STUDIE ROTAČNÍHO POUŽITÍ rozhraní (ROTA-USE)

Cíle:

Primární cíl Zjistit, zda protokolované rotační použití rozhraní během NPPV ve srovnání se standardní péčí je účinné při snižování vzniku nových dekubitů u pacientů s hyperkapnickým ARF léčených nepřetržitě, tj. déle než 24 hodin, pomocí NPPV (aby se zabránilo intubaci, např. alternativa k invazivní ventilaci a během časné extubace a odstavení).

Mezi měření účinnosti patří:

Primárním výsledkem účinnosti bude podíl pacientů, u kterých se objeví nové otlaky po 36 hodinách od randomizace. Sekundárními výsledky budou vznik dekubitů měřený v různých časových bodech (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 hodin), počet a stadium dekubitů a pohodlí měřené ve stejných časových bodech primární výsledek. Bude také shromážděno umístění dekubitů na pacienta. Studie bude také sledovat počet pacientů, kteří přeruší léčbu NPPV pro diskomfort, přítomnost podráždění očí, dodržování protokolu (délka léčby NPPV/den, změna rozhraní, aplikace hygienického protokolu) a přítomnost vazoaktivních léků. Budou zaznamenávány proměnné jako nutriční stav při randomizaci, Bradenova škála a index křehkosti při vstupu do nemocnice, celková doba trvání NPPV z randomizace, doba trvání NPPV za den, délka pobytu v nemocnici a mortalita v nemocnici. Ekonomický dopad protokolovaného rotačního použití rozhraní bude posouzen pomocí analýzy nákladové efektivnosti, která vyhodnotí dodatečné náklady potřebné k zamezení vzniku dekubitů v důsledku plánovaného zásahu, jakož i náklady potřebné k aktivní léčbě kožních vředů v důsledku selhání prevence. opatření u obou skupin pacientů.

Randomizace:

Stratifikovaná randomizace 1:1 bude provedena u pacientů zařazených do protokolárního rotačního použití rozhraní (experimentální léčba) nebo standardní péče (srovnávací skupina). Subjekty budou stratifikovány podle centra a oddělení (jednotka intenzivní péče, jednotka intermediární respirační péče, služba respirační medicíny nebo služba interního lékařství podle organizace nemocnice). V rámci každé vrstvy budou subjekty náhodně přiřazeny k jednomu z léčebných postupů pomocí předem definovaného randomizačního seznamu. Pro zajištění maskování budou randomizační schémata vložena přímo do systému Research Electronic Data Capture (REDCap). V léčebné skupině bude náhodně přiděleno první rozhraní. Randomizační schéma bude zadáno přímo do systému REDCap.

Studijní léčba:

V obou ramenech bude léčba podle přiděleného protokolu pokračovat, dokud pacienti nevyžadují NPPV.

Kůže pod maskou a okcipitální oblast bude kontrolována každých 12 hodin, aby se zkontrolovalo možné poškození hodnotiteli, kteří nejsou vůči protokolu studie. Hodnotitelé (lékaři nebo sestry) budou instruováni, aby rozpoznali otlaky a jejich fázi. Před zahájením náboru do studie provedou hodnotitelé test, jehož cílem je správně stanovit 10 dekubitů. Studie se účastní pouze hodnotitelé, kteří je všechny uznají. Test bude proveden prostřednictvím google formulářů a výsledky budou zaregistrovány do studie. Aby se minimalizovalo zkreslení detekce, hodnotitelé se nebudou podílet na péči o pacienta a budou slepí na přidělenou skupinu pacientů. V případě zjištění dekubitů bude lékař, který má na starosti pacienta, neprodleně informován a bude zapsána poznámka do ošetřovatelského záznamu.

Dekubity budou probíhat následovně:

stadium I: Zarudlé, bolestivé místo na kůži, které po stisknutí nezbělá. To je známka toho, že se může tvořit dekubit. Kůže může být teplá nebo studená, pevná nebo měkká.

stadium II: Na kůži se tvoří puchýře nebo se tvoří otevřená vřídka. Oblast kolem boláku může být zarudlá a podrážděná.

fáze III: Na kůži se nyní vytvoří otevřená propadlá díra zvaná kráter. Tkáň pod kůží je poškozena. V kráteru můžete vidět tělesný tuk.

stadium IV: Dekubitus je tak hluboký, že dochází k poškození svalů a kostí a někdy i šlach a kloubů.

Kromě 4 hlavních fází pro otlaky existují ještě 2 další: 1) „Ustageable“ je stav, kdy nevidíte spodek boláku, takže nevíte, jak je hluboký; 2) "Podezření na hluboké poranění tkáně", kdy povrch kůže vypadá jako vřed 1. nebo 2. stupně, ale pod povrchem je to stadium III nebo IV.

