インターフェースのROTAtional-USE STUDY (ROTA-USE)

目的:

主な目的 NPPV 中のプロトコル化されたインターフェースのローテーション使用が、標準治療と比較して、継続的に、つまり 24 時間以上 NPPV で治療された高炭酸ガス ARF 患者の新しい褥瘡の発生を減らすのに有効かどうかを判断すること (挿管を避けるため、侵襲的換気の代替、および早期の抜管および離乳中)。

有効性の測定には、次のものが含まれます。

主要な有効性結果は、無作為化から 36 時間後に新しい褥瘡を発症する患者の割合になります。 副次的アウトカムは、異なる時点 (12、24、36、48、60、72、84、96 時間) で測定された褥瘡の発症、褥瘡の数と段階、および一次検査の同じ時点で測定された快適さです。結果。 患者ごとの褥瘡の位置も収集されます。 この研究では、不快感、眼刺激の存在、プロトコルの遵守（NPPV治療/日の期間、インターフェイスの変更、衛生プロトコルの適用）、および血管作用薬の存在のためにNPPV治療を中断する患者の数も監視します。 無作為化時の栄養状態、入院時のブレーデン スケールおよびフレイル インデックス、無作為化からの NPPV の合計期間、1 日あたりの NPPV の期間、入院期間および院内死亡率などの変数が記録されます。 インターフェイスのプロトコル化されたローテーション使用の経済的影響は、計画された介入による褥瘡を回避するために必要な追加費用と、予防の失敗による皮膚潰瘍を積極的に治療するために必要な費用を評価する費用対効果分析を通じて評価されます。患者の両方のグループで測定します。

ランダム化:

割り当てられた患者に対して、1:1 の層別無作為化が実行され、インターフェースのプロトコル化されたローテーション使用 (実験的治療) または標準治療 (比較群) に割り当てられます。 被験者は、センターおよび病棟（病院組織による集中治療室、中間呼吸器治療室、呼吸器内科または内科）に従って層別化されます。 各階層内で、被験者は、事前定義されたランダム化リストを使用して、治療の 1 つにランダムに割り当てられます。 マスキングを確実にするために、ランダム化スキームが Research Electronic Data Capture (REDCap) システムに直接入力されます。 治療グループでは、最初のインターフェイスがランダムに割り当てられます。 ランダム化スキームは、REDCap システムに直接入力されます。

試験治療：

両方のアームで、患者が NPPV を必要とするまで、割り当てられたプロトコルに従った治療が継続されます。

マスクと後頭部の下の皮膚は、12時間ごとに検査され、研究プロトコルを知らされていない評価者によって損傷の可能性がないか確認されます。 評価者（医師または看護師）は、褥瘡とその病期を認識するように指示されます。 研究の募集を開始する前に、評価者は 10 の褥瘡を正しくステージングすることを目的としたテストを受けます。 それらすべてを認識する評価者のみが研究に参加します。 テストは Google フォームを介して行われ、結果は調査のために登録されます。 検出バイアスを最小限に抑えるために、評価者は患者のケアに参加せず、割り当てられた患者グループを盲目にします。 褥瘡が発見された場合は、担当医師に速やかに報告し、看護記録に記録します。

褥瘡は次のような段階になります。

ステージ I: 押しても白くならない皮膚の赤くなった痛みを伴う領域。 これは、褥瘡が形成されている可能性があるという兆候です。 皮膚は暖かくても冷たくても、硬くても柔らかくてもかまいません。

ステージ II: 皮膚に水ぶくれができるか、開いた傷ができます。 傷の周囲が赤くなり、炎症を起こすことがあります。

ステージ III: 皮膚に、クレーターと呼ばれる、くぼんだ穴が開いています。 皮膚の下の組織が損傷しています。 クレーター内に体脂肪が見られる場合があります。

ステージ IV: 褥瘡が非常に深くなり、筋肉や骨、時には腱や関節に損傷が生じます。

褥瘡の 4 つの主な段階に加えて、他に 2 つの段階があります。 2) 皮膚の表面がステージ 1 または 2 の痛みのように見えるが、表面の下ではステージ III または IV の場合、「深部組織損傷の疑い」。

