Polypill w ostrym zespole wieńcowym (POLY-ACS)

Ostre zespoły wieńcowe (ACS) w dużym stopniu przyczyniają się do zachorowalności i śmiertelności pacjentów oraz kosztów opieki zdrowotnej. Pacjenci z podejrzeniem OZW są kierowani na diagnostyczną koronarografię, aw przypadku stwierdzenia obturacyjnej choroby wieńcowej udowodniono, że przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) ze stentem uwalniającym lek (DES) zmniejsza śmiertelność i zmniejsza liczbę nawrotów zawału mięśnia sercowego. Terapia farmakologiczna OZW obejmuje leczenie statyną i podwójną terapią przeciwpłytkową z aspiryną i hamowaniem P2Y12.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) jest istotnym aspektem opieki po PCI i zapewnia drożność stentu. Aspiryna blokuje metabolizm kwasu arachidonowego i wytwarzanie tromboksanu A2 poprzez nieodwracalne hamowanie cyklooksygenazy 1. Prasugrel i klopidogrel są nieodwracalnymi inhibitorami płytkowych receptorów P2Y12 ADP, natomiast tikagrelor jest odwracalnym inhibitorem płytkowego receptora P2Y12 ADP. Aktualne wytyczne zalecają stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez co najmniej 1 miesiąc, najlepiej do 1 roku u pacjentów leczonych zachowawczo i co najmniej 1 rok u pacjentów leczonych DES po hospitalizacji z powodu OZW.

Ponadto terapia hipolipemizująca jest podstawą opieki po OZW. Liczne badania wykazały bezpośrednią korelację między poziomem cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) a ryzykiem ASCVD. Statyny (inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metylogultarylo-koenzymu A) są lekami pierwszego rzutu stosowanymi w celu uzyskania redukcji LDL-C. Statyny o wysokiej intensywności, takie jak atorwastatyna 40 mg lub 80 mg lub rozuwastatyna 20 mg lub 40 mg, mogą obniżyć poziom LDL-C o > 50%, a pacjenci z OZW w wywiadzie odnoszą większe korzyści ze statyn o wysokiej intensywności w porównaniu ze statynami o niskiej intensywności . Co ważne, podawanie statyny o wysokiej intensywności jest zaleceniem 1. klasy z wytycznych AHA/ACC Non-Elevation ACS i ST-Elevation ACS.

Połączenie szybkiej diagnozy OZW, leczenia za pomocą koronarografii z możliwym założeniem DES oraz terapii medycznej, w tym DAPT, doprowadziło do poprawy śmiertelności z OZW. Powszechne jest jednak nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków sercowo-naczyniowych. Dane ze szpitali US Veteran's Affair pokazują, że blisko 30% pacjentów nie uzupełniało dawki klopidogrelu po hospitalizacji z powodu OZW. W badaniu rejestru PREMIER jeden na siedmiu pacjentów zaprzestał przyjmowania klopidogrelu po 1 miesiącu, a u tych, którzy przerwali leczenie, ryzyko zgonu w ciągu 1 roku było 9-krotnie większe. Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia przeciwpłytkowego za pomocą kwasu acetylosalicylowego lub inhibitorów P2Y12 może prowadzić do zakrzepicy w stencie, szczególnie groźnej choroby charakteryzującej się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością pacjentów. Wczesne przerwanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej zwiększa ryzyko zakrzepicy w stencie 90-krotnie.

Nieprzestrzeganie statyn jest również dobrze udokumentowane. Około 1/3 przypadków choroby niedokrwiennej serca jest związana z dyslipidemią, a podstawą leczenia są statyny. Jednak około 25-50% pacjentów przerywa leczenie statynami w ciągu pierwszego roku po rozpoczęciu leczenia. Redukcja lipidów jest sprawdzoną strategią zapobiegania dalszym zdarzeniom sercowo-naczyniowym, jednak nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich stanowi istotną barierę.

Polipigułka jest potencjalną strategią zwiększenia wykorzystania sprawdzonych terapii OZW. Polipigułka odnosi się do ustalonej dawki kombinacji leków raz dziennie o udowodnionych korzyściach. Wykazano wykonalność strategii opartej na polipigułkach w prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych. Wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w zakwalifikowanym przez władze federalne lokalnym ośrodku zdrowia polipigułka doprowadziła do obniżenia skurczowego ciśnienia krwi (-7 mm Hg, 95% CI: -2 do -12; p=0,003) i cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (- 11 mg/dl, 95% CI: -5 do -18; p=0,0003). Kombinacje wielu leków zostały dodatkowo zastosowane w badaniu Indian Polycap, badaniu HOPE-3, badaniu UMPIRE, a ostatnio w badaniu PolyIran, które wykazało wysoki odsetek przestrzegania zaleceń i niski odsetek zdarzeń niepożądanych.13-16 W PolyIran, największym z tych badań, ponad 6500 zdrowych osób zostało włączonych i losowo przydzielonych do leczenia polipigułką zawierającą małe dawki diuretyku tiazydowego, aspiryny, statyny i ACE/ARB w porównaniu z brakiem interwencji farmakologicznej w pierwotnej prewencji chorób układu krążenia. Wśród osób otrzymujących polipigułkę zaobserwowano 34% zmniejszenie ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu ze standardowym leczeniem. Ponadto w mniejszym badaniu UMPIRE przestrzeganie zaleceń przez uczestników otrzymujących preparat wielopigułkowy było ponad trzykrotnie wyższe niż u osób otrzymujących zwykłą opiekę. Do tej pory niewiele badań obejmowało populacje USA w niekorzystnej sytuacji i według naszej wiedzy żadne badanie nie oceniało strategii polipigułkowej w leczeniu niewydolności serca, gdzie obciążenie pigułkami i przestrzeganie nadal stanowią przeszkody w poprawie opieki.

W żadnym randomizowanym badaniu nie oceniano strategii wielopigułkowej w leczeniu OZW. Biorąc pod uwagę znaczne obciążenie pigułkami i wyzwania związane z przestrzeganiem zaleceń, strategia wielopigułkowa może mieć istotne zalety. W związku z tym zaplanowaliśmy jednoośrodkowe, otwarte, pragmatyczne badanie pilotażowe strategii opartej na polipach w leczeniu ACS. Polipigułka będzie składać się ze statyny o wysokiej intensywności (rozuwastatyna 40 mg dziennie), aspiryny 81 mg dziennie i prasugrelu 10 mg dziennie. Uzasadnienie procesu jest podsumowane w następujący sposób:

• Ostre zespoły wieńcowe stanowią główną przyczynę śmiertelności, zachorowalności i kosztów opieki zdrowotnej
• Skuteczne terapie są powszechnie dostępne; jednak przyczepność jest niska. Przyczynia się to do gorszych wyników leczenia oraz zwiększonego ryzyka zachorowalności i śmiertelności.
• Polipigułka stosowana raz dziennie wykorzystuje strategię opartą na populacji, która wcześniej wykazała skuteczność w poprawie przestrzegania zaleceń i dostępu do terapii w warunkach o niskich zasobach, co czyni ją innowacyjnym podejściem do poprawy opieki po OZW.