サウジアラビアの歯磨きプログラム「TOPS」

背景研究により、虫歯と社会経済的要因の関連性が確認されました。 子供のう蝕有病率は、親の社会経済的地位、行動、口腔の健康に対する態度などの親の要因に関連していました。 サウジアラビアのリヤドの未就学児における虫歯の有病率とそれに関連する社会的危険因子を調査したいくつかの研究が行われた。 2016年にアル・ミーダニとアル・ドライガンは、リヤドで検査を受けた合計388人の子供のうち、69％が虫歯を患っていたことを発見した。 虫歯の有病率については、男子と女子の間に統計的に有意な差はありませんでした。 う蝕有病率と親の教育レベルとの間には有意な関連性があった。 大学院の学位を取得した母親の子供のう蝕有病率は57%と高く、学士号および高校レベル以下の母親の子供のう蝕有病率はそれぞれ66%と78%でした。 働いていない親の子供は、働いている親の子供に比べて虫歯有病率が高かった。 家族規模が大きい子供は、家族規模が小さい子供と比較して虫歯有病率が高かった。

Wyne による別の研究 (2008) では、リヤドの平均年齢 4.7 歳の未就学児の全体的な虫歯有病率が 74.8% であると報告しました。 同様に、Al-Malik et al (2003) は、サウジアラビアの 2 ～ 5 歳児の 73% が虫歯と診断されていることを発見しました4。 AlMarshadらによる2021年の別の横断研究には、生後36～71か月のサウジの未就学児が含まれており、合計383人の子供が検査された。 小児期齲蝕（ECC）の有病率は72.6%でした。 リヤド北部の学校の子供たちと専門職に就いている父親の子供たちはECCを患う可能性が低かった。 夜間授乳歴があり、口腔衛生状態が悪い子供は、ECC を患う可能性が高くなりました。

幼稚園や学校などの教育現場での口腔健康改善プログラムは、効果的であることが証明されており、幼児期の重要な時期に国民全体に広く影響を与える可能性があるため、特に重要です。 いくつかの研究では、学校での監督付き毎日の歯磨きプログラムは、特に高リスク集団における虫歯の減少に効果的であり、高レベルの歯科疾患を経験している集団における虫歯の増加を減らすことができることが判明しています。 さらに、学校ベースの監視付き歯磨きプログラムは、歯垢、歯肉出血、歯肉炎のレベルの低下など、口腔衛生を改善することができます。 特に虫歯の多い地域や、水のフッ素添加などの口腔健康改善プログラムや取り組みが実施されている地域では、監視付き歯磨きプログラムのランダム化比較試験はほとんど行われていません。

ヘッセン州北部の2つの郡の幼稚園に通う2～4歳児2,228人を対象とした試験では、ドイツ人が無作為に割り当てられ、500ppmのフッ化物配合歯磨き粉を使った毎日の歯磨きが行われ、特別な訓練を受けた歯科看護師が監督した。 試験群のう蝕増加量は対照群の増加量よりも 24% 低く、対照群では試験群の 2 倍の頻度で高い増加値が観察されました。 英国で行われた別の試験では、合計517人の子供（平均年齢5.63歳）が参加し、介入グループの子供たちは学校で1日1回歯磨きを行った。 介入グループの小児では、全体的なう蝕増加量 (2.60) は非介入グループの小児 (2.92) よりも有意に小さかった。 リトアニアのカウナス市では、予防プログラムに参加するために411人の3歳児のサンプルが選ばれました。 テストグループでは、監視下での歯磨きが処方され、対照グループでは、子供たちはいかなる処置も受けませんでした。 う蝕の有病率は 39.7% ～ 90.8% の間で変動し、試験グループの減少率は 45.4% でした。 テイサイドで行われた別の臨床試験では、介入を行わなかった対照群と比較して、学校での監視下での毎日の歯磨きと推奨される毎日の家庭での歯磨きを組み合わせた場合に達成できる2年間のう蝕の増加の減少を調べることが目的でした。 貧困地域の学校に通う平均年齢 5.3 歳の 534 人の子供たちのサンプルを集めたところ、D (1) で 32%、D (3) で 56% という大幅な減少が見られました。 サウジアラビアと文化的、地域的背景が似ているヨルダンで行われた研究では、4年間にわたり監督下で毎日歯磨きを行ったグループの子どもの虫歯の状態が対照グループよりも良好でした。 この差は統計的に有意であり、相対リスク値の推定値でも、対照群の小児は12歳と6歳の研究群よりも虫歯リスクがそれぞれ3.1倍と6.4倍高いことが示された。

