Polypil bij acuut coronair syndroom (POLY-ACS)

Acute coronaire syndromen (ACS) leveren een grote bijdrage aan de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt en de kosten voor gezondheidszorg. Patiënten met verdenking op ACS worden doorverwezen voor diagnostische coronaire angiografie, en als er obstructieve coronaire ziekte wordt gevonden, is bewezen dat percutane coronaire interventie (PCI) met een medicijnontwijkende stent (DES) de mortaliteit vermindert en recidiverend myocardinfarct vermindert. Medische therapie voor ACS omvat behandeling met een statine en duale plaatjesaggregatieremmers met aspirine en P2Y12-remming.

Duale plaatjesaggregatieremmers (DAPT) is een vitaal aspect van post-PCI-zorg en zorgt voor doorgankelijkheid van de stent. Aspirine blokkeert het metabolisme van arachidonzuur en de productie van tromboxaan A2 door onomkeerbare remming van cyclo-oxygenase 1. Prasugrel en clopidogrel zijn irreversibele remmers van de P2Y12 ADP-receptoren van de bloedplaatjes, terwijl ticagrelor een reversibele remmer is van de bloedplaatjes P2Y12 ADP-receptor. De huidige richtlijnen bevelen dubbele plaatjesaggregatieremmers aan gedurende ten minste 1 maand en idealiter tot 1 jaar voor patiënten die medisch worden behandeld, en ten minste 1 jaar voor patiënten die met DES worden behandeld na ziekenhuisopname voor ACS.

Bovendien is lipidenverlagende therapie een hoeksteen van post-ACS-zorg. Meerdere studies hebben een directe correlatie aangetoond tussen low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) niveaus en ASCVD-risico. Statines (3-hydroxy-3-methylgultaryl-co-enzym A-reductaseremmers) zijn eerstelijnstherapieën die worden gebruikt om LDL-C-verlagingen te bereiken. Statines met hoge intensiteit, zoals atorvastatine 40 mg of 80 mg of rosuvastatine 20 mg of 40 mg, kunnen LDL-C met > 50% verlagen, en patiënten met een voorgeschiedenis van ACS hebben meer baat bij statines met hoge intensiteit versus statines met lage intensiteit . Belangrijk is dat toediening van een statine met hoge intensiteit een Klasse 1-aanbeveling is van de AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS-richtlijnen en de ST-Elevation ACS-richtlijnen.

De combinatie van snelle diagnose van ACS, behandeling met coronaire angiografie met mogelijke DES-plaatsing en medische therapie inclusief DAPT heeft geleid tot verbeteringen in ACS-mortaliteit. Het niet naleven van cardiovasculaire medicatie is echter gebruikelijk. Uit gegevens van de Amerikaanse Veteran's Affair's ziekenhuizen blijkt dat bijna 30% van de patiënten clopidogrel niet opnieuw vulde na index ziekenhuisopname voor ACS. In een studie van het PREMIER-register stopte één op de zeven patiënten met het gebruik van clopidogrel na 1 maand, en degenen die stopten hadden een negenvoudig verhoogd risico op overlijden binnen 1 jaar. Slechte therapietrouw aan plaatjesaggregatieremmende therapie met aspirine of P2Y12-remmers kan leiden tot trombose in de stent, een bijzonder morbide gebeurtenis die wordt gekenmerkt door een hoge morbiditeit en mortaliteit bij de patiënt. Voortijdige stopzetting van dubbele plaatjesaggregatieremmers verhoogt het risico op stenttrombose met een factor 90.

Niet-naleving van statines is ook goed gedocumenteerd. Ongeveer 1/3 van de ischemische hartaandoeningen is gerelateerd aan dyslipidemie en statines vormen de steunpilaar van de behandeling. Ongeveer 25-50% van de patiënten stopt echter binnen het eerste jaar na de start van de behandeling met hun statinetherapie. Vermindering van lipiden is een bewezen strategie om verdere cardiovasculaire voorvallen te voorkomen, maar niet-therapietrouw is een belangrijke barrière.

De polypil is een mogelijke strategie om het gebruik van bewezen ACS-therapieën te vergroten. De polypil verwijst naar een vaste dosiscombinatie van eenmaal daagse medicatie met bewezen voordelen. De haalbaarheid van een op polypil gebaseerde strategie is aangetoond voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Bij patiënten met hypertensie in een federaal gekwalificeerd gemeenschapsgezondheidscentrum leidde de polypil tot een verlaging van de systolische bloeddruk (-7 mm Hg, 95% BI: -2 tot -12; p=0,003) en low-density lipoprotein cholesterol (- 11 mg/dl, 95% BI: -5 tot -18; p=0,0003). Combinaties van meerdere geneesmiddelen zijn bovendien gebruikt in de Indiase Polycap-studie, de HOPE-3-studie, de UMPIRE-studie en meest recentelijk in de PolyIran-studie, die een hoge mate van therapietrouw en een laag aantal bijwerkingen aantoonde.13-16 In PolyIran, de grootste van deze onderzoeken, werden meer dan 6500 gezonde personen ingeschreven en gerandomiseerd naar behandeling met een polypil die lage doses van een thiazidediureticum, aspirine, statine en ACE/ARB bevat versus geen farmacologische interventie voor primaire preventie van hart- en vaatziekten. Onder degenen die de polypil kregen, werd een risicoreductie van 34% op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen waargenomen in vergelijking met de standaardbehandeling. In de kleinere UMPIRE-studie was bovendien de therapietrouw onder deelnemers die een polypil-formulering kregen meer dan driemaal hoger dan bij degenen die de gebruikelijke zorg kregen. Er zijn tot nu toe weinig onderzoeken gedaan naar kansarme Amerikaanse bevolkingsgroepen en voor zover wij weten, heeft geen enkele studie een polypil-strategie geëvalueerd voor de behandeling van hartfalen, waarbij de pilbelasting en therapietrouw obstakels blijven vormen voor het verbeteren van de zorg.

Geen enkele gerandomiseerde studie heeft een polypilstrategie voor de behandeling van ACS geëvalueerd. Gezien de aanzienlijke pilbelasting en de uitdagingen met betrekking tot therapietrouw, kan een polypilstrategie aanzienlijke voordelen hebben. Daarom hebben we een single-center, open-label, pragmatische pilotstudie gepland van een op polypillen gebaseerde strategie voor de behandeling van ACS. De polypil zal bestaan ​​uit een statine met hoge intensiteit (rosuvastatine 40 mg per dag), aspirine 81 mg per dag en prasugrel 10 mg per dag. De grondgedachte voor het proces is als volgt samengevat:

• Acute coronaire syndromen leveren een belangrijke bijdrage aan mortaliteit, morbiditeit en kosten voor gezondheidszorg
• Effectieve therapieën zijn overal verkrijgbaar; de therapietrouw is echter laag. Dit draagt ​​bij aan slechtere patiëntresultaten en een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit.
• De eenmaal daagse polypil maakt gebruik van een op de bevolking gebaseerde strategie die eerder de werkzaamheid heeft aangetoond bij het verbeteren van therapietrouw en toegang tot therapie in omgevingen met weinig middelen, waardoor het een innovatieve benadering is voor het verbeteren van post-ACS-zorg.