マスクによる不快感は、12 時間ごとに 5 段階のリッカートのようなスケールを使用して評価され、「マスクに関連する不快感のレベルはどの程度ですか?」という質問に回答されます。 （イタリア語で）。 スケールの極値は「1 - 不快感なし」と「5 - 耐えられない不快感」で、中間の 3 つのレベル (「軽い不快感」、「中程度の不快感」、「強い不快感」) があります。

NPPV 標準管理:

両方のアームで、標準的なケア（診断テスト、抗生物質、ステロイド、吸入気管支拡張薬療法を含む全身療法の投与、および血行動態管理）が各施設の臨床実践に従って適用されます。

マスクの適切なサイズは、メーカーが提供する指示に従って選択されます。 マスクのストラップは「二本指のルール」に従って調整し、ヘッドギアをきつく締めすぎないようにします。

国際的なガイドラインに従って、治療の最初の 4 時間に NPPV の恩恵を受ける患者は、最初の 24 時間の間、可能な限り長く NPPV を受けることになります。 目標飽和範囲は、自発呼吸時または NPPV を受けたときのいずれかで 88 ～ 92% です。 NPPV 治療は、急性の原因が解消するまで、通常は 2 ～ 3 日続きます。

NPPV は、成人の AHRF の換気管理に関する英国胸部学会/集中治療学会ガイドラインで提案されているとおりに開始されます。 NIV は、pH 6.5 キロパスカル (kPa) が持続するか、または最適な医学的治療にもかかわらず発展したときに開始され、88 ～ 92% の酸素飽和度を目標とします。 血中ガス交換は、臨床的に必要な場合、NPPV 治療開始前および開始から 2 時間後以降に実施されます。 NPPV は、NPPV を提供するように特別に設計された人工呼吸器または非侵襲的換気モードを備えた ICU 人工呼吸器を使用して、圧力サポート モードに最初に設定されます。 呼気気道陽圧 (EPAP) は水柱 3 ～ 5 センチメートル (cmH2O) に設定され、吸気気道陽圧 (IPAP) は呼気 1 回換気量 6 ～ 8ml で胸部/腹部の動きを適切に増強するように設定されます。 kg および呼吸数の減少 (< 30 回/分) と、患者の人工呼吸器との良好な相互作用 (すなわち、圧力-流量曲線のモニタリング)。 積極的な加湿の有無は、その患者の担当医師の選択に委ねられますが、患者が粘膜の乾燥を訴える場合、または呼吸分泌物が濃くて粘り強い場合は、加温加湿を考慮する必要があります。

離乳戦略は、医療記録および看護記録に記録されます。 以下は、一般的な指標として使用される可能性があります。2 日目に 16 時間 NPPV を継続します。 3 日目に 12 時間 (夜間の 6 ～ 8 時間の使用を含む)。継続が臨床的に指示されない限り、NPPV は 4 日目に中止することができます。

NPPV 中の推奨モニタリングは、継続的な末梢酸素飽和度、PaCO2 と pH の断続的な測定、脈拍数が 120 bpm を超える患者の ECG モニタリング、または不整脈または心筋症の可能性がある場合です。

ガイドラインでは、医療機器の下で皮膚を乾燥した清潔に保つことを推奨しているため、研究に含まれるすべてのセンターで皮膚のプロトコルが採用されます。

患者が長時間の連続 NPPV を必要とする場合、ブレーキがプログラムされ、ケース レポート フォームに注釈が付けられます。

皮膚外傷の兆候が明らかになった場合は、バリアドレッシングと定期的な休憩の戦略、および2つのインターフェースタイプを交互に使用します. アレルギーがなくてもマスク関連の発疹の場合は、局所ステロイドが指示されるか、傷が感染した場合は抗生物質が使用されることがあります。 NPPV が重度の胃拡張を引き起こす場合、経鼻胃管が挿入されます。

