Polypill dans le syndrome coronarien aigu (POLY-ACS)

Les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent une part importante de la morbidité et de la mortalité des patients et des coûts de santé. Les patients suspects de SCA sont référés pour une angiographie coronarienne diagnostique, et si une maladie coronarienne obstructive est découverte, il a été prouvé que l'intervention coronarienne percutanée (ICP) avec un stent anti-médicamenteux (DES) réduit la mortalité et réduit les infarctus du myocarde récurrents. Le traitement médical du SCA comprend un traitement par une statine et une double thérapie médicamenteuse antiplaquettaire avec de l'aspirine et une inhibition de P2Y12.

La double thérapie antiplaquettaire (DAPT) est un aspect essentiel des soins post-ICP et assure la perméabilité du stent. L'aspirine bloque le métabolisme de l'acide arachidonique et la production de thromboxane A2 par inhibition irréversible de la cyclooxygénase 1. Le prasugrel et le clopidogrel sont des inhibiteurs irréversibles des récepteurs plaquettaires P2Y12 de l'ADP, tandis que le ticagrélor est un inhibiteur réversible du récepteur plaquettaire P2Y12 de l'ADP. Les recommandations actuelles recommandent une bithérapie antiplaquettaire pendant au moins 1 mois et idéalement jusqu'à 1 an pour les patients traités médicalement, et au moins 1 an pour les patients traités par DES après une hospitalisation pour SCA.

De plus, le traitement hypolipidémiant est une pierre angulaire des soins post-SCA. De nombreuses études ont démontré une corrélation directe entre les niveaux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et le risque d'ASCVD. Les statines (inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylgultaryl-coenzyme A réductase) sont des thérapies de première ligne utilisées pour réduire le LDL-C. Les statines à haute intensité, telles que l'atorvastatine 40 mg ou 80 mg ou la rosuvastatine 20 mg ou 40 mg, peuvent réduire le LDL-C de > 50 %, et les patients ayant des antécédents de SCA bénéficient davantage des statines à haute intensité que des statines à faible intensité . Il est important de noter que l'administration d'une statine à haute intensité est une recommandation de classe 1 des lignes directrices de l'ACS sans élévation du ST de l'AHA/ACC et des lignes directrices de l'ACS avec élévation du ST.

La combinaison d'un diagnostic rapide du SCA, d'une prise en charge par angiographie coronarienne avec mise en place possible d'un DES et d'un traitement médical comprenant la DAPT a conduit à des améliorations de la mortalité par SCA. Cependant, le non-respect des médicaments cardiovasculaires est courant. Les données des hôpitaux de l'US Veteran's Affair montrent que près de 30 % des patients n'ont pas renouvelé le clopidogrel après une hospitalisation index pour SCA. Dans une étude du registre PREMIER, un patient sur sept a arrêté de prendre le clopidogrel après 1 mois, et ceux qui ont arrêté avaient un risque multiplié par neuf de décès dans l'année. Une mauvaise observance du traitement antiplaquettaire avec de l'aspirine ou des inhibiteurs de P2Y12 peut entraîner une thrombose intra-stent, un événement particulièrement morbide caractérisé par une morbidité et une mortalité élevées chez les patients. L'arrêt précoce de la bithérapie antiplaquettaire multiplie par 90 le risque de thrombose du stent.

La non-adhésion aux statines est également bien documentée. Environ 1/3 des cardiopathies ischémiques sont liées à la dyslipidémie, et les statines sont le pilier du traitement. Cependant, environ 25 à 50 % des patients interrompent leur traitement par statine au cours de la première année suivant le début du traitement. La réduction des lipides est une stratégie éprouvée pour prévenir d'autres événements cardiovasculaires, cependant, le non-respect des médicaments est un obstacle important.

La polypilule est une stratégie potentielle pour accroître l'utilisation des thérapies éprouvées des SCA. La polypilule fait référence à une combinaison à dose fixe de médicaments à prise unique quotidienne dont les bienfaits ont été prouvés. La faisabilité d'une stratégie basée sur la polypilule a été démontrée pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires. Chez les patients souffrant d'hypertension dans un centre de santé communautaire agréé par le gouvernement fédéral, la polypilule a entraîné une réduction de la pression artérielle systolique (-7 mm Hg, IC à 95 % : -2 à -12 ; p = 0,003) et du cholestérol à lipoprotéines de basse densité (- 11 mg/dl, IC à 95 % : -5 à -18 ; p = 0,0003). Des combinaisons de plusieurs médicaments ont également été employées dans l'étude Indian Polycap, l'essai HOPE-3, l'essai UMPIRE et, plus récemment, dans l'étude PolyIran, qui a démontré des taux élevés d'observance et de faibles taux d'événements indésirables.13-16 Dans PolyIran, la plus grande de ces études, plus de 6500 personnes en bonne santé ont été recrutées et randomisées pour recevoir un traitement avec une polypilule contenant de faibles doses d'un diurétique thiazidique, de l'aspirine, de la statine et de l'ECA/ARB par rapport à l'absence d'intervention pharmacologique pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Parmi ceux recevant le polypill, une réduction de 34% du risque d'événements cardiovasculaires majeurs a été observée par rapport au traitement standard. De plus, dans le plus petit essai UMPIRE, l'observance parmi les participants recevant une formulation polypill était plus de trois fois plus élevée que chez ceux recevant les soins habituels. Peu d'études ont recruté des populations américaines défavorisées à ce jour et aucune étude à notre connaissance n'a évalué une stratégie polypilule pour le traitement de l'insuffisance cardiaque, où le fardeau et l'observance de la pilule continuent de présenter des obstacles à l'amélioration des soins.

Aucun essai randomisé n'a évalué une stratégie polypilule pour le traitement du SCA. Compte tenu de l'importance du fardeau de la pilule et des difficultés d'observance, une stratégie de polypilule peut présenter des avantages substantiels. Ainsi, nous avons planifié une étude pilote pragmatique, ouverte et monocentrique d'une stratégie basée sur la polypilule pour le traitement du SCA. La polypilule consistera en une statine à haute intensité (rosuvastatine 40 mg par jour), de l'aspirine 81 mg par jour et du prasugrel 10 mg par jour. La justification de l'essai se résume comme suit :

• Les syndromes coronariens aigus représentent un contributeur majeur à la mortalité, à la morbidité et aux coûts de santé
• Des thérapies efficaces sont largement disponibles; cependant, l'adhésion est faible. Cela contribue à de moins bons résultats pour les patients et à un risque accru de morbidité et de mortalité.
• La polypilule à prise unique quotidienne s'appuie sur une stratégie basée sur la population qui a déjà démontré son efficacité pour améliorer l'observance et l'accès au traitement dans les milieux à faibles ressources, ce qui en fait une approche innovante pour améliorer les soins post-SCA.