Die ROTAtionale Nutzung der Schnittstelle STUDIE (ROTA-USE)

Ziele:

Hauptziel Bestimmung, ob eine protokollierte Rotationsverwendung von Interfaces während NPPV im Vergleich zur Standardversorgung wirksam ist, um die Entwicklung neuer Druckgeschwüre bei Patienten mit hyperkapnischer ARF zu reduzieren, die kontinuierlich, d. h. länger als 24 Stunden, mit NPPV behandelt werden (um eine Intubation zu vermeiden, wie z Alternative zur invasiven Beatmung sowie während der frühen Extubation und Entwöhnung).

Zu den Wirksamkeitsmessungen gehören:

Das primäre Wirksamkeitsergebnis ist der Anteil der Patienten, die 36 Stunden nach der Randomisierung neue Druckgeschwüre entwickeln. Sekundäre Ergebnisse sind das Auftreten von Druckgeschwüren, gemessen zu verschiedenen Zeitpunkten (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 Stunden), Anzahl und Stadium von Druckgeschwüren und Komfort, gemessen zu denselben Zeitpunkten wie das primäre Ergebnis. Die Lage der Druckgeschwüre pro Patient wird ebenfalls erfasst. Die Studie wird auch die Anzahl der Patienten überwachen, die die NPPV-Behandlung wegen Beschwerden unterbrechen, das Vorhandensein von Augenreizungen, die Einhaltung des Protokolls (Dauer der NPPV-Behandlung/Tag, Änderung der Schnittstelle, Anwendung des Hygieneprotokolls) und das Vorhandensein von vasoaktiven Medikamenten. Variablen wie Ernährungszustand bei Randomisierung, Braden-Skala und Gebrechlichkeitsindex bei Krankenhausaufnahme, Gesamtdauer der NPPV ab Randomisierung, Dauer der NPPV pro Tag, Krankenhausaufenthaltsdauer und Krankenhaussterblichkeit werden aufgezeichnet. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der protokollierten Rotationsnutzung von Schnittstellen werden durch eine Kosten-Nutzen-Analyse bewertet, die die zusätzlichen Kosten bewertet, die erforderlich sind, um ein Druckgeschwür aufgrund des geplanten Eingriffs zu vermeiden, sowie die Kosten, die erforderlich sind, um Hautgeschwüre aufgrund von Versagen der Vorbeugung aktiv zu behandeln Maßnahmen in beiden Patientengruppen.

Randomisierung:

Eine stratifizierte 1:1-Randomisierung wird durchgeführt, um Patienten der protokollierten Rotationsnutzung von Schnittstellen (experimentelle Behandlung) oder Standardbehandlung (Vergleichsgruppe) zuzuweisen. Die Probanden werden nach Zentrum und Station stratifiziert (Intensivstation, Beatmungsstation, Beatmungsmedizinischer Dienst oder Internistischer Dienst nach Krankenhausorganisation). Innerhalb jeder Schicht werden die Probanden unter Verwendung einer vordefinierten Randomisierungsliste nach dem Zufallsprinzip einer der Behandlungen zugewiesen. Um die Maskierung sicherzustellen, werden Randomisierungsschemata direkt in das Research Electronic Data Capture (REDCap)-System eingegeben. In der Behandlungsgruppe wird die erste Schnittstelle nach dem Zufallsprinzip vergeben. Das Randomisierungsschema wird direkt in das REDCap-System eingegeben.

Studienbehandlungen:

In beiden Armen wird die Behandlung gemäß dem zugewiesenen Protokoll fortgesetzt, bis die Patienten NPPV benötigen.

Die Haut unter der Maske und im Okzipitalbereich wird alle 12 Stunden von Gutachtern, die das Studienprotokoll nicht kennen, auf mögliche Schäden untersucht. Prüfer (Ärzte oder Krankenschwestern) werden angewiesen, Druckgeschwüre und ihr Stadium zu erkennen. Vor Beginn der Studienrekrutierung führen die Gutachter einen Test durch, der darauf abzielt, 10 Druckgeschwüre korrekt einzustufen. An der Studie nehmen nur Assessoren teil, die sie alle anerkennen. Der Test wird über Google-Formulare durchgeführt und die Ergebnisse werden für die Studie registriert. Um Erkennungsverzerrungen zu minimieren, beteiligen sich die Gutachter nicht an der Versorgung des Patienten und sind bezüglich der Zuweisung der Patientengruppe blind. Wird ein Druckgeschwür festgestellt, wird umgehend der behandelnde Arzt informiert und ein Vermerk in der Pflegeakte vermerkt.

