Het ROTAtionele gebruik van interface-STUDIE (ROTA-USE)

Doelstellingen:

Primaire doelstelling Vaststellen of een geprotocolleerd roterend gebruik van interfaces tijdens NPPV in vergelijking met standaardzorg effectief is bij het verminderen van de ontwikkeling van nieuwe doorligwonden bij patiënten met hypercapnische ARF die continu, d.w.z. gedurende meer dan 24 uur, met NPPV worden behandeld (om intubatie te voorkomen, zoals alternatief voor invasieve beademing, en tijdens vroege extubatie en spenen).

Effectiviteitsmetingen omvatten:

De primaire effectiviteitsuitkomst is het percentage patiënten dat 36 uur na randomisatie nieuwe decubitusplekken ontwikkelt. Secundaire uitkomsten zijn het begin van decubitus, gemeten op verschillende tijdstippen (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 uur), aantal en stadium van decubitus en comfort gemeten op dezelfde tijdstippen van de primaire resultaat. Ook wordt de locatie van decubitus per patiënt verzameld. De studie zal ook het aantal patiënten controleren dat de NPPV-behandeling zal onderbreken vanwege ongemak, de aanwezigheid van oogirritatie, de naleving van het protocol (duur van de NPPV-behandeling/dag, verandering van interface, toepassing van het hygiëneprotocol) en de aanwezigheid van vasoactieve medicatie. Variabelen zoals voedingsstatus bij randomisatie, Braden-schaal en kwetsbaarheidsindex bij opname in het ziekenhuis, totale duur van NPPV vanaf randomisatie, duur van NPPV per dag, verblijfsduur in het ziekenhuis en mortaliteit in het ziekenhuis worden geregistreerd. De economische impact van het geprotocolleerde roterende gebruik van interfaces zal worden beoordeeld door middel van een kosteneffectiviteitsanalyse waarbij de extra kosten worden geëvalueerd die nodig zijn om een ​​decubitusplek als gevolg van de geplande interventie te voorkomen, evenals de kosten die nodig zijn om huidzweren actief te behandelen als gevolg van het niet voorkomen van maatregelen bij beide patiëntengroepen.

Randomisatie:

Er zal een 1:1 gestratificeerde randomisatie worden uitgevoerd om patiënten toe te wijzen aan het geprotocolleerde roterende gebruik van interfaces (experimentele behandeling) of zorgstandaard (vergelijkingsgroep). De onderwerpen worden gestratificeerd volgens centrum en afdeling (intensive care, intermediate respiratoire care unit, respiratoire geneeskunde of interne geneeskunde volgens ziekenhuisorganisatie). Binnen elk stratum worden proefpersonen willekeurig toegewezen aan een van de behandelingen met behulp van een vooraf gedefinieerde randomisatielijst. Om maskering te garanderen, worden randomiseringsschema's rechtstreeks ingevoerd in het Research Electronic Data Capture (REDCap)-systeem. In de behandelingsgroep wordt de eerste interface willekeurig toegewezen. Het randomiseringsschema wordt rechtstreeks in het REDCap-systeem ingevoerd.

Studiebehandelingen:

In beide armen wordt de behandeling volgens het toegewezen protocol voortgezet totdat patiënten NPPV nodig hebben.

De huid onder het masker en de occipitale regio wordt elke 12 uur geïnspecteerd op mogelijke schade door beoordelaars die blind zijn voor het onderzoeksprotocol. Beoordelaars (artsen of verpleegkundigen) zullen worden geïnstrueerd om doorligwonden en hun stadium te herkennen. Alvorens met de rekrutering van het onderzoek te beginnen, zullen de beoordelaars een test afleggen om 10 doorligwonden correct te stageren. Alleen beoordelaars die ze allemaal zullen herkennen, nemen deel aan het onderzoek. De test wordt afgenomen via Google Forms en de resultaten worden geregistreerd voor het onderzoek. Om detectiebias tot een minimum te beperken, nemen beoordelaars niet deel aan de zorg voor de patiënt en zijn ze blind voor de patiëntengroep van de opdracht. Als er een decubitusplek wordt ontdekt, wordt de arts die verantwoordelijk is voor de patiënt onmiddellijk op de hoogte gebracht en wordt er een aantekening gemaakt in het verpleegkundig dossier.

