Polypilli akuutissa sepelvaltimotaudissa (POLY-ACS)

Akuutit sepelvaltimotautioireyhtymät (ACS) ovat suuri osa potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä terveydenhuoltokustannuksia. Potilaat, joilla epäillään ACS:ää, lähetetään diagnostiseen sepelvaltimoangiografiaan, ja jos obstruktiivinen sepelvaltimotauti havaitaan, perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI) lääkeainesta eliminoivalla stentillä (DES) on todistettu vähentävän kuolleisuutta ja toistuvaa sydäninfarktia. ACS:n lääketieteellinen hoito sisältää hoidon statiinilla ja kaksoisverihiutalelääkkeitä aspiriinilla ja P2Y12-estämisellä.

Dual antitrombot therapy (DAPT) on tärkeä osa PCI:n jälkeistä hoitoa ja varmistaa stentin läpinäkyvyyden. Aspiriini estää arakidonihapon metaboliaa ja tromboksaani A2:n tuotantoa estämällä peruuttamattomasti syklo-oksigenaasi 1:tä. Prasugreeli ja klopidogreeli ovat palautumattomia verihiutaleiden P2Y12-ADP-reseptoreiden estäjiä, kun taas tikagrelori on verihiutaleiden P2Y12-ADP-reseptorin palautuva estäjä. Nykyiset ohjeet suosittelevat kaksoisverihiutalehoitoa vähintään 1 kuukauden ja mieluiten jopa 1 vuoden ajan lääketieteellisesti hoidetuille potilaille ja vähintään 1 vuoden DES-potilaille ACS:n vuoksi sairaalahoidon jälkeen.

Lisäksi lipidejä alentava hoito on ACS:n jälkeisen hoidon kulmakivi. Useat tutkimukset ovat osoittaneet suoran korrelaation matalatiheyksisen lipoproteiinikolesterolin (LDL-C) tason ja ASCVD-riskin välillä. Statiinit (3-hydroksi-3-metyyligultaryyli-koentsyymi A -reduktaasin estäjät) ovat ensilinjan hoitoja, joita käytetään LDL-kolesterolin vähentämiseen. Korkean intensiteetin statiinit, kuten atorvastatiini 40 mg tai 80 mg tai rosuvastatiini 20 mg tai 40 mg, voivat alentaa LDL-kolesterolia > 50 %, ja potilailla, joilla on aiemmin ollut ACS, on suurempi hyöty korkea-intensiteetistä statiinista verrattuna matalan intensiteetin statiineihin. . Tärkeää on, että korkean intensiteetin statiinin anto on luokan 1 suositus AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS -ohjeista ja ST-Elevation ACS -ohjeista.

ACS:n nopean diagnoosin, sepelvaltimon angiografian ja mahdollisen DES-sijoituksen sekä lääketieteellisen hoidon, mukaan lukien DAPT:n, yhdistelmä on johtanut ACS-kuolleisuuden paranemiseen. Sydän- ja verisuonilääkkeiden noudattamatta jättäminen on kuitenkin yleistä. Yhdysvaltain veteraaniasiain sairaaloiden tiedot osoittavat, että lähes 30 % potilaista ei täyttänyt klopidogreeliä ACS-sairaalahoidon jälkeen. PREMIER-rekisterin tutkimuksessa yksi seitsemästä potilaasta lopetti klopidogreelihoidon kuukauden kuluttua, ja niillä, jotka lopettivat, oli yhdeksänkertainen kuoleman riski yhden vuoden sisällä. Huono sitoutuminen verihiutaleiden vastaiseen hoitoon joko aspiriinilla tai P2Y12-estäjillä voi johtaa stentin tromboosiin, joka on erityisen sairas tapaus, jolle on ominaista korkea potilaiden sairastuvuus ja kuolleisuus. Kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon varhainen lopettaminen lisää stenttitromboosin riskiä 90-kertaiseksi.