Druckgeschwüre werden wie folgt inszeniert:

Stadium I: Ein geröteter, schmerzhafter Bereich auf der Haut, der auf Druck nicht weiß wird. Dies ist ein Zeichen dafür, dass sich möglicherweise ein Druckgeschwür bildet. Die Haut kann warm oder kühl, fest oder weich sein.

Stadium II: Die Haut bildet Blasen oder bildet eine offene Wunde. Der Bereich um die Wunde kann rot und gereizt sein.

Stufe III: Die Haut entwickelt nun ein offenes, eingesunkenes Loch, Krater genannt. Das Gewebe unter der Haut wird geschädigt. Möglicherweise können Sie Körperfett im Krater sehen.

Stadium IV: Das Druckgeschwür ist so tief geworden, dass Muskeln und Knochen, manchmal auch Sehnen und Gelenke geschädigt werden.

Zusätzlich zu den 4 Hauptstadien für Druckgeschwüre gibt es noch 2 weitere: 1) „Nicht darstellbar“ ist, wenn Sie den Grund der Wunde nicht sehen können, also nicht wissen, wie tief sie ist; 2) „Verdacht auf eine tiefe Gewebeverletzung“, wenn die Hautoberfläche wie eine Wunde im Stadium 1 oder 2 aussieht, aber unter der Oberfläche eine Wunde im Stadium III oder IV ist.

Das Unbehagen aufgrund der Maske wird alle 12 Stunden anhand einer 5-stufigen Likert-ähnlichen Skala bewertet, um die Fragen zu beantworten: „Wie hängt Ihr Unbehagen mit der Maske zusammen?“ (auf Italienisch). Die Extremwerte der Skala sind „1 – kein Unbehagen“ und „5 – unerträgliches Unbehagen“ mit drei Zwischenstufen („leichtes Unbehagen“, „mäßiges Unbehagen“ und „starkes Unbehagen“).

NPPV-Standardmanagement:

In beiden Armen wird die Standardversorgung (diagnostische Tests, Verabreichung einer systemischen Therapie einschließlich Antibiotika, Steroiden und inhalativer Bronchodilatatortherapie sowie hämodynamisches Management) gemäß der klinischen Praxis jeder Einrichtung angewendet.

Die richtige Größe der Maske wird nach den Angaben des Herstellers ausgewählt. Die Maskenbänder werden nach der „Zwei-Finger-Regel“ eingestellt, um die Kopfbedeckung nicht zu fest anzuziehen.

Gemäß internationalen Richtlinien erhalten Patienten, die während der ersten vier Stunden der Behandlung von NPPV profitieren, NPPV so lange wie möglich während der ersten 24 Stunden. Der Zielsättigungsbereich beträgt 88–92 %, entweder bei spontaner Atmung oder bei NPPV-Gabe. Die NPPV-Behandlung dauert, bis die akute Ursache abgeklungen ist, üblicherweise etwa zwei bis drei Tage.

NPPV wird gemäß den Richtlinien der British Thoracic Society/Intensive Care Society für das Beatmungsmanagement von AHRF bei Erwachsenen begonnen. NIV wird begonnen, wenn trotz optimaler medizinischer Therapie ein pH-Wert von 6,5 Kilopascal (kPa) anhält oder sich entwickelt, wobei eine Sauerstoffsättigung von 88-92 % angestrebt wird. Ein Blutgasaustausch wird vor Beginn der NPPV-Behandlung und nach 2 Stunden nach Beginn und danach durchgeführt, wenn dies klinisch angezeigt ist. NPPV wird zunächst in einen Druckunterstützungsmodus mit einem Beatmungsgerät eingestellt, das speziell für die Abgabe von NPPV entwickelt wurde, oder mit einem Beatmungsgerät auf der Intensivstation, das mit einem nichtinvasiven Beatmungsmodus ausgestattet ist. Der exspiratorische positive Atemwegsdruck (EPAP) wird auf 3–5 cm Wassersäule (cmH2O) eingestellt, während der inspiratorische positive Atemwegsdruck (IPAP) so eingestellt wird, dass mit einem exspiratorischen Tidalvolumen von 6–8 ml/ kg und eine Reduzierung der Atemfrequenz (< 30 Atemzüge/min) zusammen mit einer guten Patienten-Beatmungsinteraktion (d. h. Überwachung der Druck-Fluss-Kurve). Das Vorhandensein einer aktiven Befeuchtung bleibt der Wahl des für diesen Patienten zuständigen Arztes überlassen, obwohl eine erwärmte Befeuchtung in Betracht gezogen werden sollte, wenn der Patient über Schleimhauttrockenheit klagt oder wenn Atemwegssekrete dick und hartnäckig sind.