Decubitus zal als volgt verlopen:

stadium I: een rode, pijnlijke plek op de huid die niet wit wordt wanneer erop wordt gedrukt. Dit is een teken dat er zich mogelijk een decubituswond aan het vormen is. De huid kan warm of koel, stevig of zacht zijn.

stadium II: de huid blaren of vormt een open wond. Het gebied rond de pijnlijke plek kan rood en geïrriteerd zijn.

stadium III: De huid ontwikkelt nu een open, verzonken gat dat een krater wordt genoemd. Het weefsel onder de huid is beschadigd. Mogelijk kunt u lichaamsvet in de krater zien.

stadium IV: De decubituswond is zo diep geworden dat er schade is aan spieren en botten, en soms aan pezen en gewrichten.

Naast de 4 hoofdstadia van decubitus zijn er nog 2 andere: 1) "Unstageable" is wanneer je de onderkant van de wond niet kunt zien, dus je weet niet hoe diep die is; 2) "Vermoedelijke diepe weefselbeschadiging" wanneer het oppervlak van de huid eruitziet als een stadium 1 of 2 zweer, maar onder het oppervlak een stadium III of IV is.

Ongemak als gevolg van het masker wordt elke 12 uur geëvalueerd met behulp van een Likert-achtige schaal met 5 niveaus om de vragen te beantwoorden "Hoe is uw mate van ongemak gerelateerd aan het masker?" (in Italiaans). De uitersten van de schaal zijn "1 - geen ongemak" en "5 - ondraaglijk ongemak", met drie tussenliggende niveaus ("licht ongemak", "matig ongemak" en "intens ongemak").

NPPV-standaardbeheer:

In beide armen zal standaardzorg (diagnostische tests, toediening van systemische therapie inclusief antibiotica, steroïden en therapie met inhalatiebronchusverwijders en hemodynamische behandeling) worden toegepast in overeenstemming met de klinische praktijk van elke instelling.

De juiste maat van het masker wordt gekozen volgens de aanwijzingen van de fabrikant. De maskerbanden worden aangepast volgens de "tweevingerregel" om de hoofdband niet te strak te trekken.

Volgens internationale richtlijnen zullen patiënten die tijdens de eerste vier uur van de behandeling baat hebben bij NPPV, gedurende de eerste 24 uur zo lang mogelijk NPPV krijgen. Het doelverzadigingsbereik zal 88-92% zijn, hetzij spontaan ademhalend of wanneer NPPV wordt toegediend. NPPV-behandeling duurt totdat de acute oorzaak is verdwenen, gewoonlijk ongeveer twee tot drie dagen.

NPPV zal worden gestart zoals voorgesteld door de British Thoracic Society/Intensive Care Society Guideline voor de beademing van AHRF bij volwassenen. NIV zal worden gestart wanneer pH 6,5 kilopascal (kPa) aanhoudt of zich ontwikkelt ondanks optimale medische therapie, gericht op een zuurstofverzadiging van 88-92%. Bloedgasuitwisseling vindt plaats vóór aanvang van de NPPV-behandeling en 2 uur na aanvang en daarna, indien klinisch geïndiceerd. NPPV wordt in eerste instantie ingesteld op een drukondersteunende modus met een beademingsapparaat dat speciaal is ontworpen om NPPV toe te dienen of met een ICU-beademingsapparaat dat is voorzien van een niet-invasieve beademingsmodus. De expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) wordt ingesteld op 3-5 centimeter water (cmH2O), terwijl de inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) wordt ingesteld om voldoende vergroting van de borst-/buikbeweging te bereiken met een expiratoir teugvolume van 6-8 ml/ kg en een verlaging van de ademhalingsfrequentie (< 30 ademhalingen/min) samen met een goede interactie met de ventilator van de patiënt (d.w.z. bewaking van de druk-stroomcurve). De aanwezigheid van actieve bevochtiging wordt overgelaten aan de keuze van de arts die verantwoordelijk is voor die patiënt, hoewel verwarmde bevochtiging moet worden overwogen als de patiënt klaagt over droge slijmvliezen of als respiratoire secreties dik en hardnekkig zijn.

