BADANIE ROTAcjonalnego UŻYCIA interfejsu (ROTA-USE)

Cele:

Główny cel Ustalenie, czy protokołowane rotacyjne stosowanie interfejsów podczas NPPV w porównaniu ze standardową opieką jest skuteczne w ograniczaniu rozwoju nowych odleżyn u pacjentów z ARF z hiperkapnią leczonych w sposób ciągły, tj. przez ponad 24 godziny, NPPV (aby uniknąć intubacji, jak alternatywę dla wentylacji inwazyjnej oraz podczas wczesnej ekstubacji i odstawiania od piersi).

Miary skuteczności obejmują:

Podstawowym wynikiem skuteczności będzie odsetek pacjentów, u których rozwiną się nowe odleżyny po 36 godzinach od randomizacji. Drugorzędnymi wynikami będą: początek odleżyn mierzony w różnych punktach czasowych (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 godzin), liczba i stadium odleżyn oraz komfort mierzony w tych samych punktach czasowych pierwotnego wynik. Zbierane będą również lokalizacje odleżyn na pacjenta. Badanie będzie również monitorować liczbę pacjentów, którzy przerwą leczenie NPPV z powodu dyskomfortu, obecności podrażnienia oczu, przestrzegania protokołu (czas trwania leczenia NPPV/dzień, zmiana interfejsu, zastosowanie protokołu higienicznego) oraz obecność leków wazoaktywnych. Rejestrowane będą zmienne, takie jak stan odżywienia w momencie randomizacji, skala Bradena i wskaźnik słabości przy wejściu do szpitala, całkowity czas trwania NPPV od randomizacji, czas trwania NPPV na dzień, długość pobytu w szpitalu i śmiertelność wewnątrzszpitalna. Ekonomiczny wpływ protokołowanego rotacyjnego stosowania interfejsów zostanie oceniony za pomocą analizy opłacalności, oceniającej dodatkowe koszty potrzebne do uniknięcia odleżyn w wyniku planowanej interwencji, jak również koszty potrzebne do aktywnego leczenia owrzodzeń skóry z powodu niepowodzenia profilaktyki środków w obu grupach pacjentów.

Randomizacja:

Randomizacja warstwowa 1: 1 zostanie przeprowadzona dla pacjentów przypisanych do protokołowanego rotacyjnego stosowania interfejsów (leczenie eksperymentalne) lub standardowej opieki (grupa porównawcza). Pacjenci zostaną podzieleni na warstwy zgodnie z ośrodkiem i oddziałem (oddział intensywnej terapii, oddział pośredniej opieki oddechowej, oddział medycyny oddechowej lub oddział medycyny wewnętrznej zgodnie z organizacją szpitala). W ramach każdej warstwy pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z terapii przy użyciu wcześniej zdefiniowanej listy randomizacji. Aby zapewnić maskowanie, schematy randomizacji zostaną wprowadzone bezpośrednio do systemu Research Electronic Data Capture (REDCap). W grupie leczonej pierwszy interfejs zostanie przydzielony losowo. Schemat losowania zostanie wprowadzony bezpośrednio do systemu REDCap.

Zabiegi studyjne:

W obu ramionach leczenie zgodnie z przypisanym protokołem będzie kontynuowane do momentu, gdy pacjenci będą wymagać NPPV.

Skóra pod maską i obszar potyliczny będą sprawdzane co 12 godzin w celu sprawdzenia ewentualnych uszkodzeń przez oceniających nie znających protokołu badania. Oceniający (lekarze lub pielęgniarki) zostaną poinstruowani, jak rozpoznawać odleżyny i ich stadium. Przed rozpoczęciem rekrutacji do badania asesorzy przeprowadzą test mający na celu prawidłowe zaawansowanie 10 odleżyn. W badaniu biorą udział tylko asesorzy, którzy rozpoznają je wszystkie. Test zostanie przeprowadzony za pomocą formularzy Google, a wyniki zostaną zarejestrowane w badaniu. Aby zminimalizować błąd wykrywania, oceniający nie będą uczestniczyć w opiece nad pacjentem i będą ślepi na przydzieloną grupę pacjentów. W przypadku wykrycia odleżyny lekarz prowadzący pacjenta zostanie niezwłocznie poinformowany, aw karcie pielęgniarskiej zostanie wpisana uwaga.