Die Entwöhnungsstrategie wird in den Kranken- und Pflegeunterlagen dokumentiert. Das Folgende könnte als allgemeine Indikation verwendet werden: NPPV für 16 Stunden am Tag 2 fortsetzen; 12 Stunden an Tag 3, einschließlich 6-8 Stunden Nutzung über Nacht; NPPV kann an Tag 4 abgesetzt werden, es sei denn, eine Fortsetzung ist klinisch indiziert.

Die empfohlene Überwachung während NPPV ist eine kontinuierliche periphere Sauerstoffsättigung, intermittierende Messung von PaCO2 und pH, EKG-Überwachung bei Patienten mit einer Pulsfrequenz >120 bpm oder bei Vorliegen von Dysrhythmie oder möglicher Kardiomyopathie.

Da Richtlinien empfehlen, die Haut unter medizinischen Geräten trocken und sauber zu halten, wird ein Protokoll für die Haut von allen an der Studie beteiligten Zentren verabschiedet.

Wenn ein Patient eine längere kontinuierliche NPPV benötigt, werden die Bremsen programmiert und im Fallberichtsformular kommentiert. Im Falle einer Instabilität wird die Schnittstelle nur für etwa 10 Minuten entfernt, um die Sauerstoffversorgung sicherzustellen.

Wenn Anzeichen eines Hauttraumas sichtbar werden, werden ein Barriereverband und eine Strategie mit regelmäßigen Pausen und einem Wechsel zwischen zwei Schnittstellentypen angewendet. Im Falle eines maskenbedingten Hautausschlags können auch ohne Allergie topische Steroide und/oder Antibiotika indiziert sein, wenn sich die Wunde entzündet. Falls NPPV eine schwere Magendehnung verursacht, wird eine nasogastrale Sonde eingeführt.

Frühe Extubation und Entwöhnung mit NPPV:

Gemäß den Richtlinien wird NPPV zur Unterstützung der Entwöhnung von invasiver mechanischer Beatmung bei Patienten mit AHRF, sekundär zu COPD und anderen Ursachen von AHRF empfohlen, wenn lokale Erfahrung in seiner Anwendung vorhanden ist. Patienten während der invasiven mechanischen Beatmung werden gemäß den klinischen Richtlinien behandelt. Nach Einstellung der maximalen medizinischen Behandlung, einmal mit Beatmung in einem kontrollierten Modus, werden pH und PaCO2 bei vorhandener neurologischer, hämodynamischer und respiratorischer Stabilität normalisiert, die Patienten werden extubiert und in NPPV versetzt. Das Beatmungsgerät wird auf denselben positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) und inspiratorischen Druckunterstützungspegel (PS) eingestellt, der während der invasiven mechanischen Beatmung angewendet wird, wobei die schnellste Druckanstiegszeit mindestens während der ersten 24 Stunden nach der Extubation eingestellt wird. Dann wird NPPV schrittweise abgesetzt, wenn die Patienten die Spontanatmung toleriert haben, bis sie die Spontanatmung dauerhaft aufrechterhalten können.

Datensammlung:

Eine RedCap-Datenbank wird eingerichtet, um die für die Studie erforderlichen Informationen zu sammeln. Die Datenbank wird aus 10 Blättern bestehen: das erste, das die demografischen und klinischen Ausgangsmerkmale der Patienten erfasst, und die anderen, um die Ergebnisinformationen zu jedem Zeitpunkt und ein Entlassungsblatt mit Informationen über die Gesamtbehandlung zu sammeln.

Das Randomisierungsverfahren wird innerhalb von Redcap implementiert.

Probengröße:

Bei einem Typ-I-Fehler von 0,05, einer Power von 0,8, einem erwarteten Anteil von Patienten, die Druckgeschwüre in der Kontrollgruppe entwickeln, von 23 % und einer erwarteten Abbrecherquote von 5 %, werden 239 Probanden pro Gruppe geschätzt, um einen absoluten Wert von 10 % zu identifizieren Unterschied im Anteil der Patienten, die Druckgeschwüre entwickelten, zwischen Interventions- und Kontrollgruppen, gemessen 36 h nach der Randomisierung.

