Polypiller ved akutt koronarsyndrom (POLY-ACS)

Akutte koronare syndromer (ACS) representerer en stor bidragsyter til pasientsykelighet og dødelighet og helsekostnader. Pasienter med mistanke om ACS henvises til diagnostisk koronar angiografi, og dersom obstruktiv koronar sykdom blir funnet, er det påvist at perkutan koronar intervensjon (PCI) med en medikamentunnvikende stent (DES) reduserer dødelighet og reduserer tilbakevendende hjerteinfarkt. Medisinsk terapi for ACS innebærer behandling med et statin og dobbel antiplatelet-medisinbehandling med aspirin og P2Y12-hemming.

Dobbel antiplatelet-terapi (DAPT) er et viktig aspekt ved post-PCI-pleie og sikrer stentens åpenhet. Aspirin blokkerer metabolismen av arakidonsyre og produksjonen av tromboksan A2 gjennom irreversibel hemming av cyklooksygenase 1. Prasugrel og klopidogrel er irreversible hemmere av blodplate P2Y12 ADP-reseptorene, mens ticagrelor er en reversibel hemmer av blodplate ADP12 reseptoren. Gjeldende retningslinjer anbefaler dobbel antiplatebehandling i minst 1 måned og ideelt opptil 1 år for pasienter behandlet medisinsk, og minst 1 år for pasienter behandlet med DES etter sykehusinnleggelse for ACS.

I tillegg er lipidsenkende terapi en hjørnestein i behandling etter ACS. Flere studier har vist en direkte korrelasjon mellom lavdensitet lipoprotein kolesterol (LDL-C) nivåer og ASCVD risiko. Statiner (3-hydroksy-3-metylgultaryl-koenzym A-reduktasehemmere) er førstelinjebehandlinger som brukes for å oppnå LDL-C-reduksjoner. Høyintensive statiner, som atorvastatin 40 mg eller 80 mg eller rosuvastatin 20 mg eller 40 mg, kan senke LDL-C med > 50 %, og pasienter med ACS i anamnesen har større nytte av høyintensitetsstatiner sammenlignet med lavintensitetsstatiner . Det er viktig at administrering av et høyintensitetsstatin er en klasse 1-anbefaling fra AHA/ACC Non-ST-Elevation ACS-retningslinjene og ST-Elevation ACS-retningslinjene.

Kombinasjonen av rask diagnose av ACS, behandling med koronar angiografi med mulig DES-plassering og medisinsk behandling inkludert DAPT har ført til forbedringer i ACS-dødelighet. Imidlertid er manglende overholdelse av kardiovaskulære medisiner vanlig. Data fra US Veteran's Affairs sykehus viser at nesten 30 % av pasientene ikke etterfylte klopidogrel etter indeksinnleggelse for ACS. I en studie av PREMIER-registeret sluttet én av sju pasienter å ta klopidogrelbehandling etter 1 måned, og de som sluttet hadde ni ganger økt risiko for død innen 1 år. Dårlig overholdelse av blodplatehemmende behandling med enten aspirin- eller P2Y12-hemmere kan føre til in-stent-trombose, en spesielt sykelig forekomst preget av høy pasientsykelighet og -dødelighet. Tidlig stans av dobbel blodplatehemmende behandling øker risikoen for stenttrombose 90 ganger.

Manglende overholdelse av statiner er også godt dokumentert. Omtrent 1/3 av iskemisk hjertesykdom er relatert til dyslipidemi, og statiner er bærebjelken i behandlingen. Imidlertid avbryter omtrent 25-50 % av pasientene sin statinbehandling i løpet av det første året etter behandlingsstart. Lipidreduksjon er en velprøvd strategi for å forhindre ytterligere kardiovaskulære hendelser, men at medisiner ikke overholdes er en betydelig barriere.

Polypillen er en potensiell strategi for å øke utnyttelsen av utprøvde ACS-terapier. Polypillen refererer til en fast dose kombinasjon av medisiner én gang daglig med påviste fordeler. Gjennomførbarheten av en polypillebasert strategi har blitt demonstrert for primær forebygging av kardiovaskulære hendelser. Blant pasienter med hypertensjon ved et føderalt kvalifisert helsesenter førte polypillen til en reduksjon i systolisk blodtrykk (-7 mm Hg, 95 % KI: -2 til -12; p=0,003) og lipoproteinkolesterol med lav tetthet (- 11 mg/dl, 95 % KI: -5 til -18; p=0,0003). Multimedikamentkombinasjoner har i tillegg blitt brukt i den indiske Polycap-studien, HOPE-3-studien, UMPIRE-studien og sist i PolyIran-studien, som viste høye forekomster av overholdelse og lave forekomster av uønskede hendelser.13-16 I PolyIran, den største av disse studiene, ble mer enn 6500 friske individer registrert og randomisert til behandling med en polypille som inneholder lave doser av et tiaziddiuretikum, aspirin, statin og ACE/ARB versus ingen farmakologisk intervensjon for primær forebygging av kardiovaskulær sykdom. Blant de som fikk polypillen ble det observert en risikoreduksjon på 34 % ved alvorlige kardiovaskulære hendelser sammenlignet med standardbehandling. I den mindre UMPIRE-studien var dessuten tilslutningen blant deltakere som fikk en polypilleformulering mer enn tre ganger høyere enn hos de som fikk vanlig behandling. Få studier har hittil registrert ugunstige populasjoner i USA, og ingen studier så vidt vi vet har evaluert en polypillestrategi for behandling av hjertesvikt, der pillebyrden og etterlevelse fortsetter å utgjøre hindringer for å forbedre omsorgen.

Ingen randomisert studie har evaluert en polypillestrategi for behandling av ACS. Gitt den betydelige pillebyrden og utfordringene med etterlevelse, kan en polypillstrategi ha betydelige fordeler. Dermed har vi planlagt en enkeltsenter, åpen, pragmatisk pilotstudie av en polypillebasert strategi for behandling av ACS. Polypillen vil bestå av et høyintensivt statin (rosuvastatin 40 mg daglig), aspirin 81 mg daglig, og prasugrel 10 mg daglig. Begrunnelsen for rettssaken er oppsummert som følger:

• Akutte koronare syndromer representerer en stor bidragsyter til dødelighet, sykelighet og helsekostnader
• Effektive terapier er allment tilgjengelige; etterlevelsen er imidlertid lav. Dette bidrar til dårligere pasientforløp og økt risiko for sykelighet og dødelighet.
• Polypillen én gang daglig utnytter en populasjonsbasert strategi som tidligere har vist effektivitet i å forbedre etterlevelse og tilgang til terapi i miljøer med lite ressurser, noe som gjør den til en innovativ tilnærming for å forbedre behandling etter ACS.