De speenstrategie wordt gedocumenteerd in de medische en verpleegkundige dossiers. Het volgende kan als algemene indicatie worden gebruikt: doorgaan met NPPV gedurende 16 uur op dag 2; 12 uur op dag 3 inclusief 6-8 uur 's nachts; NPPV kan op dag 4 worden stopgezet, tenzij voortzetting klinisch geïndiceerd is.

De voorgestelde monitoring tijdens NPPV is continue perifere zuurstofverzadiging, intermitterende meting van PaCO2 en pH, ECG-monitoring bij de patiënt met een polsslag > 120 bpm of als er sprake is van dysritmie of mogelijke cardiomyopathie.

Aangezien richtlijnen aanbevelen om de huid droog en schoon te houden onder medische apparatuur, zal een protocol voor de huid worden aangenomen door alle centra die aan het onderzoek deelnemen.

Als een patiënt langdurige continue NPPV nodig heeft, worden de remmen geprogrammeerd en geannoteerd in het casusrapportformulier. In geval van instabiliteit wordt de interface gedurende ongeveer 10 minuten verwijderd om zuurstoftoevoer te garanderen.

Wanneer tekenen van huidtrauma duidelijk worden, zal een barrièreverband en een strategie van regelmatige pauzes en het afwisselen tussen twee soorten interfaces worden gebruikt. In het geval van maskergerelateerde huiduitslag, zelfs als er geen allergie is, kunnen lokale steroïden geïndiceerd zijn en/of antibiotica als de wond geïnfecteerd raakt. Als NPPV ernstige maagzwelling veroorzaakt, wordt een neussonde ingebracht.

Vroege extubatie en spenen met NPPV:

Volgens de richtlijnen wordt NPPV aanbevolen om te helpen bij het ontwennen van invasieve mechanische beademing bij patiënten met AHRF, secundair aan COPD en aan andere oorzaken van AHRF, wanneer er lokale expertise bestaat over het gebruik ervan. Patiënten tijdens invasieve mechanische beademing worden behandeld volgens de klinische richtlijnen. Na het instellen van de maximale medische behandeling, eenmaal met beademing in een gecontroleerde modus, zullen pH en PaCO2 worden genormaliseerd in aanwezigheid van neurologische, hemodynamische en respiratoire stabiliteit, zullen patiënten worden geëxtubeerd en in NPPV worden geplaatst. Het beademingsapparaat wordt ingesteld met hetzelfde niveau van positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en inspiratiedrukondersteuning (PS) toegepast tijdens invasieve mechanische beademing, waarbij de snelste drukstijgingstijd wordt ingesteld, ten minste gedurende de eerste 24 uur na extubatie. Vervolgens zal NPPV geleidelijk worden stopgezet als patiënten spontane ademhaling tolereerden totdat ze permanent spontane ademhaling konden volhouden.

Gegevensverzameling:

Er zal een RedCap-database worden opgezet om de informatie te verzamelen die nodig is voor het onderzoek. De database zal uit 10 bladen bestaan: de eerste zal de demografische en klinische kenmerken van de patiënten verzamelen en de andere zullen de informatie over de resultaten op elk tijdstip verzamelen en een ontslagblad met informatie over de algehele behandeling.

De randomisatieprocedure zal binnen Redcap geïmplementeerd worden.