Odleżyny będą etapami w następujący sposób:

etap I: Zaczerwieniony, bolesny obszar na skórze, który nie zmienia koloru na biały po naciśnięciu. Jest to znak, że może powstawać odleżyn. Skóra może być ciepła lub chłodna, jędrna lub miękka.

etap II: na skórze pojawiają się pęcherze lub tworzy się otwarta rana. Obszar wokół rany może być zaczerwieniony i podrażniony.

etap III: Skóra rozwija teraz otwartą, zatopioną dziurę zwaną kraterem. Tkanka pod skórą jest uszkodzona. Możesz zobaczyć tkankę tłuszczową w kraterze.

stadium IV: Odleżyna jest tak głęboka, że ​​dochodzi do uszkodzenia mięśni i kości, a czasami ścięgien i stawów.

Oprócz 4 głównych etapów odleżyn istnieją 2 inne: 1) „Nieokreślony” oznacza, że ​​nie widać dna odleżyny, więc nie wiadomo, jak jest głęboka; 2) „Podejrzenie urazu tkanek głębokich”, gdy powierzchnia skóry wygląda jak rana stopnia 1 lub 2, ale pod powierzchnią jest to stopień III lub IV.

Dyskomfort związany z maską będzie oceniany co 12 godzin przy użyciu 5-stopniowej skali podobnej do Likerta, aby odpowiedzieć na pytania „Jaki jest twój poziom dyskomfortu związany z maską?” (po włosku). Skrajne punkty skali to „1 – brak dyskomfortu” i „5 – dyskomfort nie do zniesienia” z trzema poziomami pośrednimi („lekki dyskomfort”, „umiarkowany dyskomfort” i „intensywny dyskomfort”).

Standardowe zarządzanie NPPV:

W obu ramionach standardowa opieka (badania diagnostyczne, podawanie terapii systemowej, w tym antybiotyków, sterydów i wziewnych leków rozszerzających oskrzela oraz zarządzanie hemodynamiczne) będzie stosowana zgodnie z praktyką kliniczną każdej instytucji.

Odpowiedni rozmiar maski zostanie dobrany zgodnie ze wskazaniami producenta. Paski maski będą regulowane zgodnie z zasadą „dwóch palców”, aby nie napinać zbyt mocno nakrycia głowy.

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi pacjenci, którzy odnoszą korzyści z NPPV w ciągu pierwszych czterech godzin leczenia, będą otrzymywać NPPV tak długo, jak to możliwe, w ciągu pierwszych 24 godzin. Docelowy zakres nasycenia będzie wynosił 88-92% podczas oddychania spontanicznego lub podczas przyjmowania NPPV. Leczenie NPPV będzie trwało do czasu ustąpienia ostrej przyczyny, zwykle około dwóch do trzech dni.

NPPV zostanie rozpoczęte zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej/Intensywnej Opieki Medycznej, dotyczącymi postępowania wentylacyjnego w AHRF u dorosłych. Wentylacja nieinwazyjna zostanie rozpoczęta, gdy pH 6,5 kilopaskala (kPa) utrzyma się lub wzrośnie pomimo optymalnej terapii medycznej, której celem jest nasycenie tlenem na poziomie 88-92%. Gazometria zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia NPPV oraz po 2 godzinach od jego rozpoczęcia, a następnie, jeśli istnieją wskazania kliniczne. NPPV zostanie początkowo ustawiona w trybie wspomagania ciśnieniowego z respiratorem zaprojektowanym specjalnie do dostarczania NPPV lub z respiratorem OIOM wyposażonym w tryb wentylacji nieinwazyjnej. Wydechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (EPAP) zostanie ustawione na 3-5 centymetrów wody (cmH2O), podczas gdy wdechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (IPAP) zostanie ustawione w celu uzyskania odpowiedniego zwiększenia ruchu klatki piersiowej/brzucha przy wydechowej objętości oddechowej 6-8 ml/ kg i zmniejszenie częstości oddechów (< 30 oddechów/min) wraz z dobrą interakcją pacjenta z respiratorem (tj. monitorowanie krzywej ciśnienie-przepływ). Obecność aktywnego nawilżania będzie pozostawiona do wyboru lekarza odpowiedzialnego za tego pacjenta, chociaż należy rozważyć nawilżanie na gorąco, jeśli pacjent skarży się na suchość błon śluzowych lub jeśli wydzieliny z dróg oddechowych są gęste i uporczywe.