水のフッ素添加の背景やサウジ国民を対象とした十分な研究は行われていませんでしたが、長期間の追跡期間を対象とした多くの国際的な優れた研究では、特に虫歯の有病率が高い地域社会では、監視付き歯磨きプログラムを適用することが推奨されていました。サウジアラビアのコミュニティ。

研究の理論的根拠 - 仮説 この試験の主な舞台であるサウジアラビアの幼稚園では、出席する幼児の間で非常に高いレベルの虫歯があるにもかかわらず、現在まで口腔健康改善プログラムが確立されていません。

この試験では、監視付き歯磨きプログラムを確立して実施できるかどうか、また展開すべき障壁や推進者は何かを評価します。 また、虫歯の有病率を減らすことで、試験対象者に直接的な利益をもたらすことも目的としています。 したがって、帰無仮説は、介入 24 か月後の試験の監視下歯磨き群の小児の虫歯レベルは、対照群の小児の虫歯レベルと変わらないということです。 この介入は、2007 年以来地域水のフッ素化が行われている地域でも行われています。

研究の目的 この研究の目的は、さらなる虫歯の予防における、介入なしの場合の監視付き歯磨きの有効性を比較することです。 個々の小児の主要エンドポイントは、2 年間の追跡調査におけるう蝕有病率の増加によって測定される、2 年間に新たなう蝕病変が発生したかどうかです。

方法/デザイン 基本デザイン: リヤドサウジアラビアの幼稚園における歯磨きのランダム化されたクラスター グループ 1 - 歯磨き。 グループ 2 - リーフレット。 エンドポイントと共変量の定義 主な結果の測定は、参加している小児の象牙質に明らかな虫歯が見られる歯の数となります。 これは、ベースライン訪問時と2年間の追跡調査後の両方で測定されます。 次に、2 年からベースライン測定値を差し引いた差が計算されます。 負の差はゼロに設定されます。 歯の外傷または検査データの変動により、マイナスの差異が発生する可能性があります（これは歯の図表の性質上予想されることであり、これは特に、異なる歯科医/療法士が同じ小児を検査する場合に起こりやすいことです）。 主要評価項目は「虫歯の悪化」、つまり1本以上の虫歯の数の増加です。 この変数は、Yes と No のカテゴリを持つバイナリ変数としてコード化できます。 二次エンドポイントは、影響を受ける歯の数の増加です。 この調査では、公立と私立の両方の幼稚園から募集します。 地域、学校の種類、子供の性別の先験的なサブグループが考慮されます。 ベースラインでの既存の減衰のさらなるサブグループ (はい/いいえ) が考慮されます。

研究対象者 153 人の子供が研究の 2 つの部門のそれぞれに採用されます。 彼らはリヤド市、北部、東部地域の幼稚園20校で特定される予定だ。 サンプルは参加幼稚園に通う4歳児です。 子供の参加の承認は、研究に参加する前に保護者と学校に送信される同意書によって評価されます。

包含基準

• 医学的に適している
• 親または法的保護者からの署名済みのインフォームドコンセントフォームの提供。
• 幼稚園2年生（通称KG2）の子どもたち。
• 既存の虫歯の有無にかかわらず子供。