Steekproefgrootte:

Gegeven een type I-fout van 0,05, een vermogen van 0,8, een verwacht percentage patiënten dat decubitus ontwikkelt in de controlegroep van 23% en een verwacht uitvalpercentage van 5%, wordt geschat dat 239 proefpersonen per groep een absoluut percentage van 10% identificeren. verschil in het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt tussen interventie- en controlegroepen, gemeten 36 uur na randomisatie.

Statistische analyse:

De analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe. Beschrijvende statistieken zullen worden berekend op basis van samengevatte patiëntkenmerken die zijn verzameld bij aanvang van de studie volgens randomisatiegroep. Categorische variabelen worden gerapporteerd als absolute frequenties en percentages en continue variabelen als gemiddelde en standaarddeviatie of mediane eerste en derde kwartielen indien niet normaal verdeeld volgens de Shapiro-Wilks-test.

Het ruwe risico op decubitus wordt op elk tijdstip berekend als de verhouding tussen het aantal proefpersonen dat een decubitusplek ontwikkelde op het tijdstip gedeeld door het aantal proefpersonen dat op dat tijdstip NPPV onderging. Patiënten die een geplande pauze hebben op het beschouwde tijdstip, maar nog niet van de NPPV-behandeling af zijn, worden geacht NPPV te ondergaan.

Logistische regressiemodellen met gemengd effect zullen worden gebruikt om het risico op decubitus en het verschil tussen interfaces in te schatten, inclusief een willekeurige interceptie om rekening te houden met clustering van de proefpersonen in het centrum en herhaalde metingen bij patiënten. De responsvariabele is de aanwezigheid/afwezigheid van doorligwonden en de onafhankelijke variabelen de behandeling, tijd (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96) en hun interactie. De marginale en centrumspecifieke voorspelde waarschijnlijkheden die door het model worden geschat, geven de incidentie van decubitus op verschillende tijdstippen en in het algemeen weer. Door tijd als covariabele op te nemen, kan de aanwezigheid van een tijdstrend in de incidentie van doorligwonden worden getest en kan de variatie van tijdstrends per behandelingsgroep worden onderzocht.

Met betrekking tot het aantal doorligwonden zullen verschillende Poisson-regressiemodellen met gemengd effect worden toegepast: één voor elk tijdstip om het gemiddelde aantal doorligwonden op elk tijdstip te schatten en een model waarin alleen het hoogste aantal doorligwonden in aanmerking wordt genomen voor elke patiënt. Tijd wordt als offset opgenomen om het gemiddelde aantal doorligwonden per dag te evalueren.

De graad en locatie van decubitus worden op elk tijdstip samengevat met behulp van beschrijvende statistieken.

Wat betreft de economische evaluatie. de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) wordt berekend rekening houdend met twee uitkomsten: i) het aandeel doorligwonden en ii) het comfort. De ICER als de verhouding tussen het verschil tussen elk resultaat in de twee groepen (verschil in het aandeel decubitus of comfortscore) en het verschil in de gemiddelde kosten voor elke behandeling, waardoor de incrementele kosten kunnen worden geëvalueerd die nodig zijn om de resultaten met 1 punt te verminderen dankzij het roterende gebruik van interfaces. De betrouwbaarheidsintervallen van de ICER worden berekend met behulp van de niet-parametrische bootstrap-methode, met name de 2,5e en 9,75e percentielen van de bootstrap-distributie van ICER zullen worden beschouwd als de onder- en bovengrenzen van het betrouwbaarheidsinterval. De acceptabelheidscurve voor kosteneffectiviteit zal ook worden opgesteld om de waarschijnlijkheid te evalueren dat de interventie kosteneffectief is, rekening houdend met verschillende drempels.

Veiligheidsbewaking:

Een enkele tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd wanneer een aantal patiënten gelijk aan tweederde van de vooraf gedefinieerde steekproef gerandomiseerd is en het onderzoek voltooit. Criteria voor vroegtijdig stoppen zijn een vooraf bepaalde tweezijdige p-waarde < 0,01 voor de verwerping van de nulhypothese dat de strategieën gelijkwaardig zijn in termen van decubitusgraad.