Strategia odstawiania od piersi zostanie udokumentowana w dokumentacji medycznej i pielęgniarskiej. Jako ogólne wskazanie można zastosować następujące zalecenia: kontynuować NPPV przez 16 godzin w dniu 2; 12 godzin w dniu 3, w tym 6-8 godzin na noc; NPPV można przerwać w dniu 4, chyba że kontynuacja jest klinicznie wskazana.

Sugerowanym monitorowaniem podczas NPPV będzie ciągły pomiar saturacji obwodowej tlenem, przerywany pomiar PaCO2 i pH, monitorowanie EKG u pacjenta z częstością tętna >120 uderzeń na minutę lub w przypadku zaburzeń rytmu lub możliwej kardiomiopatii.

Ponieważ wytyczne zalecają utrzymywanie suchej i czystej skóry pod sprzętem medycznym, wszystkie ośrodki objęte badaniem przyjmą protokół dotyczący skóry.

Jeśli pacjent potrzebuje przedłużonej ciągłej NPPV, hamulce zostaną zaprogramowane i opisane w formularzu opisu przypadku, w przypadku niestabilności interfejs zostanie usunięty tylko na około 10 minut, aby zapewnić natlenienie.

Kiedy pojawią się oznaki urazu skóry, zostanie zastosowany opatrunek barierowy i strategia regularnych przerw i naprzemiennego stosowania dwóch typów interfejsów. W przypadku wysypki związanej z maską, nawet przy braku alergii, wskazane mogą być miejscowe steroidy i/lub antybiotyki, jeśli rana ulegnie zakażeniu. W przypadku, gdy NPPV powoduje poważne rozdęcie żołądka, zostanie wprowadzona sonda nosowo-żołądkowa.

Wczesna ekstubacja i odzwyczajanie od NPPV:

Zgodnie z wytycznymi NPPV jest zalecany jako pomoc w odzwyczajaniu od inwazyjnej wentylacji mechanicznej u pacjentów z AHRF wtórnym do POChP i innymi przyczynami AHRF, jeśli istnieje lokalna wiedza specjalistyczna w zakresie jej stosowania. Pacjenci w trakcie inwazyjnej wentylacji mechanicznej będą leczeni zgodnie z wytycznymi klinicznymi. Po ustaleniu maksymalnego leczenia farmakologicznego, przy wentylacji w trybie kontrolowanym pH i PaCO2 zostaną znormalizowane w obecności stabilności neurologicznej, hemodynamicznej i oddechowej, pacjenci zostaną ekstubowani i umieszczeni w NPPV. Respirator zostanie ustawiony na takie samo dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) i poziom wspomagania ciśnieniem wdechowym (PS) stosowane podczas inwazyjnej wentylacji mechanicznej, ustawiając najszybszy czas narastania ciśnienia przynajmniej w ciągu pierwszych 24 godzin po ekstubacji. Następnie NPPV będzie stopniowo wycofywane, jeśli pacjenci będą tolerować oddychanie spontaniczne, aż będą w stanie trwale utrzymać oddychanie spontaniczne.

Gromadzenie danych:

Zostanie utworzona baza danych RedCap w celu gromadzenia informacji potrzebnych do badania. Baza danych będzie się składać z 10 arkuszy: pierwszy zawiera podstawowe dane demograficzne i kliniczne pacjentów, a pozostałe będą zbierać informacje o wynikach w każdym punkcie czasowym oraz arkusz wypisu zawierający informacje na temat ogólnego leczenia.

Procedura randomizacji zostanie wdrożona w ramach Redcap.

