Polypil u akutního koronárního syndromu (POLY-ACS)

Akutní koronární syndromy (AKS) významně přispívají k morbiditě a mortalitě pacientů a nákladům na zdravotní péči. Pacienti s podezřením na AKS jsou odesíláni na diagnostickou koronarografii, a pokud je zjištěna obstrukční koronární choroba, bylo prokázáno, že perkutánní koronární intervence (PCI) s lékem unikajícím stentem (DES) snižuje mortalitu a redukuje recidivující infarkt myokardu. Medikamentózní terapie AKS zahrnuje léčbu statinem a duální protidestičkovou farmakoterapii s aspirinem a inhibicí P2Y12.

Duální antiagregační terapie (DAPT) je zásadním aspektem péče po PCI a zajišťuje průchodnost stentu. Aspirin blokuje metabolismus kyseliny arachidonové a produkci tromboxanu A2 prostřednictvím ireverzibilní inhibice cyklooxygenázy 1. Prasugrel a klopidogrel jsou ireverzibilní inhibitory destičkových P2Y12 ADP receptorů, zatímco tikagrelor je reverzibilní inhibitor destičkového P2Y12 ADP receptoru. Současné doporučené postupy doporučují duální protidestičkovou léčbu po dobu alespoň 1 měsíce a ideálně až 1 roku u pacientů léčených lékařsky a alespoň 1 roku u pacientů léčených DES po hospitalizaci pro AKS.

Kromě toho je základním kamenem péče po AKS léčba snižující lipidy. Mnoho studií prokázalo přímou korelaci mezi hladinami cholesterolu s nízkou hustotou (LDL-C) a rizikem ASCVD. Statiny (inhibitory 3-hydroxy-3-methylgultaryl-koenzymu A reduktázy) jsou terapie první volby používané k dosažení snížení LDL-C. Statiny s vysokou intenzitou, jako je atorvastatin 40 mg nebo 80 mg nebo rosuvastatin 20 mg nebo 40 mg, mohou snížit LDL-C o > 50 % a pacienti s anamnézou AKS mají větší prospěch z vysokointenzivních statinů oproti statinům s nízkou intenzitou . Důležité je, že podávání statinu s vysokou intenzitou je doporučením třídy 1 z doporučení AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS a pokynů ST-Elevation ACS.

Kombinace rychlé diagnózy AKS, léčby s koronarografií s možností umístění DES a medikamentózní terapie včetně DAPT vedla ke zlepšení mortality AKS. Neadherence ke kardiovaskulárním lékům je však běžná. Údaje z nemocnic v americké Veteran's Affair ukazují, že téměř 30 % pacientů nedoplnilo klopidogrel po indexové hospitalizaci pro AKS. Ve studii registru PREMIER jeden ze sedmi pacientů ukončil léčbu klopidogrelem po 1 měsíci a ti, kteří přestali, měli devětkrát zvýšené riziko úmrtí do 1 roku. Špatná adherence k protidestičkové léčbě buď aspirinem nebo inhibitory P2Y12 může vést k trombóze ve stentu, což je zvláště morbidní jev charakterizovaný vysokou morbiditou a mortalitou pacientů. Včasné ukončení duální protidestičkové terapie zvyšuje riziko trombózy stentu 90krát.

Neadherence ke statinům je také dobře zdokumentována. Zhruba 1/3 ischemické choroby srdeční souvisí s dyslipidémií a základem léčby jsou statiny. Zhruba 25–50 % pacientů však ukončí léčbu statiny během prvního roku po zahájení léčby. Redukce lipidů je osvědčenou strategií prevence dalších kardiovaskulárních příhod, nicméně významnou bariérou je nonadherence léků.

Polypilulky jsou potenciální strategií pro zvýšení využití osvědčených terapií ACS. Polypilulka označuje fixní kombinaci léků podávaných jednou denně s prokázanými přínosy. Pro primární prevenci kardiovaskulárních příhod byla prokázána proveditelnost strategie založené na polypilulkách. U pacientů s hypertenzí ve federálně kvalifikovaném komunitním zdravotním středisku vedla polypilulka ke snížení systolického krevního tlaku (-7 mm Hg, 95% CI: -2 až -12; p=0,003) a cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou (- 11 mg/dl, 95% CI: -5 až -18; p=0,0003). Kombinace více léčiv byly navíc použity v indické studii Polycap, studii HOPE-3, studii UMPIRE a nejnověji ve studii PolyIran, která prokázala vysokou míru adherence a nízkou míru nežádoucích účinků.13-16 V PolyIran, největší z těchto studií, bylo zařazeno a randomizováno více než 6 500 zdravých jedinců k léčbě polypilulkami obsahujícími nízké dávky thiazidového diuretika, aspirinu, statinu a ACE/ARB oproti žádné farmakologické intervenci pro primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Mezi těmi, kteří dostávali polypilulky, bylo pozorováno 34% snížení rizika závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání se standardní léčbou. V menší studii UMPIRE byla navíc adherence mezi účastníky, kteří dostávali formu polypilulky, více než trojnásobně vyšší než u těch, kteří dostávali obvyklou péči. Dosud jen málo studií zahrnulo znevýhodněné populace v USA a žádná studie, pokud je nám známo, nehodnotila strategii polypilu pro léčbu srdečního selhání, kde zátěž a dodržování pilulek nadále představují překážky pro zlepšení péče.

Žádná randomizovaná studie nehodnotila strategii polypilu pro léčbu AKS. Vzhledem k značné zátěži pilulkami a problémům s dodržováním může mít strategie polypilu značné výhody. Proto jsme naplánovali jednocentrovou, otevřenou, pragmatickou pilotní studii strategie pro léčbu AKS založené na polypilulkách. Polypilulka se bude skládat z vysoce intenzivního statinu (rosuvastatin 40 mg denně), aspirinu 81 mg denně a prasugrelu 10 mg denně. Odůvodnění pokusu je shrnuto takto:

• Akutní koronární syndromy představují hlavní přispěvatel k mortalitě, morbiditě a nákladům na zdravotní péči
• Účinné terapie jsou široce dostupné; přilnavost je však nízká. To přispívá k horším výsledkům pacientů a zvýšenému riziku morbidity a mortality.
• Polypilulka podávaná jednou denně využívá populační strategii, která již dříve prokázala účinnost při zlepšování adherence a přístupu k léčbě v prostředí s nízkými zdroji, což z ní činí inovativní přístup ke zlepšení péče po AKS.