除外基準

• 同意への署名を拒否しました。
• 全身疾患を患い、医学的に危険な状態にある子供たち。

参加者の身元確認と同意 校長の許可が得られたら、KG2 のすべての児童の保護者に同意書が渡されるか、または保護者に送信されます。 インフォームド・コンセントは、子供の幼稚園の研究チームのメンバーから直接取得するか、校長が取り決めた事前の同意を取得します。 歯科検査当日に、苦痛を示したり、極度の嫌がる言語的または非言語的兆候を示した子供は、歯科医師が検査を続けると子供にさらなる苦痛を与えると判断した場合、研究から除外されます。

研究スケジュール 研究期間中継続する小児については、最大 3 回の訪問が必要となります。 1 つ目は、ベースライン歯科検査とベースラインアンケートの配布を完了することです。 2回目の訪問は、フォローアップ、歯磨きパック、行動アンケートの配布のための1年間の介入後に行われます。 最後の訪問は、幼稚園の 3 年生の子供を再検査するためのエンドポイントの歯科検査とエンドポイントのアンケートの配布です。 子供も親も、診療所や他の研究拠点を特別に訪れる必要はありません。

訪問 1: 検査 /0 か月介入訪問 この訪問では、研究スタッフは、ベースライン歯科検査が研究歯科医師によって実施される前に適格性を確認します (例: 署名済みの同意書が用意されており、子供に明らかな症状がないこと)。一時的な感染症や怪我の場合は当日除外となります）。 歯科検査データが完成したら歯ブラシのパッケージが配布され、チャイルドスマイルのガイドラインに従って教師と子供たちの両方に監視付き歯磨きについて説明されます。

訪問 2: 12 か月 (+/- 3 か月) アンケート配布 (行動) およびフォローアップ訪問。

訪問 3: 24 か月 (+/- 3 か月) エンドポイント質問票の配布と研究終了時の歯科検査訪問。

この訪問は、参加する子供たちが KG3 で平均 5.5 ～ 6 歳のときに実施されます。 最終的な歯科検査は、監督下での一連の歯磨きが何らかの理由で中断または中止されたかどうかに関係なく実行されます。

研究結果の測定値 主な結果の測定値は、ベースラインの dmft と比較した 2 年間の追跡調査時の dmft です (dmft は、虫歯の影響を受けた歯、欠損した歯、および充填された歯の数によって測定される虫歯です)。

サンプルサイズ サンプルサイズの計算は、虫歯の悪化の主要評価項目に基づいています。 この計算では、80% のパワーと 5% のアルファ レベルが使用されています。 これはクラスターのランダム化試験であるため、通常のサンプル サイズは、DE = 1 + (N - 1) *ICC の設計効果 (DE) によってわずかに大きくなります。 N はクラスの平均人数で、検査に成功した児童 15 人を想定しています。 部分的にはパイロット データに基づいており、部分的には 0.001 と想定されてきた公衆衛生における伝統的な弱いクラス内相関 (ICC) に基づいており、DE は 1.019 になります。 歯磨きグループの悪化 15% とリーフレットグループの 30% の違いを検出するには、評価可能なエンドポイントを持つ各グループの子供 122 人が必要で、合計サンプルサイズは 244 人になります。 評価可能なエンドポイントに貢献するには、小児はベースラインと研究終了時の両方で有効な歯科検査が必要であることに注意してください。 しかし、実際には、すべての子供たちがこの研究を完了できるわけではありません。 追跡率の低下が 20% であると仮定した場合、子供の数を各グループ 153 人、合計 306 人にランダム化する必要があります。 これは約20校に相当します。

要約すれば：

• 10+10 校から 153+153 = 306 をランダム化します。
• サンプルサイズには 122+122 = 244 の評価可能なエンドポイントが必要です。

