Polipílula na Síndrome Coronariana Aguda (POLY-ACS)

As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam um grande contribuinte para a morbidade e mortalidade do paciente e custos de saúde. Pacientes com suspeita de SCA são encaminhados para angiografia coronária diagnóstica e, se for encontrada doença coronariana obstrutiva, a intervenção coronária percutânea (ICP) com stent farmacológico (DES) demonstrou reduzir a mortalidade e o infarto do miocárdio recorrente. A terapia médica para SCA envolve o tratamento com uma estatina e terapia antiplaquetária dupla com aspirina e inibição de P2Y12.

A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) é um aspecto vital dos cuidados pós-ICP e garante a desobstrução do stent. A aspirina bloqueia o metabolismo do ácido araquidônico e a produção de tromboxano A2 por inibição irreversível da ciclooxigenase 1. O prasugrel e o clopidogrel são inibidores irreversíveis dos receptores P2Y12 ADP plaquetários, enquanto o ticagrelor é um inibidor reversível do receptor P2Y12 ADP plaquetário. As diretrizes atuais recomendam terapia antiplaquetária dupla por pelo menos 1 mês e idealmente até 1 ano para pacientes tratados clinicamente e pelo menos 1 ano para pacientes tratados com DES após hospitalização por SCA.

Além disso, a terapia hipolipemiante é um pilar do cuidado pós-SCA. Vários estudos demonstraram uma correlação direta entre os níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e o risco de ASCVD. As estatinas (inibidores da 3-hidroxi-3-metilgultaril-coenzima A redutase) são terapias de primeira linha usadas para obter reduções do LDL-C. Estatinas de alta intensidade, como atorvastatina 40 mg ou 80 mg ou rosuvastatina 20 mg ou 40 mg, podem reduzir o LDL-C em > 50%, e pacientes com história de SCA têm maior benefício com estatinas de alta intensidade versus estatinas de baixa intensidade . É importante ressaltar que a administração de uma estatina de alta intensidade é uma recomendação de Classe 1 das diretrizes da AHA/ACC sem elevação do segmento ST e das diretrizes da ACS com elevação do segmento ST.

A combinação de diagnóstico imediato de SCA, manejo com angiografia coronária com possível colocação de DES e terapia médica incluindo DAPT levou a melhorias na mortalidade por SCA. No entanto, a não adesão aos medicamentos cardiovasculares é comum. Dados dos hospitais Veteran's Affair dos EUA mostram que quase 30% dos pacientes não reabasteceram o clopidogrel após a internação inicial por SCA. Em um estudo do registro PREMIER, um em cada sete pacientes parou de tomar a terapia com clopidogrel após 1 mês, e aqueles que pararam tiveram risco nove vezes maior de morte em 1 ano. A baixa adesão à terapia antiplaquetária com aspirina ou inibidores de P2Y12 pode levar à trombose intra-stent, uma ocorrência particularmente mórbida caracterizada por alta morbidade e mortalidade do paciente. A interrupção precoce da terapia antiplaquetária dupla aumenta o risco de trombose de stent em 90 vezes.

A não adesão às estatinas também está bem documentada. Aproximadamente 1/3 das cardiopatias isquêmicas está relacionada à dislipidemia, e as estatinas são a base do tratamento. No entanto, cerca de 25-50% dos pacientes descontinuam a terapia com estatina no primeiro ano após o início do tratamento. A redução lipídica é uma estratégia comprovada para prevenir novos eventos cardiovasculares, no entanto, a não adesão à medicação é uma barreira significativa.

A polipílula é uma estratégia potencial para aumentar a utilização de terapias comprovadas para SCA. A polipílula refere-se a uma combinação de dose fixa de medicação uma vez ao dia com benefícios comprovados. A viabilidade de uma estratégia baseada em polipílulas foi demonstrada para a prevenção primária de eventos cardiovasculares. Entre os pacientes com hipertensão em um centro comunitário de saúde qualificado pelo governo federal, a polipílula levou a uma redução na pressão arterial sistólica (-7 mm Hg, IC 95%: -2 a -12; p = 0,003) e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (- 11 mg/dl, IC 95%: -5 a -18; p=0,0003). Combinações de múltiplas drogas também foram empregadas no Indian Polycap Study, no estudo HOPE-3, no estudo UMPIRE e, mais recentemente, no estudo PolyIran, que demonstrou altas taxas de adesão e baixas taxas de eventos adversos.13-16 No PolyIran, o maior desses estudos, mais de 6.500 indivíduos saudáveis ​​foram inscritos e randomizados para tratamento com uma polipílula contendo baixas doses de diurético tiazídico, aspirina, estatina e ECA/ARA versus nenhuma intervenção farmacológica para prevenção primária de doença cardiovascular. Entre aqueles que receberam a polipílula, foi observada uma redução de 34% no risco de eventos cardiovasculares maiores em comparação com o tratamento padrão. Além disso, no estudo UMPIRE menor, a adesão entre os participantes que receberam uma formulação de polipílula foi mais de três vezes maior do que entre aqueles que receberam cuidados habituais. Poucos estudos incluíram populações desfavorecidas dos EUA até o momento e nenhum estudo, até onde sabemos, avaliou uma estratégia de polipílula para tratamento de insuficiência cardíaca, onde a carga de pílulas e a adesão continuam a apresentar obstáculos para melhorar o atendimento.

Nenhum estudo randomizado avaliou uma estratégia de polipílula para o tratamento de SCA. Dada a carga significativa de pílulas e os desafios de adesão, uma estratégia de polipílula pode ter vantagens substanciais. Assim, planejamos um estudo piloto pragmático, aberto e de centro único de uma estratégia baseada em polipílula para o tratamento da SCA. A polipílula consistirá em uma estatina de alta intensidade (rosuvastatina 40 mg por dia), aspirina 81 mg por dia e prasugrel 10 mg por dia. A justificativa para o julgamento é resumida da seguinte forma:

• As síndromes coronarianas agudas representam um dos principais contribuintes para a mortalidade, morbidade e custos de saúde
• Terapias eficazes estão amplamente disponíveis; no entanto, a adesão é baixa. Isso contribui para piores resultados dos pacientes e aumento do risco de morbidade e mortalidade.
• A polipílula de toma única diária alavanca uma estratégia baseada na população que já demonstrou eficácia em melhorar a adesão e o acesso à terapia em locais de poucos recursos, tornando-a uma abordagem inovadora para melhorar os cuidados pós-SCA.