Nepohodlí způsobené maskou bude vyhodnoceno každých 12 hodin pomocí 5-úrovňové Likertovy škály k zodpovězení otázek "Jak souvisí vaše míra nepohodlí s maskou?" (v italštině). Extrémy stupnice jsou „1 – žádné nepohodlí“ a „5 – nesnesitelné nepohodlí“ se třemi středními úrovněmi („lehké nepohodlí“, „střední nepohodlí“ a „intenzivní nepohodlí“).

Standardní správa NPPV:

V obou ramenech bude aplikována standardní péče (diagnostické testy, podávání systémové terapie včetně antibiotik, steroidů a inhalační bronchodilatační terapie a hemodynamický management) dle klinické praxe každého pracoviště.

Správná velikost masky bude vybrána podle údajů poskytnutých výrobcem. Pásky masky budou upraveny podle „pravidla dvou prstů“ tak, aby se neutahovaly na tvrdou pokrývku hlavy.

Podle mezinárodních směrnic budou pacienti, kteří profitují z NPPV během prvních čtyř hodin léčby, dostávat NPPV tak dlouho, jak je to možné během prvních 24 hodin. Cílový rozsah saturace bude 88–92 % buď spontánním dýcháním nebo při příjmu NPPV. Léčba NPPV bude trvat, dokud se akutní příčina nevyřeší, obvykle dva až tři dny.

NPPV bude zahájena podle doporučení Britské hrudní společnosti/společnosti intenzivní péče pro ventilační management AHRF u dospělých. NIV bude zahájena, když pH 6,5 kilopascalu (kPa) přetrvává nebo se rozvíjí navzdory optimální léčebné terapii s cílem saturace kyslíkem 88–92 %. Výměna krevních plynů bude provedena před zahájením léčby NPPV a po 2 hodinách od jejího zahájení a poté, pokud je to klinicky indikováno. NPPV bude zpočátku nastaveno na režim tlakové podpory s ventilátorem navrženým speciálně pro dodávání NPPV nebo s ventilátorem JIP vybaveným neinvazivním ventilačním režimem. Exspirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (EPAP) bude nastaven na 3–5 centimetrů vody (cmH2O), zatímco inspirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (IPAP) bude nastaven tak, aby bylo dosaženo adekvátní augmentace pohybu hrudníku/břicha s výdechovým dechovým objemem 6–8 ml/ kg a snížení dechové frekvence (< 30 dechů/min) spolu s dobrou souhrou ventilátoru pacienta (tj. sledování křivky tlak-průtok). Přítomnost aktivního zvlhčování bude ponechána na volbě lékaře odpovědného za daného pacienta, i když by se mělo zvážit zahřáté zvlhčování, pokud si pacient stěžuje na suchost sliznic nebo pokud jsou sekrety z dýchacích cest husté a houževnaté.

Strategie odstavení bude zdokumentována v lékařských a ošetřovatelských záznamech. Jako obecnou indikaci lze použít následující: pokračovat v NPPV po dobu 16 hodin v den 2; 12 hodin v den 3 včetně 6-8 hodin používání přes noc; NPPV lze přerušit 4. den, pokud není pokračování klinicky indikováno.

Navrhovaným monitorováním během NPPV bude kontinuální periferní saturace kyslíkem, intermitentní měření PaCO2 a pH, monitorování EKG u pacienta s tepovou frekvencí >120 bpm nebo při dysrytmii nebo možné kardiomyopatii.

Jelikož pokyny doporučují udržovat pokožku suchou a čistou pod lékařským vybavením, všechna centra zahrnutá do studie přijmou protokol pro kůži.

Pokud pacient potřebuje prodlouženou kontinuální NPPV, budou brzdy naprogramovány a anotovány ve formuláři kazuistiky, v případě nestability bude rozhraní odstraněno na cca 10 minut pouze pro zajištění oxygenace.

Když se projeví známky poranění kůže, použije se bariérový obvaz a strategie pravidelných přestávek a střídání dvou typů rozhraní. V případě vyrážky související s maskou i při absenci alergie mohou být indikovány topické steroidy a/nebo antibiotika, pokud se rána infikuje. V případě, že NPPV způsobí závažnou distenzi žaludku, bude zavedena nazogastrická sonda.

Časná extubace a odstavení s NPPV:

Podle pokynů se NPPV doporučuje jako pomoc při odvykání od invazivní mechanické ventilace u pacientů s AHRF, sekundární k CHOPN a jiným příčinám AHRF, pokud existují místní odborné znalosti o jejím použití. Pacienti během invazivní mechanické ventilace budou léčeni podle klinických doporučení. Po nastavení maximální medikamentózní léčby, po ventilaci v řízeném režimu dojde k normalizaci pH a PaCO2 za přítomnosti neurologické, hemodynamické a respirační stability, pacienti budou extubováni a umístěni do NPPV. Ventilátor bude nastaven na stejnou úroveň pozitivního koncového exspiračního tlaku (PEEP) a inspirační tlakové podpory (PS) aplikované během invazivní mechanické ventilace, přičemž se nastaví nejrychlejší čas nárůstu tlaku alespoň během prvních 24 hodin po extubaci. Poté bude NPPV postupně stažena, pokud pacienti tolerují spontánní dýchání, dokud nebudou schopni trvale spontánně dýchat.