被験者の辞退 お子様を辞退する保護者は、該当する場合、そのお子様に関して収集された情報を最大限に活用するために、学習終了時の歯科検査を受けることに同意するよう求められます。 研究期間中に試験的な幼稚園を退園したが、地元に残り、地元の学校に通い続ける子どもたちは、最終段階の歯科検査を受けることになる。 これらの児童の保護者には検査について通知されます。 フッ化物に対する副作用（例えば、粘膜炎、アレルギー反応など）は、歯科スタッフによって指摘されたか、保護者や学校によって報告されたかにかかわらず、研究チームによって症例報告フォームに入力されます。 記録されたすべての副作用が検討され、即時の副作用が疑われる場合は、歯磨き粉を歯磨き、すすぎ、吐き出すことで簡単に取り除くことができます。 児童が同意の撤回や引っ越しなどにより研究を辞めなければならない場合には、学校の校長が研究チームに通知します。 親が同意した場合、その子供を研究データベースに維持するための研究終了時の歯科検査を完了するための手配が行われます（研究終了フォームの記入済み）。

統計とデータ分析 衰退悪化の主要エンドポイントは、95% 信頼区間と p 値を伴うオッズ比によって表にまとめられ、分析されます。 これも 3 つのサブグループに対して個別に実行されます。 さらに、相互作用テストでは、3 つのサブグループとの治療効果の相乗作用または拮抗作用の可能性を (個別に) 調べます。 これらの分析には、マルチレベル ロジスティック回帰モデルが使用されます。 明らかな虫歯がある過剰な歯の数の数値 (つまり、二次エンドポイント) も分析されます。 すべての統計検定は、ソフトウェア パッケージ SAS バージョン 9.4 を使用して、従来の 5% の有意水準で実行されます。 主要エンドポイントと分析が明確に定義されており、他の分析は探索的な性質のものであるため、複数の検査について問題はありません。

アンケート 臨床データに加えて、小児の全身的および口腔の健康状態が生活の質にどのような影響を与えるかに関する情報が、治験の 3 つの時点（ベースライン、12 か月後、および 24 か月後）に配布される Child Health Utility 9D 質問票を使用して収集されます。また、参加者の親/保護者は、ベースライン、12 か月、および 24 か月ごとに、子供の歯の健康状態、世話の仕方、子供の食事についての行動アンケートに回答するよう求められます (付録 8)。過去 12 か月以内の子どもの保健・歯科サービスの利用状況と薬剤使用に関する情報を引き出すことを目的とした、保健・歯科サービスのリソース利用に関するアンケート (付録 9) も、0 か月と 24 か月のそれぞれのラウンドで行われます。 アンケートパックは幼稚園を通じてご家庭に配布されます。 フォローアップ手順では、保護者アンケート調査が行われ、回答率を高めるためのいくつかの確立された手法が使用されます。

これらは：

• ベースラインで送信されたアンケート パックの表紙。
• 以前に携帯電話番号を提供した保護者は、1 週間以内にアンケートを返送しなかった場合、テキストのリマインダーを受け取ります。
• 2 週目の終わりに、アンケート パックの 2 部が、回答しなかった人の自宅住所に直接郵送されるか、子供の幼稚園を通じて配布されます。
• 3 週目の終わりに、回答しなかった保護者に電話で連絡し、アンケートに回答するよう注意を促します。

さらに、学校保健サービス、学校の物理的環境、学校保健サービス、健康教育、学校方針およびリソースに関する学校保健政策に関する情報が、校長アンケートを通じて収集されます（付録 10）。

介入費用 介入を実施するスタッフに関連するスタッフの旅費が徴収されます。 職員は幼稚園を訪問するたびに「職員交通費」の記入を求められます。 研究の完全な経済評価が実施され、英国国立医療評価機構（NICE）の公衆衛生経済評価ガイドライン[NICE、2012]に従って別途報告される予定である。 健康転帰は、児童健康ユーティリティ 9 次元アンケートを使用してユーティリティ スコアを取得し、2 年間の追跡期間にわたって表現されます。

