes multipares (numéro de naissance 6 et plus) et chez les femmes ayant déjà subi une césarienne est efficace et sans danger[13]. Les résultats ne précisaient pas la valeur P de l'analyse entre les groupes d'étude, ne définissaient pas un groupe de patientes chez qui le taux de réussite de l'induction par stimulation mammaire différait significativement de celui des autres groupes, et indiquaient que « des études comparant la stimulation mammaire à l'ocytocine peut mieux définir son rôle." Les femmes ayant des antécédents d'une cicatrice de césarienne ou de grand-multipare sont considérées comme ayant une contre-indication relative à l'induction du travail avec de l'ocytocine à forte dose pour le risque de rupture utérine ou de surstimulation.

Dans cette étude, les chercheurs visent à définir le mode d'augmentation préféré pour de tels cas.

Conception de l'étude Un essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique (*Département d'obstétrique et de gynécologie, Galilee Medical Center, Nahariya) Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants avant la randomisation.

Objectif : Examiner la différence et trouver le mode préféré d'augmentation de la naissance pour les femmes ayant des antécédents d'une cicatrice de césarienne antérieure et chez les grandes multipares. Pour chaque type d'augmentation, une évaluation sera faite des niveaux de Montevideo qui indiquent une augmentation efficace.

Critère d'intégration:

1. Gestations de vertex singleton à ou au-delà de 37 semaines de gestation
2. Antécédents d'une cicatrice de césarienne antérieure ou grand multipare (numéro de naissance 6 et plus),
3. Début spontané du travail ou après induction du travail par cathéter à ballonnet de Foley
4. Déterminé par l'équipe de soins obstétriques qu'une augmentation était nécessaire.
5. L'augmentation sera initiée à ou au-delà de la dilatation de 2,5 cm, avec ou sans rupture des membranes et activité utérine inférieure à 3 contractions en 10 min sur tocodynamométrie.

Critère d'exclusion:

1. Antécédents de deux cicatrices de césarienne antérieures
2. Moins de 18 ans
3. Toute contre-indication à l'accouchement vaginal (placenta praevia, vasa praevia, présentation du cordon, bassin inadéquat, antécédent de rupture utérine),
4. Fœtus en présentation sans vertex
5. fœtus avec suspicion d'anomalies limitant la vie,
6. Suspicion de décollement ou saignement d'origine inconnue,
7. Les femmes qui n'ont pas accepté de participer à l'étude.

Critères d'évaluation Critère d'évaluation principal : intervalle de temps entre l'augmentation et l'accouchement Critères d'évaluation secondaires : unités de Montevideo mesurées au cours des premier et deuxième stades actifs du travail, femmes ayant accouché par voie vaginale, satisfaction gravidique pour le traitement d'augmentation, chorioamnionite clinique, endométrite, hémorragie post-partum, score d'Apgar 3 ou moins à 5 minutes, acidémie de l'artère ombilicale, admission en unité de soins intensifs néonatals, décès périnatal et composite de morbidité périnatale grave Hypothèse de l'étude : Une différence significative dans l'intervalle de temps entre l'augmentation et l'accouchement sera mesurée entre la stimulation mammaire et l'augmentation à faible dose d'ocytocine.

Méthodes Les femmes enceintes satisfaisant aux critères d'inscription et fournissant un consentement éclairé seront sélectionnées au hasard pour une augmentation par tire-lait pour la stimulation mammaire (comme décrit ci-dessous) ou par un traitement IV à faible dose d'ocytocine (dose initiale de 0,5 à 2 mU/min et augmentation de la dose progressivement de 1-2mU\min toutes les 15-40 min). Les deux traitements d'augmentation seront poursuivis pendant un maximum de 12 heures.

Tire-lait pour la stimulation mammaire : La ventouse sera placée sur le sein, tenue par la patiente ou une sangle, alternée entre les mamelons toutes les 15 minutes, avec une pause de 15 minutes toutes les 30 minutes. L'intensité d'aspiration sera ajustée au maximum toléré par le patient tout en évitant douleur ou inconfort.

L'augmentation sera initiée à ou au-delà d'une dilatation de 2,5 cm, score de Bishop minimum de 6, avec ou sans rupture des membranes, activité utérine inférieure à 3 contractions en 10 minutes à la tocodynamométrie.

L'activité utérine sera mesurée par un cathéter de pression intra-utérine qui sera placé après rupture spontanée ou artificielle des membranes à ou au-delà de 2,5 cm de dilatation.

L'augmentation sera ajustée en cas de surstimulation utérine (plus de 5 contractions en 10 minutes).

L'augmentation sera arrêtée si l'hyperstimulation utérine persiste, si un tracé du rythme cardiaque fœtal non rassurant survient, si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire ou suivant le choix de la patiente.

En cas de membranes non rompues, une induction sera réalisée pour diverses indications médicales et obstétricales (post-terme, oligohydramnios, etc.) après maturation cervicale avec cathéter à ballonnet si nécessaire.

En cas de rupture des membranes, le travail sera déclenché s'il ne s'est pas produit spontanément dans les 24 heures suivant la rupture spontanée des membranes.

Le déclenchement spontané du travail est défini par la présence d'au moins 6 contractions spontanées par heure en tocodynamométrie avec soit une rupture spontanée des membranes, soit des membranes intactes avec au moins 3 cm de dilatation cervicale ou 80 % d'effacement cervical.

De plus, les données suivantes seront recueillies : âge gravidique, origine ethnique, âge gestationnel à l'admission et à la naissance, indication de déclenchement, raison de l'accouchement par césarienne, maladies de fond et maladies compliquant la grossesse.

Analyse statistique Une taille d'échantillon de 100 patients dans chaque groupe a été calculée en utilisant les données de la recherche de Mashini et al. (1987), qui ont publié le temps entre l'augmentation et l'accouchement et l'activité utérine mesurée en unités de Montevideo après induction par stimulation du mamelon vs infusion d'ocytocine [15].

L'analyse de puissance a été calculée afin de comparer le temps entre l'augmentation et l'accouchement entre la stimulation mammaire et l'augmentation à faible dose d'ocytocine.

Une différence d'au moins 2 unités entre les groupes (par exemple, 9,5±4,3 vs 7,5±2,6, respectivement) est prévu.

Sur la base d'un test d'hypothèse bilatéral indépendant avec alpha = 5 % et 70 femmes dans chaque groupe, la puissance est de 91 %.