Полипилл при остром коронарном синдроме (POLY-ACS)

Острые коронарные синдромы (ОКС) вносят большой вклад в заболеваемость и смертность пациентов, а также в расходы на здравоохранение. Пациентов с подозрением на ОКС направляют на диагностическую коронарную ангиографию, а при обнаружении обструктивной болезни коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с применением стента, избегающего лекарственного воздействия (СЛП), снижает смертность и частоту повторных инфарктов миокарда. Медикаментозная терапия ОКС включает лечение статинами и двойную антитромбоцитарную терапию с аспирином и ингибированием P2Y12.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) является жизненно важным аспектом лечения после ЧКВ и обеспечивает проходимость стента. Аспирин блокирует метаболизм арахидоновой кислоты и выработку тромбоксана А2 путем необратимого ингибирования циклооксигеназы 1. Прасугрел и клопидогрел являются необратимыми ингибиторами P2Y12 АДФ-рецепторов тромбоцитов, тогда как тикагрелор является обратимым ингибитором P2Y12 АДФ-рецепторов тромбоцитов. Текущие рекомендации рекомендуют двойную антитромбоцитарную терапию в течение не менее 1 месяца и, в идеале, до 1 года для пациентов, получающих медикаментозное лечение, и не менее 1 года для пациентов, получающих DES после госпитализации по поводу ОКС.

Кроме того, гиполипидемическая терапия является краеугольным камнем лечения после ОКС. Многочисленные исследования продемонстрировали прямую корреляцию между уровнями холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и риском АСССЗ. Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилгултарил-кофермента А-редуктазы) являются терапией первой линии, используемой для снижения уровня холестерина ЛПНП. Статины высокой интенсивности, такие как аторвастатин 40 мг или 80 мг или розувастатин 20 мг или 40 мг, могут снизить уровень холестерина ЛПНП более чем на 50%, и пациенты с ОКС в анамнезе имеют большую пользу от статинов высокой интенсивности по сравнению со статинами низкой интенсивности. . Важно отметить, что назначение высокоинтенсивных статинов является рекомендацией класса 1 из руководств AHA/ACC по ОКС без подъема сегмента ST и руководств по ОКС с подъемом сегмента ST.

Сочетание быстрой диагностики ОКС, лечения коронарной ангиографией с возможной установкой СЛП и медикаментозной терапии, включая ДАТТ, привело к снижению смертности от ОКС. Однако несоблюдение режима приема сердечно-сосудистых препаратов является распространенным явлением. Данные госпиталей Управления по делам ветеранов США показывают, что почти 30% пациентов не получали клопидогрел повторно после госпитализации по поводу ОКС. В исследовании регистра PREMIER каждый седьмой пациент прекратил прием клопидогрела через 1 месяц, а у тех, кто прекратил лечение, риск смерти в течение 1 года был в девять раз выше. Плохая приверженность к антитромбоцитарной терапии аспирином или ингибиторами P2Y12 может привести к тромбозу стента, особенно болезненному состоянию, характеризующемуся высокой заболеваемостью и смертностью пациентов. Раннее прекращение двойной антитромбоцитарной терапии увеличивает риск тромбоза стента в 90 раз.

Несоблюдение режима приема статинов также хорошо задокументировано. Примерно 1/3 ишемической болезни сердца связана с дислипидемией, и статины являются основой лечения. Однако примерно 25-50% пациентов прекращают терапию статинами в течение первого года после начала лечения. Снижение уровня липидов является проверенной стратегией предотвращения дальнейших сердечно-сосудистых событий, однако несоблюдение режима лечения является серьезным препятствием.

Polypill является потенциальной стратегией для увеличения использования проверенных методов лечения ОКС. Полипилл представляет собой фиксированную комбинацию препаратов для приема один раз в день с доказанной эффективностью. Была продемонстрирована осуществимость стратегии на основе полипилей для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий. У пациентов с артериальной гипертензией в федеральном медицинском центре полипилл привел к снижению систолического артериального давления (-7 мм рт. ст., 95% ДИ: от -2 до -12; p = 0,003) и холестерина липопротеинов низкой плотности (- 11 мг/дл, 95% ДИ: от -5 до -18; р=0,0003). Комбинации нескольких препаратов дополнительно использовались в индийском исследовании Polycap, исследовании HOPE-3, исследовании UMPIRE и совсем недавно в исследовании PolyIran, которые продемонстрировали высокий уровень приверженности и низкий уровень побочных эффектов.13-16 В PolyIran, крупнейшем из этих исследований, более 6500 здоровых людей были зачислены и рандомизированы для лечения полипиллами, содержащими низкие дозы тиазидного диуретика, аспирина, статина и ACE/ARB, по сравнению с отсутствием фармакологического вмешательства для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Среди тех, кто получал полипилл, наблюдалось снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий на 34% по сравнению со стандартным лечением. Более того, в меньшем исследовании UMPIRE приверженность участников, получавших состав полипилл, была более чем в три раза выше, чем у участников, получавших обычное лечение. На сегодняшний день в нескольких исследованиях участвовало неблагополучное население США, и, насколько нам известно, ни одно исследование не оценивало стратегию полипилл для лечения сердечной недостаточности, когда бремя приема таблеток и приверженность лечению продолжают создавать препятствия для улучшения лечения.

Ни одно рандомизированное исследование не оценивало стратегию полипилла для лечения ОКС. Учитывая значительную нагрузку на таблетки и проблемы с соблюдением режима лечения, стратегия полипилл может иметь существенные преимущества. Таким образом, мы запланировали одноцентровое, открытое, практическое пилотное исследование стратегии лечения ОКС на основе полипилл. Полипилл будет состоять из высокоинтенсивного статина (розувастатин 40 мг в день), аспирина 81 мг в день и прасугреля 10 мг в день. Суть судебного разбирательства сводится к следующему:

• Острые коронарные синдромы вносят основной вклад в смертность, заболеваемость и расходы на здравоохранение.
• Эффективные методы лечения широко доступны; однако приверженность низкая. Это способствует ухудшению результатов лечения пациентов и увеличению риска заболеваемости и смертности.
• Полипилл для приема один раз в день использует популяционную стратегию, которая ранее продемонстрировала эффективность в улучшении приверженности и доступа к терапии в условиях ограниченных ресурсов, что делает ее инновационным подходом к улучшению лечения после ОКС.