介入グループ

• 募集、同意、アンケート（行動、生活の質、コスト分析）の配布。
• 適用される包含基準と除外基準
• ベースライン歯科検査
• 歯ブラシと歯磨き粉 家庭用および学校用パックの配送 - コルゲート (子供 1 人につき 1 年間 6 パック - 1450ppm フッ素添加歯磨き粉を含む子供用柔らかい歯ブラシ))
• 教師付きトレーニング
• 3 か月間隔で訪問をモニタリングする
• 「12months」フォローアップとアンケート（行動）配布
• エンドポイントの歯科検査とアンケート（行動、生活の質、コスト分析）の配布

乾いた歯磨き

• 監督者は、交差感染を防ぐために、歯磨きセッションの前後に石鹸と温水で手を洗い、完全に乾燥させる必要があります。
• 子供（監督下）は保管システムから歯ブラシを回収する責任があります。 子どもに追加のサポートが必要な場合は、適応を考慮する必要があります。
• 歯磨き粉は適切な方法に従って塗布されます
• プログラムが提供する歯磨き粉にはフッ化物1,450ppm（100万分の1）を含むものが使用されています。
• 3歳以上のお子様には豆粒大の量が適量です。
• 歯磨き粉を共有する場合、監督者はお皿やペーパータオルなどのきれいな表面に歯磨き粉を分配します。
• 相互汚染を起こすことなく収集できるように、分注される歯磨き粉の量の間には十分な間隔があります。
• 歯磨き粉は、子供が歯を磨く準備ができたときにのみ使用してください。
• 監督者は、皮膚の切り傷、擦り傷、損傷を防水包帯で覆う必要があります。
• お子様は歯磨き中、座っていても立っていても構いません。
• 歯磨きが完了したら、子供たちは使い捨てティッシュ、使い捨てペーパータオル、または使い捨てカップのいずれかに余分な歯磨き粉を吐き出す必要があります。
• ティッシュ/ペーパータオルまたはカップは、使用後すぐにゴミ箱に捨ててください。
• 歯ブラシは各子供が保管システムに返却することができます。 次に、このシステムは監督者によって指定されたシンクエリアに運ばれ、スーパーバイザーは各歯ブラシを冷水で個別にすすぐか、または指定されたシンクエリアで各子供が自分の歯ブラシを冷水で洗い流す責任があります。 監督者または子供が水道の蛇口の制御を担当することができます。
• 歯ブラシのすすぎが完了したら、子供または監督者の責任で余分な水をシンクに振り落とします。 歯ブラシはシンクに触れないようにしてください。
• 各子供は（監督の下で）自分の歯ブラシを保管システムに戻して自然乾燥させる責任があります。 子どもに追加のサポートが必要な場合は、適応を考慮する必要があります。 十分な空気循環がある場合は、この段階で蓋を元に戻す必要があります。
• ストレージシステムに目に見える水滴をすべて拭き取るには、ペーパータオルを使用する必要があります。
• 子供には監督が必要です。 より適切に制御するには、列を作るか椅子に座って行うことができます。
• 監督者は、歯磨きが完了した後、消毒剤を使用してシンクを清掃する責任があります。

対照群：

研究の対照群のすべての子供たちは、毎日の歯磨きの重要性、健康的な食事、そして正しく効率的な歯磨きの方法を実演する学校での啓発セッションであるTAUを受けることになります。 すべての子供たちは背景の水のフッ素添加にさらされています。

研究モニタリング 研究モニタリング訪問は、保健省歯科スタッフチームによって 3 か月ごとに行われ、歯磨きパケットが配布されます。 モニタリングのレベルは、完了したモニタリングのリスク評価の結果に基づきます。 ただし、施設ごとの最低要件は、すべての承認の発行後および募集開始前の開始訪問、完全なモニタリング訪問、および最後の参加者が最後の訪問を完了した後の各施設の終了訪問です。 モニタリングシートは、モニターと指導教員が使用します。

