Polipíldora en el Síndrome Coronario Agudo (POLY-ACS)

Los síndromes coronarios agudos (SCA) representan un gran contribuyente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes y a los costes sanitarios. Los pacientes con sospecha de SCA se derivan para una angiografía coronaria diagnóstica y, si se encuentra una enfermedad coronaria obstructiva, se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (PCI) con un stent liberador de fármacos (DES) reduce la mortalidad y reduce el infarto de miocardio recurrente. La terapia médica para el SCA implica el tratamiento con una estatina y una terapia dual con fármacos antiplaquetarios con aspirina e inhibición de P2Y12.

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) es un aspecto vital de la atención posterior a la ICP y garantiza la permeabilidad del stent. La aspirina bloquea el metabolismo del ácido araquidónico y la producción de tromboxano A2 a través de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1. Prasugrel y clopidogrel son inhibidores irreversibles de los receptores de ADP plaquetarios P2Y12, mientras que ticagrelor es un inhibidor reversible de los receptores de ADP plaquetarios P2Y12. Las pautas actuales recomiendan la terapia antiplaquetaria dual durante al menos 1 mes e idealmente hasta 1 año para pacientes tratados médicamente, y al menos 1 año para pacientes tratados con DES después de la hospitalización por SCA.

Además, la terapia de reducción de lípidos es una piedra angular de la atención posterior a un SCA. Múltiples estudios han demostrado una correlación directa entre los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y el riesgo de ASCVD. Las estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilgultaril-coenzima A reductasa) son terapias de primera línea utilizadas para lograr reducciones de LDL-C. Las estatinas de alta intensidad, como atorvastatina de 40 mg u 80 mg o rosuvastatina de 20 mg o 40 mg, pueden reducir el C-LDL en > 50 %, y los pacientes con antecedentes de SCA se benefician más de las estatinas de alta intensidad que de las estatinas de baja intensidad . Es importante destacar que la administración de una estatina de alta intensidad es una recomendación de Clase 1 de las pautas de ACS sin elevación del ST de la AHA/ACC y las pautas de ACS con elevación del ST.

La combinación de diagnóstico rápido de SCA, manejo con angiografía coronaria con posible colocación de DES y terapia médica que incluye TAPD ha llevado a mejoras en la mortalidad por SCA. Sin embargo, la falta de adherencia a los medicamentos cardiovasculares es común. Los datos de los hospitales del US Veteran's Affair muestran que casi el 30% de los pacientes no volvieron a surtir clopidogrel después de la hospitalización índice por SCA. En un estudio del registro PREMIER, uno de cada siete pacientes dejó de tomar el tratamiento con clopidogrel después de 1 mes, y los que lo dejaron tenían un riesgo de muerte nueve veces mayor en el plazo de 1 año. La mala adherencia a la terapia antiplaquetaria con aspirina o inhibidores de P2Y12 puede provocar trombosis en el stent, una ocurrencia particularmente morbosa caracterizada por una alta morbilidad y mortalidad de los pacientes. La interrupción temprana de la terapia antiplaquetaria dual aumenta 90 veces el riesgo de trombosis del stent.

La falta de adherencia a las estatinas también está bien documentada. Aproximadamente 1/3 de la cardiopatía isquémica está relacionada con la dislipidemia y las estatinas son el pilar del tratamiento. Sin embargo, aproximadamente entre el 25 y el 50 % de los pacientes interrumpen su tratamiento con estatinas durante el primer año después del inicio del tratamiento. La reducción de lípidos es una estrategia comprobada para prevenir más eventos cardiovasculares, sin embargo, la falta de adherencia a la medicación es una barrera importante.

La polipíldora es una estrategia potencial para aumentar la utilización de terapias comprobadas de SCA. La polipíldora se refiere a una combinación de dosis fija de medicación una vez al día con beneficios comprobados. Se ha demostrado la viabilidad de una estrategia basada en policomprimidos para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Entre los pacientes con hipertensión en un centro de salud comunitario calificado federalmente, la polipíldora condujo a una reducción de la presión arterial sistólica (-7 mm Hg, IC del 95 %: -2 a -12; p=0,003) y del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (- 11 mg/dl, IC 95%: -5 a -18, p=0,0003). Las combinaciones de múltiples fármacos también se han empleado en el estudio Indian Polycap, el ensayo HOPE-3, el ensayo UMPIRE y, más recientemente, en el estudio PolyIran, que demostró altas tasas de adherencia y bajas tasas de eventos adversos.13-16 En PolyIran, el mayor de estos estudios, más de 6500 personas sanas se inscribieron y se asignaron al azar al tratamiento con una polipíldora que contenía dosis bajas de un diurético tiazídico, aspirina, estatina y ACE/ARB versus ninguna intervención farmacológica para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Entre los que recibieron la polipíldora, se observó una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores del 34 % en comparación con el tratamiento estándar. Además, en el ensayo UMPIRE más pequeño, la adherencia entre los participantes que recibieron una formulación de polipíldora fue más de tres veces mayor que entre los que recibieron la atención habitual. Pocos estudios han incluido poblaciones estadounidenses desfavorecidas hasta la fecha y ningún estudio, hasta donde sabemos, ha evaluado una estrategia de polipíldoras para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, donde la carga de píldoras y la adherencia continúan presentando obstáculos para mejorar la atención.

Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado una estrategia de polipíldoras para el tratamiento del SCA. Dada la carga significativa de píldoras y los desafíos con la adherencia, una estrategia de polipíldora puede tener ventajas sustanciales. Por lo tanto, hemos planificado un estudio piloto pragmático, de etiqueta abierta y de un solo centro de una estrategia basada en polipíldoras para el tratamiento del SCA. La polipíldora estará compuesta por una estatina de alta intensidad (rosuvastatina 40 mg diarios), aspirina 81 mg diarios y prasugrel 10 mg diarios. La justificación del juicio se resume de la siguiente manera:

• Los síndromes coronarios agudos representan un factor importante que contribuye a la mortalidad, la morbilidad y los costes sanitarios
• Las terapias efectivas están ampliamente disponibles; sin embargo, la adherencia es baja. Esto contribuye a peores resultados de los pacientes y a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
• La polipíldora de una vez al día aprovecha una estrategia basada en la población que previamente ha demostrado eficacia para mejorar la adherencia y el acceso a la terapia en entornos de bajos recursos, lo que la convierte en un enfoque innovador para mejorar la atención posterior a un SCA.