NPPV による早期抜管とウィーニング：

ガイドラインによると、NPPV は、その使用に関する現地の専門知識が存在する場合、COPD および AHRF の他の原因に続発する AHRF 患者の侵襲的人工呼吸からの離脱を支援するために推奨されています。 侵襲的機械換気中の患者は、臨床ガイドラインに従って治療されます。 最大の医療処置を設定した後、制御モードでの換気により、pH と PaCO2 が正常化され、神経学的、血行動態、および呼吸が安定したら、患者は抜管され、NPPV に入れられます。 人工呼吸器は、侵襲的機械換気中に適用される呼気終末陽圧 (PEEP) と吸気圧サポート (PS) レベルが同じに設定され、少なくとも抜管後の最初の 24 時間は最速の圧力上昇時間を設定します。 その後、患者が自発呼吸を永続的に維持できるようになるまで自発呼吸に耐えられる場合、NPPV は徐々に中止されます。

データ収集：

RedCap データベースは、調査に必要な情報を収集するために設定されます。 データベースは 10 枚のシートで構成されます。最初のシートは患者のベースラインの人口統計学的および臨床的特徴を収集し、残りは各時点での結果の情報を収集するために作成され、全体的な治療に関する情報を含む退院シートが作成されます。

ランダム化手順は、Redcap 内で実装されます。

サンプルサイズ：

0.05 のタイプ I エラー、0.8 のべき乗、23% のコントロール グループで褥瘡を発症する患者の予想される割合、および 5% の予想される脱落率を考えると、グループあたり 239 人の被験者が 10% の絶対値を識別すると推定されます。無作為化から36時間で測定された介入群と対照群の間の褥瘡を発症している患者の割合の差。

統計分析：

分析は、原則を扱う意図に従って実行されます。 記述統計は、無作為化グループに従って研究登録時に収集された要約された患者の特徴に対して計算されます。 Shapiro-Wilks 検定に従って正規分布していない場合、カテゴリ変数は絶対頻度とパーセンテージとして報告され、連続変数は平均と標準偏差または中央値と第 3 四分位数として報告されます。

褥瘡の生のリスクは、時点で褥瘡を発症した被験者の数を、その時点でNPPVを受けている被験者の数で割った比率として、各時点で計算されます。 考慮された時点で休憩が計画されているが、NPPV治療からまだ引き離されていない患者は、NPPVを受けていると見なされます。

混合効果ロジスティック回帰モデルを使用して、褥瘡のリスクと、センター内の被験者のクラスタリングと患者内の反復測定を説明するランダム切片を含むインターフェース間の差を推定します。 応答変数は褥瘡の有無であり、独立変数は治療、時間 (12、24、36、48、60、72、84、96) およびそれらの相互作用です。 モデルによって推定された周辺および中心に固有の予測確率は、さまざまな時期および全体での褥瘡の発生率を提供します。 共変量として時間を含めることで、褥瘡の発生率の時間傾向の存在をテストし、治療群による時間傾向の変動を調査することができます。

褥瘡の数に関しては、さまざまな混合効果のポアソン回帰モデルが適用されます。各時点での褥瘡の平均数を推定するための各時点のモデルと、最大数の褥瘡のみが考慮されるモデルです。各患者。 時間は、1 日あたりの褥瘡の平均数を評価するためのオフセットとして含まれます。

褥瘡のグレードと位置は、各時点での記述統計を使用して要約されます。

経済評価について。 増分費用対効果比 (ICER) は、i) 褥瘡の割合と ii) 快適さの 2 つの結果を考慮して計算されます。 ICER は、2 つのグループの各結果の差 (褥瘡の割合または快適性スコアの差) と各治療の平均費用の差との比率であり、結果を 1 ポイント削減するために必要な増分費用を評価することができます。インターフェイスのローテーション使用のおかげです。 ICER の信頼区間は、ノンパラメトリック ブートストラップ法を使用して計算されます。具体的には、ICER のブートストラップ分布の 2.5 パーセンタイルと 9.75 パーセンタイルが、信頼区間の下限と上限と見なされます。 さまざまなしきい値を考慮して、費用対効果が高い介入の可能性を評価するために、費用対効果許容曲線も描画されます。

安全監視:

事前定義されたサンプルの 3 分の 2 に等しい数の患者が無作為化され、研究が完了すると、1 回の中間分析が実行されます。 早期停止基準は、戦略が褥瘡の発生率に関して同等であるという帰無仮説を棄却するために、所定の両側 p 値 < 0.01 になります。