Polypill nella sindrome coronarica acuta (POLY-ACS)

Le sindromi coronariche acute (ACS) rappresentano un grande contributo alla morbilità e mortalità dei pazienti e ai costi sanitari. I pazienti con sospetta ACS vengono sottoposti ad angiografia coronarica diagnostica e, se viene rilevata una malattia coronarica ostruttiva, è stato dimostrato che l'intervento coronarico percutaneo (PCI) con uno stent che elude il farmaco (DES) riduce la mortalità e riduce l'infarto miocardico ricorrente. La terapia medica per ACS prevede il trattamento con una statina e doppia terapia farmacologica antipiastrinica con aspirina e inibizione P2Y12.

La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) è un aspetto vitale della cura post-PCI e garantisce la pervietà dello stent. L'aspirina blocca il metabolismo dell'acido arachidonico e la produzione di trombossano A2 attraverso l'inibizione irreversibile della cicloossigenasi 1. Prasugrel e clopidogrel sono inibitori irreversibili dei recettori piastrinici P2Y12 ADP, mentre ticagrelor è un inibitore reversibile del recettore piastrinico P2Y12 ADP. Le attuali linee guida raccomandano la doppia terapia antipiastrinica per almeno 1 mese e idealmente fino a 1 anno per i pazienti trattati con terapia medica e almeno 1 anno per i pazienti trattati con DES dopo il ricovero per ACS.

Inoltre, la terapia ipolipemizzante è una pietra miliare della cura post-ACS. Numerosi studi hanno dimostrato una correlazione diretta tra i livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e il rischio di ASCVD. Le statine (inibitori del 3-idrossi-3-metilgultaril-coenzima A reduttasi) sono terapie di prima linea utilizzate per ottenere riduzioni di LDL-C. Le statine ad alta intensità, come atorvastatina 40 mg o 80 mg o rosuvastatina 20 mg o 40 mg, possono abbassare il C-LDL di > 50% e i pazienti con anamnesi di SCA hanno maggiori benefici dalle statine ad alta intensità rispetto a quelle a bassa intensità . È importante sottolineare che la somministrazione di una statina ad alta intensità è una raccomandazione di Classe 1 dalle linee guida AHA/ACC per SCA senza sopraslivellamento del tratto ST e dalle linee guida per SCA con sopraslivellamento del tratto ST.

La combinazione di diagnosi tempestiva di SCA, gestione con angiografia coronarica con possibile posizionamento di DES e terapia medica inclusa la DAPT ha portato a miglioramenti nella mortalità per SCA. Tuttavia, la mancata aderenza ai farmaci cardiovascolari è comune. I dati degli ospedali del Veteran's Affair degli Stati Uniti mostrano che quasi il 30% dei pazienti non ha ricaricato clopidogrel dopo il ricovero indice per ACS. In uno studio del registro PREMIER, un paziente su sette ha interrotto l'assunzione della terapia con clopidogrel dopo 1 mese e coloro che l'hanno interrotta avevano un rischio di morte nove volte maggiore entro 1 anno. La scarsa aderenza alla terapia antipiastrinica con aspirina o inibitori P2Y12 può portare a trombosi intrastent, un evento particolarmente morboso caratterizzato da elevata morbilità e mortalità del paziente. L'interruzione precoce della doppia terapia antipiastrinica aumenta il rischio di trombosi dello stent di 90 volte.

Anche la non aderenza alle statine è ben documentata. Circa 1/3 delle cardiopatie ischemiche è correlato alla dislipidemia e le statine sono il cardine del trattamento. Tuttavia, circa il 25-50% dei pazienti interrompe la terapia con statine entro il primo anno dall'inizio del trattamento. La riduzione dei lipidi è una strategia comprovata per prevenire ulteriori eventi cardiovascolari, tuttavia, la non aderenza ai farmaci è una barriera significativa.

La polipillola è una potenziale strategia per aumentare l'utilizzo di terapie comprovate per l'ACS. La polipillola si riferisce a una combinazione a dose fissa di farmaci da assumere una volta al giorno con comprovati benefici. È stata dimostrata la fattibilità di una strategia basata sulla polipillola per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari. Tra i pazienti con ipertensione presso un centro sanitario comunitario qualificato a livello federale, la polipillola ha portato a una riduzione della pressione arteriosa sistolica (-7 mm Hg, IC 95%: da -2 a -12; p=0,003) e del colesterolo LDL (- 11 mg/dl, IC 95%: da -5 a -18; p=0,0003). Le combinazioni multi-farmaco sono state inoltre impiegate nello studio Indian Polycap, nello studio HOPE-3, nello studio UMPIRE e più recentemente nello studio PolyIran, che ha dimostrato alti tassi di aderenza e bassi tassi di eventi avversi.13-16 In PolyIran, il più grande di questi studi, più di 6500 individui sani sono stati arruolati e randomizzati al trattamento con una polipillola contenente basse dosi di un diuretico tiazidico, aspirina, statina e ACE/ARB rispetto a nessun intervento farmacologico per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. Tra coloro che hanno ricevuto la polipillola, è stata osservata una riduzione del 34% del rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto al trattamento standard. Nello studio più piccolo UMPIRE, inoltre, l'adesione tra i partecipanti che ricevevano una formulazione polipillola era più di tre volte superiore rispetto a quelli che ricevevano cure abituali. Pochi studi hanno arruolato popolazioni statunitensi svantaggiate fino ad oggi e nessuno studio a nostra conoscenza ha valutato una strategia polipillola per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, dove il carico di pillole e l'aderenza continuano a presentare ostacoli al miglioramento delle cure.

Nessuno studio randomizzato ha valutato una strategia polipillola per il trattamento dell'ACS. Dato il carico significativo della pillola e le sfide con l'aderenza, una strategia polipillola può avere vantaggi sostanziali. Pertanto, abbiamo pianificato uno studio pilota pragmatico in un unico centro, in aperto, di una strategia basata su polipillole per il trattamento dell'ACS. La polipillola consisterà in una statina ad alta intensità (rosuvastatina 40 mg al giorno), aspirina 81 mg al giorno e prasugrel 10 mg al giorno. La motivazione del processo è riassunta come segue:

• Le sindromi coronariche acute rappresentano un importante contributo alla mortalità, alla morbilità e ai costi sanitari
• Le terapie efficaci sono ampiamente disponibili; tuttavia, l'aderenza è bassa. Ciò contribuisce a peggiorare gli esiti dei pazienti e ad aumentare il rischio di morbilità e mortalità.
• La polipillola una volta al giorno sfrutta una strategia basata sulla popolazione che ha precedentemente dimostrato efficacia nel migliorare l'aderenza e l'accesso alla terapia in contesti con risorse limitate, rendendola un approccio innovativo per migliorare l'assistenza post-ACS.