Wielkość próbki:

Biorąc pod uwagę błąd typu I wynoszący 0,05, potęgę 0,8, oczekiwany odsetek pacjentów, u których wystąpią odleżyny w grupie kontrolnej wynoszący 23% i oczekiwany wskaźnik rezygnacji wynoszący 5%, szacuje się, że 239 pacjentów w grupie zidentyfikowało 10% absolutną różnica w odsetku pacjentów, u których wystąpiły odleżyny, między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi, mierzona po 36 godzinach od randomizacji.

Analiza statystyczna:

Analizy będą wykonywane zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Statystyki opisowe zostaną obliczone na podstawie podsumowanych cech pacjentów zebranych na początku badania zgodnie z grupą randomizacyjną. Zmienne kategoryczne zostaną podane jako bezwzględne częstotliwości i procenty, a zmienne ciągłe jako średnia i odchylenie standardowe lub mediana pierwszego i trzeciego kwartyla, jeśli nie mają rozkładu normalnego zgodnie z testem Shapiro-Wilksa.

Surowe ryzyko odleżyn będzie obliczane w każdym punkcie czasowym jako stosunek liczby osobników, u których rozwinął się odleżyn w danym punkcie czasowym, do liczby osobników poddanych NPPV w tym punkcie czasowym. Pacjenci, którzy mają zaplanowaną przerwę w rozważanym punkcie czasowym, ale nie zostali jeszcze odstawieni od leczenia NPPV, zostaną uznani za poddanych NPPV.

Modele regresji logistycznej o mieszanych efektach zostaną wykorzystane do oszacowania ryzyka odleżyn i różnicy między interfejsami, w tym losowego punktu przecięcia, aby uwzględnić grupowanie pacjentów w ośrodku i powtarzane pomiary w obrębie pacjentów. Zmienną odpowiedzi będzie obecność/brak odleżyn, a zmiennymi niezależnymi leczenie, czas (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96) i ich interakcja. Krańcowe i centralne przewidywane prawdopodobieństwa oszacowane przez model zapewnią częstość występowania odleżyn w różnym czasie i ogólnie. Włączenie czasu jako współzmiennej pozwoli na zbadanie obecności trendu czasowego w częstości występowania odleżyn i zbadanie zmienności trendów czasowych w zależności od leczonej grupy.

Jeśli chodzi o liczbę odleżyn, zastosowane zostaną różne modele regresji Poissona z efektem mieszanym: jeden dla każdego punktu czasowego w celu oszacowania średniej liczby odleżyn w każdym punkcie czasowym oraz model, w którym uwzględniona zostanie tylko największa liczba odleżyn każdego pacjenta. Czas zostanie uwzględniony jako przesunięcie do oceny średniej liczby odleżyn dziennie.

Stopień i lokalizacja odleżyn zostaną podsumowane przy użyciu statystyk opisowych w każdym punkcie czasowym.

Odnośnie oceny ekonomicznej. przyrostowy współczynnik efektywności kosztowej (ICER) zostanie obliczony z uwzględnieniem dwóch wyników: i) odsetka odleżyn oraz ii) komfortu. ICER jako stosunek między różnicą każdego wyniku w dwóch grupach (różnica w odsetku odleżyn lub wyniku komfortu) a różnicą w średnim koszcie każdego leczenia, pozwalający ocenić dodatkowe koszty potrzebne do zmniejszenia wyników o 1 punkt dzięki rotacyjnemu wykorzystaniu interfejsów. Przedziały ufności ICER zostaną obliczone przy użyciu nieparametrycznej metody ładowania początkowego, w szczególności 2,5 i 9,75 percentyla rozkładu początkowego ICER zostaną uznane za dolną i górną granicę przedziału ufności. Krzywa akceptowalności efektywności kosztowej zostanie również narysowana w celu oceny prawdopodobieństwa, że ​​interwencja będzie opłacalna, biorąc pod uwagę różne progi.

Monitorowanie bezpieczeństwa:

Pojedyncza analiza pośrednia zostanie przeprowadzona, gdy liczba pacjentów równa dwóm trzecim predefiniowanej próby zostanie zrandomizowana i zakończy badanie. Kryterium wczesnego zatrzymania będzie z góry określona dwustronna wartość p < 0,01 dla odrzucenia hipotezy zerowej, że strategie są równoważne pod względem częstości występowania odleżyn.