Polypille beim akuten Koronarsyndrom (POLY-ACS)

Akute Koronarsyndrome (ACS) leisten einen großen Beitrag zur Patientenmorbidität und -sterblichkeit sowie zu den Gesundheitskosten. Patienten mit Verdacht auf ACS werden zur diagnostischen Koronarangiographie überwiesen, und wenn eine obstruktive Koronarerkrankung festgestellt wird, reduziert die perkutane Koronarintervention (PCI) mit einem medikamentenfreisetzenden Stent (DES) nachweislich die Mortalität und reduziert rezidivierende Myokardinfarkte. Die medikamentöse Therapie des ACS umfasst die Behandlung mit einem Statin und eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und P2Y12-Hemmung.

Die duale Antithrombozytentherapie (DAPT) ist ein wichtiger Aspekt der Post-PCI-Versorgung und stellt die Durchgängigkeit des Stents sicher. Aspirin blockiert den Metabolismus von Arachidonsäure und die Produktion von Thromboxan A2 durch irreversible Hemmung der Cyclooxygenase 1. Prasugrel und Clopidogrel sind irreversible Inhibitoren der Thrombozyten-P2Y12-ADP-Rezeptoren, während Ticagrelor ein reversibler Inhibitor des Thrombozyten-P2Y12-ADP-Rezeptors ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für mindestens 1 Monat und idealerweise bis zu 1 Jahr für medikamentös behandelte Patienten und mindestens 1 Jahr für Patienten, die mit DES nach einem Krankenhausaufenthalt wegen ACS behandelt werden.

Darüber hinaus ist die lipidsenkende Therapie ein Eckpfeiler der Post-ACS-Versorgung. Mehrere Studien haben eine direkte Korrelation zwischen dem Low-Density-Lipoprotein-Cholesterinspiegel (LDL-C) und dem ASCVD-Risiko gezeigt. Statine (3-Hydroxy-3-methylgultaryl-Coenzym-A-Reduktase-Hemmer) sind Therapien der ersten Wahl, die zur Erzielung einer LDL-C-Senkung eingesetzt werden. Hochintensive Statine wie Atorvastatin 40 mg oder 80 mg oder Rosuvastatin 20 mg oder 40 mg können den LDL-Cholesterinspiegel um > 50 % senken, und Patienten mit ACS in der Anamnese profitieren stärker von hochintensiven Statinen als von niedrigintensiven Statinen . Wichtig ist, dass die Verabreichung eines hochintensiven Statins eine Klasse-1-Empfehlung der AHA/ACC Non-ST-Hebung ACS-Richtlinien und der ST-Hebungs-ACS-Richtlinien ist.

Die Kombination aus sofortiger ACS-Diagnose, Behandlung mit Koronarangiographie mit möglicher DES-Platzierung und medikamentöser Therapie einschließlich DAPT hat zu einer Verbesserung der ACS-Sterblichkeit geführt. Die Nichteinhaltung von Herz-Kreislauf-Medikamenten ist jedoch häufig. Daten aus den Krankenhäusern der US Veteran's Affair zeigen, dass fast 30 % der Patienten Clopidogrel nach einem Index-Krankenhausaufenthalt wegen ACS nicht nachfüllten. In einer Studie des PREMIER-Registers beendete jeder siebte Patient die Clopidogrel-Therapie nach 1 Monat, und diejenigen, die die Behandlung abbrachen, hatten ein neunfach erhöhtes Sterberisiko innerhalb eines Jahres. Schlechte Einhaltung der Thrombozytenaggregationshemmung mit entweder Aspirin oder P2Y12-Inhibitoren kann zu In-Stent-Thrombosen führen, einem besonders morbiden Ereignis, das durch eine hohe Morbidität und Mortalität der Patienten gekennzeichnet ist. Ein frühzeitiger Abbruch der dualen Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko einer Stentthrombose um das 90-fache.

