Polypille ved akut koronarsyndrom (POLY-ACS)

Akutte koronare syndromer (ACS) repræsenterer en stor bidragyder til patienters morbiditet og dødelighed og sundhedsomkostninger. Patienter med mistanke om ACS henvises til diagnostisk koronar angiografi, og hvis der konstateres obstruktiv koronar sygdom, er det bevist, at perkutan koronar intervention (PCI) med en drug-eluding stent (DES) reducerer dødeligheden og reducerer tilbagevendende myokardieinfarkt. Medicinsk terapi for ACS involverer behandling med et statin og dobbelt antiblodpladebehandling med aspirin og P2Y12-hæmning.

Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) er et vigtigt aspekt af post-PCI-pleje og sikrer stentens åbenhed. Aspirin blokerer metabolismen af ​​arachidonsyre og produktionen af ​​thromboxan A2 gennem irreversibel hæmning af cyclooxygenase 1. Prasugrel og clopidogrel er irreversible hæmmere af blodplade P2Y12 ADP-receptorerne, mens ticagrelor er en reversibel hæmmer af blodplade ADP12-receptoren. Nuværende retningslinjer anbefaler dobbelt trombocythæmmende behandling i mindst 1 måned og ideelt op til 1 år for patienter behandlet medicinsk og mindst 1 år for patienter behandlet med DES efter hospitalsindlæggelse for ACS.

Derudover er lipidsænkende terapi en hjørnesten i post-ACS-behandling. Flere undersøgelser har vist en direkte sammenhæng mellem low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) niveauer og ASCVD risiko. Statiner (3-hydroxy-3-methylgultaryl-coenzym A-reduktasehæmmere) er førstelinjebehandlinger, der bruges til at opnå LDL-C-reduktioner. Højintensive statiner, såsom atorvastatin 40 mg eller 80 mg eller rosuvastatin 20 mg eller 40 mg, kan sænke LDL-C med > 50 %, og patienter med ACS i anamnesen har større fordel af højintensive statiner versus lavintensitetsstatiner . Det er vigtigt, at administration af et højintensivt statin er en klasse 1-anbefaling fra AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS-retningslinjerne og ST-Elevation ACS-retningslinjerne.

Kombinationen af ​​hurtig diagnose af ACS, behandling med koronar angiografi med mulig DES-placering og medicinsk behandling inklusive DAPT har ført til forbedringer i ACS-dødelighed. Imidlertid er manglende overholdelse af hjerte-kar-medicin almindelig. Data fra US Veteran's Affairs hospitaler viser, at næsten 30% af patienterne ikke genopfyldte clopidogrel efter indeksindlæggelse for ACS. I en undersøgelse af PREMIER-registret stoppede én ud af syv patienter med at tage clopidogrel-behandling efter 1 måned, og de, der stoppede, havde ni gange forhøjet risiko for død inden for 1 år. Dårlig overholdelse af trombocythæmmende behandling med enten aspirin eller P2Y12-hæmmere kan føre til in-stent-trombose, en særlig sygelig forekomst karakteriseret ved høj patientmorbiditet og -mortalitet. Tidlig stop af dobbelt trombocythæmmende behandling øger risikoen for stenttrombose 90 gange.

Manglende overholdelse af statiner er også veldokumenteret. Omtrent 1/3 af iskæmisk hjertesygdom er relateret til dyslipidæmi, og statiner er grundpillen i behandlingen. Imidlertid stopper omkring 25-50 % af patienterne deres statinbehandling inden for det første år efter behandlingsstart. Lipidreduktion er en dokumenteret strategi til at forhindre yderligere kardiovaskulære hændelser, men medicinmangel er en væsentlig barriere.

Polypillen er en potentiel strategi til at øge udnyttelsen af ​​dokumenterede ACS-terapier. Polypillen henviser til en kombination af fast dosis af medicin én gang dagligt med dokumenterede fordele. Gennemførligheden af ​​en polypille-baseret strategi er blevet demonstreret til primær forebyggelse af kardiovaskulære hændelser. Blandt patienter med hypertension på et føderalt kvalificeret sundhedscenter førte polypillen til en reduktion i systolisk blodtryk (-7 mm Hg, 95 % CI: -2 til -12; p=0,003) og lavdensitetslipoproteinkolesterol (- 11 mg/dl, 95 % CI: -5 til -18; p=0,0003). Multilægemiddelkombinationer er desuden blevet anvendt i det indiske Polycap-studie, HOPE-3-studiet, UMPIRE-studiet og senest i PolyIran-studiet, som viste høje frekvenser af overholdelse og lave frekvenser af bivirkninger.13-16 I PolyIran, den største af disse undersøgelser, blev mere end 6500 raske personer indskrevet og randomiseret til behandling med en polypille indeholdende lave doser af et thiaziddiuretikum, aspirin, statin og ACE/ARB versus ingen farmakologisk intervention til primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme. Blandt dem, der fik polypillen, blev der observeret en risikoreduktion på 34 % i større kardiovaskulære hændelser sammenlignet med standardbehandling. I det mindre UMPIRE-forsøg var tilslutningen blandt deltagere, der fik en polypilleformulering, desuden mere end tre gange højere end hos dem, der modtog sædvanlig pleje. Få undersøgelser har til dato inkluderet ugunstigt stillede amerikanske befolkninger, og ingen undersøgelser, så vidt vi ved, har evalueret en polypillestrategi til behandling af hjertesvigt, hvor pillebyrden og overholdelse fortsat udgør hindringer for at forbedre plejen.

Ingen randomiseret undersøgelse har evalueret en polypillestrategi til behandling af ACS. I betragtning af den betydelige pillebyrde og udfordringer med overholdelse, kan en polypillestrategi have væsentlige fordele. Vi har således planlagt et enkelt-center, åbent, pragmatisk pilotstudie af en polypillebaseret strategi til behandling af ACS. Polypillen vil bestå af et højintensivt statin (rosuvastatin 40 mg dagligt), aspirin 81 mg dagligt og prasugrel 10 mg dagligt. Begrundelsen for forsøget er opsummeret som følger:

• Akutte koronare syndromer repræsenterer en væsentlig bidragyder til dødelighed, sygelighed og sundhedsomkostninger
• Effektive terapier er bredt tilgængelige; dog er tilslutningen lav. Dette bidrager til dårligere patientforløb og øget risiko for morbiditet og dødelighed.
• Polypillen én gang dagligt udnytter en befolkningsbaseret strategi, der tidligere har vist effektivitet i at forbedre adhærens og adgang til terapi i miljøer med lav ressource, hvilket gør den til en innovativ tilgang til forbedring af post-ACS-pleje.