Statistische Analyse:

Die Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Deskriptive Statistiken werden zu zusammengefassten Patientenmerkmalen berechnet, die bei Studieneintritt entsprechend der Randomisierungsgruppe gesammelt wurden. Kategoriale Variablen werden als absolute Häufigkeiten und Prozentsätze und kontinuierliche Variablen als Mittelwert und Standardabweichung oder mittleres erstes und drittes Quartil angegeben, wenn sie nicht gemäß dem Shapiro-Wilks-Test normalverteilt sind.

Das Rohrisiko für Druckgeschwüre wird für jeden Zeitpunkt als das Verhältnis zwischen der Anzahl der Probanden, die zu dem Zeitpunkt ein Druckgeschwür entwickelten, dividiert durch die Anzahl der Probanden, die sich zu diesem Zeitpunkt einer NPPV unterziehen, berechnet. Patienten, die zum betrachteten Zeitpunkt eine geplante Pause hatten, aber noch nicht von der NPPV-Behandlung entwöhnt wurden, werden als NPPV-behandelt angesehen.

Logistische Regressionsmodelle mit gemischten Effekten werden verwendet, um das Risiko von Druckgeschwüren und den Unterschied zwischen Schnittstellen abzuschätzen, einschließlich eines zufälligen Schnittpunkts, um die Clusterbildung der Probanden innerhalb des Zentrums und wiederholte Messungen innerhalb der Patienten zu berücksichtigen. Die Antwortvariable ist das Vorhandensein/Fehlen von Druckgeschwüren und die unabhängigen Variablen die Behandlung, die Zeit (12, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96) und ihre Wechselwirkung. Die durch das Modell geschätzten rand- und zentrumsspezifischen vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten liefern das Auftreten von Druckgeschwüren zu unterschiedlichen Zeiten und insgesamt. Die Einbeziehung der Zeit als Kovariate ermöglicht es, das Vorhandensein eines Zeittrends beim Auftreten von Druckgeschwüren zu testen und die Variation der Zeittrends je nach Behandlungsgruppe zu untersuchen.

In Bezug auf die Anzahl der Druckgeschwüre werden verschiedene Poisson-Regressionsmodelle mit gemischten Effekten angewendet: eines für jeden Zeitpunkt, um die durchschnittliche Anzahl von Druckgeschwüren zu jedem Zeitpunkt zu schätzen, und ein Modell, bei dem nur die höchste Anzahl von Druckgeschwüren berücksichtigt wird jeder Patient. Die Zeit wird als Offset einbezogen, um die durchschnittliche Anzahl von Druckgeschwüren pro Tag auszuwerten.

Grad und Ort der Druckgeschwüre werden anhand deskriptiver Statistiken zu jedem Zeitpunkt zusammengefasst.

Zur wirtschaftlichen Bewertung. Das inkrementelle Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER) wird unter Berücksichtigung von zwei Ergebnissen berechnet: i) dem Anteil an Druckstellen und ii) dem Komfort. Der ICER ist das Verhältnis zwischen der Differenz jedes Ergebnisses in den beiden Gruppen (Unterschied im Anteil von Druckgeschwüren oder Komfortbewertung) und der Differenz der durchschnittlichen Kosten für jede Behandlung, wodurch die zusätzlichen Kosten bewertet werden können, die erforderlich sind, um die Ergebnisse um 1 Punkt zu reduzieren durch die rotatorische Nutzung von Schnittstellen. Die Konfidenzintervalle des ICER werden mit der nichtparametrischen Bootstrap-Methode berechnet, insbesondere werden das 2,5. und 9,75. Perzentil der Bootstrap-Verteilung von ICER als untere und obere Grenze des Konfidenzintervalls betrachtet. Die Kosten-Wirksamkeits-Akzeptanzkurve wird auch gezeichnet, um die Wahrscheinlichkeit zu bewerten, dass die Intervention unter Berücksichtigung verschiedener Schwellenwerte kostenwirksam ist.

Sicherheitsüberwachung:

Eine einzelne Zwischenanalyse wird durchgeführt, wenn eine Anzahl von Patienten, die zwei Dritteln der vordefinierten Stichprobe entspricht, randomisiert wird und die Studie abschließt. Frühzeitiges Abbruchkriterium ist ein vorgegebener 2-seitiger p-Wert < 0,01 für die Zurückweisung der Nullhypothese, dass die Strategien in Bezug auf die Dekubitusrate äquivalent sind.