Statiinien noudattamattomuus on myös hyvin dokumentoitu. Noin 1/3 iskeemisestä sydänsairaudesta liittyy dyslipidemiaan, ja statiinit ovat hoidon päätekijä. Kuitenkin noin 25–50 % potilaista lopettaa statiinihoidon ensimmäisen vuoden kuluessa hoidon aloittamisesta. Lipidien vähentäminen on todistettu strategia uusien kardiovaskulaaristen tapahtumien estämiseksi, mutta lääkityksen noudattamatta jättäminen on merkittävä este.

Polypilleri on mahdollinen strategia todistettujen ACS-hoitojen käytön lisäämiseksi. Polypillereillä tarkoitetaan kerran päivässä otettavaa kiinteän annoksen yhdistelmää, jonka hyödyt on todistettu. Polypilleripohjaisen strategian toteutettavuus on osoitettu kardiovaskulaaristen tapahtumien primaarisessa ehkäisyssä. Liittovaltion pätevässä terveyskeskuksessa verenpainetautia sairastavilla potilailla polypilleri johti systolisen verenpaineen (-7 mm Hg, 95 % CI: -2 - -12; p = 0,003) ja matalatiheyksisen lipoproteiinikolesterolin alenemiseen (- 11 mg/dl, 95 % CI: -5 - -18; p = 0,0003). Lisäksi usean lääkkeen yhdistelmiä on käytetty Indian Polycap Study -tutkimuksessa, HOPE-3-tutkimuksessa, UMPIRE-tutkimuksessa ja viimeksi PolyIran-tutkimuksessa, joka osoitti korkeaa sitoutumisastetta ja alhainen haittatapahtumien määrä.13-16 PolyIranissa, joka on suurin näistä tutkimuksista, otettiin mukaan yli 6 500 tervettä henkilöä, jotka satunnaistettiin saamaan hoitoa polypillereillä, jotka sisälsivät pieniä annoksia tiatsididiureettia, aspiriinia, statiineja ja ACE/ARB:tä verrattuna sydän- ja verisuonitautien primaariseen ennaltaehkäisyyn. Polypillereitä saaneiden joukossa havaittiin 34 %:n pieneneminen vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riskissä verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Lisäksi pienemmässä UMPIRE-tutkimuksessa hoitoon sitoutuminen polypilleriformulaatiota saaneiden osallistujien joukossa oli yli kolme kertaa korkeampi kuin tavanomaista hoitoa saaneilla. Harvat tutkimukset ovat tähän mennessä ottaneet mukaan epäedullisessa asemassa olevia yhdysvaltalaisia ​​väestöryhmiä, eikä tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ole arvioitu polypilleristrategiaa sydämen vajaatoiminnan hoitoon, jossa pilleritaakka ja hoitoon sitoutuminen ovat edelleen esteitä hoidon parantamiselle.

Mikään satunnaistettu tutkimus ei ole arvioinut polypilleristrategiaa ACS:n hoidossa. Kun otetaan huomioon merkittävä pilleritaakka ja hoitoon sitoutumiseen liittyvät haasteet, polypilleristrategialla voi olla huomattavia etuja. Siksi olemme suunnitelleet yksikeskuksen, avoimen, pragmaattisen pilottitutkimuksen polypilleripohjaisesta strategiasta ACS:n hoitoon. Polypilleri koostuu korkean intensiteetin statiinista (rosuvastatiini 40 mg päivässä), aspiriinista 81 mg päivässä ja prasugreelista 10 mg päivässä. Kokeen perustelut on tiivistetty seuraavasti:

• Akuutit sepelvaltimotaudit ovat suuri syy kuolleisuuteen, sairastumiseen ja terveydenhuoltokustannuksiin
• Tehokkaita hoitoja on laajalti saatavilla; sitoutuminen on kuitenkin alhainen. Tämä pahentaa potilaiden tuloksia ja lisää sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä.
• Kerran päivässä annosteltava polypilleri hyödyntää väestöpohjaista strategiaa, joka on aiemmin osoittanut tehokkuutta parantaessaan hoitoon sitoutumista ja hoidon saatavuutta vähäresursseissa, mikä tekee siitä innovatiivisen lähestymistavan ACS:n jälkeisen hoidon parantamiseen.