急性冠症候群におけるポリピル (POLY-ACS)

急性冠症候群 (ACS) は、患者の罹患率と死亡率、および医療費の大きな原因となっています。 ACS が疑われる患者は診断用冠動脈造影に紹介され、閉塞性冠動脈疾患が発見された場合は、薬物溶出ステント (DES) を用いた経皮的冠動脈インターベンション (PCI) により、死亡率が低下し、心筋梗塞の再発が減少することが証明されています。 ACS の医学療法には、スタチンによる治療と、アスピリンおよび P2Y12 阻害による二重抗血小板療法が含まれます。

デュアル抗血小板療法 (DAPT) は、PCI 後のケアの重要な側面であり、ステントの開存性を保証します。 アスピリンは、シクロオキシゲナーゼ 1 の不可逆的阻害により、アラキドン酸の代謝とトロンボキサン A2 の生成をブロックします。プラスグレルとクロピドグレルは血小板 P2Y12 ADP 受容体の不可逆的阻害剤であり、チカグレロールは血小板 P2Y12 ADP 受容体の可逆的阻害剤です。 現在のガイドラインでは、内科的治療を受けている患者には少なくとも 1 か月、理想的には最長 1 年間、ACS による入院後に DES で治療されている患者には少なくとも 1 年間、抗血小板療法の 2 剤併用療法を推奨しています。

さらに、脂質低下療法は ACS 後のケアの基礎です。 複数の研究により、低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) レベルと ASCVD リスクとの間の直接的な相関関係が実証されています。 スタチン (3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリル-コエンザイム A レダクターゼ阻害剤) は、LDL-C の減少を達成するために使用される第一選択療法です。 アトルバスタチン 40 mg または 80 mg またはロスバスタチン 20 mg または 40 mg などの高強度スタチンは、LDL-C を 50% 以上低下させることができ、ACS の既往歴のある患者は、低強度スタチンよりも高強度スタチンの方が大きな利益を得る. 重要なことに、高強度スタチンの投与は、AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS ガイドラインおよび ST-Elevation ACS ガイドラインからのクラス 1 の推奨事項です。

ACS の迅速な診断、可能性のある DES 留置を伴う冠動脈造影による管理、および DAPT を含む薬物療法の組み合わせにより、ACS 死亡率が改善されました。 ただし、心血管系の薬を遵守しないことはよくあることです。 米国退役軍人病院のデータによると、患者の 30% 近くが ACS による入院後にクロピドグレルを補充しなかったことが示されています。 PREMIER レジストリの研究では、患者の 7 人に 1 人が 1 か月後にクロピドグレル療法の服用を中止し、中止した患者の 1 年以内の死亡リスクは 9 倍に上昇しました。 アスピリンまたは P2Y12 阻害剤による抗血小板療法の遵守が不十分であると、ステント内血栓症につながる可能性があります。これは、患者の罹患率と死亡率が高いことを特徴とする特に病的な発生です。 二重抗血小板療法を早期に中止すると、ステント血栓症のリスクが 90 倍に増加します。

スタチンの非遵守も十分に文書化されています。 虚血性心疾患の約 3 分の 1 は脂質異常症に関連しており、スタチンが治療の主力です。 しかし、患者の約 25 ～ 50% は、治療開始後 1 年以内にスタチン療法を中止します。 脂質の減少は、さらなる心血管イベントを予防するための実証済みの戦略ですが、投薬不遵守は重大な障壁です。

ポリピルは、実績のある ACS 療法の利用を増やすための潜在的な戦略です。 ポリピルとは、効果が証明されている 1 日 1 回の投薬を固定用量で組み合わせたものです。 ポリピルベースの戦略の実現可能性は、心血管イベントの一次予防のために実証されています。 連邦認定地域保健センターの高血圧患者では、ポリピルにより収縮期血圧 (-7 mmHg、95% CI: -2 ～ -12; p=0.003) および低比重リポタンパク質コレステロール (- 11 mg/dl、95% CI: -5 ～ -18; p=0.0003)。 インドの Polycap Study、HOPE-3 試験、UMPIRE 試験、そして最近では PolyIran 試験でも多剤併用療法が採用されており、遵守率が高く、有害事象の発生率が低いことが示されています 13-16。 これらの研究の中で最大の PolyIran では、6500 人以上の健康な個人が登録され、心血管疾患の一次予防のための薬理学的介入なしと、低用量のサイアザイド系利尿薬、アスピリン、スタチン、および ACE/ARB を含むポリピルによる治療に無作為に割り付けられました。 ポリピルを服用している患者では、標準治療と比較して主要な心血管イベントのリスクが 34% 減少したことが観察されました。 さらに、小規模な UMPIRE 試験では、ポリピル処方を受けた参加者のアドヒアランスは、通常のケアを受けた参加者よりも 3 倍以上高かった。 今日まで、不利な立場に置かれた米国の人口を登録した研究はほとんどなく、私たちの知る限り、心不全の治療のためのポリピル戦略を評価した研究はありません。

ACS の治療のためのポリピル戦略を評価したランダム化試験はありません。 重大なピルの負担とアドヒアランスの課題を考えると、ポリピル戦略には大きな利点があるかもしれません。 したがって、ACS の治療のためのポリピル ベースの戦略の単一センター、非盲検、実用的なパイロット研究を計画しました。 ポリピルは、高強度スタチン（ロスバスタチン 40 mg/日）、アスピリン 81 mg/日、プラスグレル 10 mg/日で構成されます。 裁判の理由は次のように要約されます。

• 急性冠症候群は、死亡率、罹患率、および医療費の主な原因です
• 効果的な治療法は広く利用可能です。ただし、遵守率は低いです。 これは、患者の転帰を悪化させ、罹患率と死亡率のリスクを高めます。
• 1 日 1 回のポリピルは、リソースの少ない環境でのアドヒアランスと治療へのアクセスを改善する有効性が以前に実証されている集団ベースの戦略を活用しており、ACS 後のケアを改善するための革新的なアプローチとなっています。