プロセス評価

研究チームは治験の統合プロセス評価を実施します。これにより、次のことが可能になります。

• 効率と有効性に対する障壁と促進者を含め、学校における介入とデータ収集の実施について説明する
• スタッフや保護者など、関係者の経験を収集する
• 試験が成功した場合には、サウジアラビアでのプログラムの完全展開に向けた勧告を行う
• 初期段階での治験の実施、および一般に複雑な地域ベースの治験についての推奨事項を作成する

モニタリング訪問 治療施設へのプロセス訪問は、治験期間中、四半期ごと (3 か月ごと) に行われます。 これらは保健省歯科チームのスタッフによって実施され、コスト効率化のためお試し材料（歯磨きパック）の配送・配布と同時期に行われます。

各治療施設で介入の監督責任を負う指名された一人の担当者は、四半期ごとの訪問時に、子供たちが毎日歯を磨く機会があるかどうか、また、そうでない場合は、いつ、なぜそれが不可能なのかを説明するよう尋ねられる。 次に、毎日のブラッシングに対する主な課題（バリア）を与え、何が役立つかを述べるように求められます（ファシリテーター。介入の取り入れ/忠実度を評価するための専用のプロフォーマである付録 11、パート B を参照）。

状況調査 四半期ごとのモニタリング訪問と同様に、学校の保健政策と実践に関する専用の調査が実施されます。 この調査は、治療学校と管理学校の両方の校長（またはその他の適切な教育責任者）に対して実施されます。 これには、衛生管理、栄養サービスと政策、健康教育とリソースなど、子供の口腔健康に影響を与える可能性のある継続的な状況に応じた活動が含まれます。

プロセスの評価は、意図されたリソースの使用、主要なアクティビティ、および意図された短期および長期の結果を設定するトライアルのシンプルなロジック モデルによって導かれます。

トレーニングとキャリブレーションコース リヤドのKG2の子供たちの詳細なdmft調査のためのトレーニングとキャリブレーションコースは、2022年9月にMOHの歯科保健局保健局によって企画され開催されます。 トレーニングと校正のプロトコルと材料は、スコットランド国立歯科検査プログラムのリソース NDIP に従っています。 必須のトレーニングと校正では、3 つの検査チーム (歯科医師 3 名と歯科助手 3 名) が運営されます。 トレーニングには、英国地域歯科研究協会 (BASCD) トレーナーズ パック 5 に基づいた検査手順、歯のコード、診断基準に関するセッションが含まれます。 その後、学童を対象とした臨床トレーニング セッションが行われ、その後、さらなる KG2 グループの児童を対象とした校正セッションが行われます。 校正セッションでは、各検査チームが同じ子供たちを検査します。 各コースの子供の数は 11 人から 12 人です。その後、グラスゴー大学歯学部の地域口腔保健研究グループによって分析が行われます。 次に、検査者間の一致は、一致率と dmft コンポーネントの歯レベルで評価されたカッパ統計を使用して評価されます。

倫理的配慮 この研究は、2022 年 3 月にサウジ保健省研究委員会の倫理承認によって倫理的に承認されました。研究参加者は、親または法的保護者のいずれかが書面によるインフォームドコンセントを提供した場合にのみ研究に参加することが許可されます。 主任研究者は、研究に関する最新情報を倫理委員会に更新する責任を負います。

インフォームド・コンセント 書面によるインフォームド・コンセントは、該当する場合、各治験参加者の親または法定後見人から取得されます。 幼稚園に出席した研究チームのメンバーが研究の正確な性質を説明し、質問に答え、懸念事項に対処するとき。 治験参加者には、いつでも自由に研究への同意を撤回できることが通知されます。

年次報告書 年次報告書は倫理委員会に提出され、最初の報告書はすべての治験関連の承認が得られた日から 1 年後に提出されます。

調査結果の普及 研究に関する調査結果は、研究チームによって毎年報告されます。 研究チームのメンバーは、査読付き雑誌に投稿する論文や、国内外の会議やシンポジウムで提案されたプレゼンテーションの要約の作成に協力します。