Sběr dat:

Pro sběr informací potřebných pro studii bude vytvořena databáze RedCap. Databáze bude sestávat z 10 listů: první bude shromažďovat základní demografické a klinické charakteristiky pacientů a další budou shromažďovat informace o výsledcích v každém časovém bodě a propouštěcí list obsahující informace o celkové léčbě.

Randomizační procedura bude implementována v rámci Redcap.

Velikost vzorku:

Vzhledem k chybě typu I 0,05, mocnině 0,8, očekávanému podílu pacientů, u kterých se vyvinou otlaky v kontrolní skupině 23 % a očekávané míře odpadnutí 5 %, se odhaduje, že 239 subjektů na skupinu identifikuje 10 % absolutní rozdíl v podílu pacientů, u kterých se objevily otlaky, mezi intervenovanými a kontrolními skupinami, měřeno po 36 hodinách od randomizace.

Statistická analýza:

Analýzy budou provedeny podle principu záměru léčit. Popisné statistiky budou vypočítány na základě souhrnných charakteristik pacienta shromážděných při vstupu do studie podle randomizační skupiny. Kategorické proměnné budou uvedeny jako absolutní četnosti a procenta a spojité proměnné jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián prvního a třetího kvartilu, pokud nejsou normálně rozděleny podle Shapiro-Wilksova testu.

Hrubé riziko vzniku dekubitů bude vypočítáno v každém časovém bodě jako poměr mezi počtem subjektů, u kterých se v daném časovém bodě vyvinul dekubit, děleným počtem subjektů podstupujících NPPV v daném časovém bodě. Pacienti, kteří mají v uvažovaném časovém bodě plánovanou přestávku, ale ještě nebyli odstaveni z léčby NPPV, budou považováni za pacienty, kteří podstoupí NPPV.

Logistické regresní modely se smíšeným efektem budou použity k odhadu rizika vzniku dekubitů a rozdílu mezi rozhraními včetně náhodného zachycení pro zohlednění shlukování subjektů v centru a opakovaných měření u pacientů. Proměnnou odezvy bude přítomnost/nepřítomnost dekubitů a nezávislými proměnnými léčba, čas (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96) a jejich interakce. Okrajové a středově specifické předpokládané pravděpodobnosti odhadnuté modelem poskytnou výskyt dekubitů v různých časech a celkově. Zahrnutí času jako kovariátu umožní testovat přítomnost časového trendu ve výskytu dekubitů a prozkoumat variace časových trendů podle léčené skupiny.

Pokud jde o počet dekubitů, budou použity různé Poissonovy regresní modely se smíšeným efektem: jeden pro každý časový bod pro odhad průměrného počtu dekubitů v každém časovém bodě a model, ve kterém bude uvažován pouze nejvyšší počet dekubitů. každého pacienta. Čas bude zahrnut jako offset pro vyhodnocení průměrného počtu dekubitů za den.

Stupeň a umístění dekubitů budou shrnuty pomocí deskriptivních statistik v každém časovém bodě.

Ohledně ekonomického hodnocení. poměr přírůstkové nákladové efektivity (ICER) bude vypočítán s ohledem na dva výsledky: i) podíl dekubitů a ii) pohodlí. ICER jako poměr mezi rozdílem každého výsledku ve dvou skupinách (rozdíl v podílu dekubitů nebo skóre pohodlí) a rozdílem v průměrných nákladech na každé ošetření umožňující vyhodnotit přírůstkové náklady potřebné ke snížení výsledků o 1 bod díky rotačnímu použití rozhraní. Intervaly spolehlivosti ICER budou vypočteny pomocí neparametrické bootstrap metody, konkrétně 2,5 a 9,75 percentilů bootstrap distribuce ICER budou považovány za spodní a vyšší limity intervalu spolehlivosti. Bude také nakreslena křivka přijatelnosti nákladové efektivity, aby se vyhodnotila pravděpodobnost, že zásah bude nákladově efektivní s ohledem na různé prahové hodnoty.

Monitorování bezpečnosti:

Jediná prozatímní analýza bude provedena, když je počet pacientů rovný dvěma třetinám předem definovaného vzorku randomizován a dokončí studii. Kritériem pro předčasné ukončení bude předem stanovená 2stranná hodnota p < 0,01 pro zamítnutí nulové hypotézy, že strategie jsou ekvivalentní, pokud jde o míru dekubitů.