Auch die Nichteinhaltung von Statinen ist gut dokumentiert. Etwa 1/3 der ischämischen Herzerkrankungen ist mit Dyslipidämie verbunden, und Statine sind die Hauptstütze der Behandlung. Etwa 25-50 % der Patienten brechen ihre Statintherapie jedoch innerhalb des ersten Jahres nach Behandlungsbeginn ab. Die Lipidreduktion ist eine bewährte Strategie, um weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, jedoch ist die Nichteinhaltung von Medikamenten ein erhebliches Hindernis.

Die Polypille ist eine potenzielle Strategie zur verstärkten Nutzung bewährter ACS-Therapien. Die Polypille bezieht sich auf eine fest dosierte Kombination von einmal täglich einzunehmenden Medikamenten mit nachgewiesenem Nutzen. Die Machbarkeit einer auf Polypillen basierenden Strategie zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen wurde demonstriert. Bei Patienten mit Bluthochdruck in einem staatlich anerkannten kommunalen Gesundheitszentrum führte die Polypille zu einer Senkung des systolischen Blutdrucks (-7 mm Hg, 95 % KI: -2 bis -12; p = 0,003) und des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins (- 11 mg/dl, 95 % KI: -5 bis -18; p = 0,0003). Kombinationen mehrerer Arzneimittel wurden außerdem in der indischen Polycap-Studie, der HOPE-3-Studie, der UMPIRE-Studie und zuletzt in der PolyIran-Studie eingesetzt, die hohe Adhärenzraten und niedrige Raten unerwünschter Ereignisse zeigte.13-16 In PolyIran, der größten dieser Studien, wurden mehr als 6500 gesunde Personen aufgenommen und randomisiert einer Behandlung mit einer Polypille, die niedrige Dosen eines Thiaziddiuretikums, Aspirin, Statin und ACE/ARB enthielt, gegenüber keiner pharmakologischen Intervention zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen unterzogen. Bei denjenigen, die die Polypille erhielten, wurde im Vergleich zur Standardbehandlung eine 34-prozentige Verringerung des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse beobachtet. Darüber hinaus war in der kleineren UMPIRE-Studie die Adhärenz bei Teilnehmern, die eine Polypillenformulierung erhielten, mehr als dreimal höher als bei denen, die die übliche Behandlung erhielten. Bisher haben nur wenige Studien benachteiligte US-Bevölkerungsgruppen aufgenommen, und unseres Wissens hat keine Studie eine Polypillenstrategie zur Behandlung von Herzinsuffizienz bewertet, bei der die Pillenbelastung und -adhärenz weiterhin Hindernisse für eine verbesserte Versorgung darstellen.

Keine randomisierte Studie hat eine Polypillenstrategie zur Behandlung von ACS untersucht. Angesichts der erheblichen Pillenbelastung und der Herausforderungen bei der Adhärenz kann eine Polypillenstrategie erhebliche Vorteile haben. Daher haben wir eine monozentrische, offene, pragmatische Pilotstudie einer auf Polypillen basierenden Strategie zur Behandlung von ACS geplant. Die Polypille besteht aus einem hochintensiven Statin (Rosuvastatin 40 mg täglich), Aspirin 81 mg täglich und Prasugrel 10 mg täglich. Die Begründung für den Versuch lässt sich wie folgt zusammenfassen:

• Akute Koronarsyndrome tragen wesentlich zu Mortalität, Morbidität und Gesundheitskosten bei
• Wirksame Therapien sind weit verbreitet; Die Adhärenz ist jedoch gering. Dies trägt zu schlechteren Behandlungsergebnissen und einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bei.
• Die einmal täglich einzunehmende Polypille nutzt eine bevölkerungsbezogene Strategie, die zuvor Wirksamkeit bei der Verbesserung der Therapietreue und des Zugangs zu Therapien in ressourcenarmen Umgebungen gezeigt hat, was sie zu einem innovativen Ansatz zur Verbesserung der Post-ACS-Versorgung macht.