肺塞栓症後の長期転帰を定義する新しい階層的アルゴリズムである SEARCH の検証 (ValidSEARCH)

研究デザイン 急性肺塞栓症（PE）の患者は、UCAPEネットワーク内の医師によって以前に合意されたケアの基準に従って、参加しているカリフォルニア大学肺塞栓症同盟（UCAPE）の肺塞栓症クリニックでフォローアップケアを受けます。 急性 PE の発症から少なくとも 3 か月後、患者の医師は、保護された健康情報やその他の識別情報を開示することなく、オンライン会議中に症例の概要を提示します。 指定された 6 人の評価者が、SEARCH 基準に従って各患者を診断エンドポイント ノードに個別に分類します。

SEARCH 基準 (正 = 少なくとも 1 つの基準が満たされている)

症状

• インタビュー前の 2 週間の特定の日の修正された医学研究評議会 (mMRC) スコアは、PE の前の 2 週間の特定の日にあったと思い出すよりも 1 ポイント以上高い。
• 患者は、PE の前に存在していたレベルまで完全に回復したとは感じていません (例: 面接時および体育前の mMRC スコアに関係なく

不十分なデータ: 最初 (3 か月後) の評価で、急性肺塞栓症の前の状態と比較した呼吸の快適さと運動耐性を確認できなかった場合、「S」パラメーターは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、最初の一次結果と二次結果の分析から除外されます。 2 回目 (6 か月後) の評価で、急性肺塞栓症の前の状態と比較した呼吸の快適さと運動耐性を確認できなかった場合、「S」パラメーターは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、2 番目の一次結果と二次結果の分析から除外されます。 患者が 1 回目と 2 回目の評価の間に肺塞栓症または肺血管疾患で死亡した場合、その患者は 2 回目の主要アウトカム分析から除外されますが、2 次アウトカム分析には含まれます。肺塞栓症または肺血管疾患以外の原因である場合、患者は 2 番目の主要アウトカム分析および 2 次アウトカム分析から除外されます。

エクササイズ

• 患者は無酸素性閾値 (AT) に達しませんでした。
• 患者のピーク O2 消費量 (VO2) は、予測されたピーク VO2 の 80% 未満 (<) でした。
• -ATでの1回換気量（VT）に対する換気デッドスペース（VD）の比率（VD / VT）は、0.27以上（> =）です。
• AT での mL 単位の VD (= VT * VD/VT) は、1.35 * ポンド単位の理想体重 (IBW) 以上 (>=) です。
• VD/VT 推定がない場合、AT での分時換気量 (VE) と CO2 生成 (VCO2) の比率 (VE/VCO2) は 30 よりも大きく (>)、感度は 94%、特異度は 48% です。 AT が 30 を超える VD/VT の場合。
• AT での心拍あたりの VO2 (O2pulse) と安静時の O2pulse (O2pulse_AT/O2pulse_rest) の比率は 2.6 未満 (<) であり、AT での 1 回拍出量の増加が 27% 未満であることに対応します。

不十分なデータ: 最初の評価で、S 基準が肯定的であり、患者がその後の解釈可能な CPET を持っていなかった場合、E パラメータは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、最初の一次および二次転帰分析から除外されます。 2 回目の評価で、S 基準が陽性であり、患者にその後の解釈可能な CPET がなかった場合、(1) S 基準が最初の時点から悪化していない場合 (mMRC スコアが増加していない場合)、CPET の結果最初の評価ポイントから、2 番目の時点で true として受け入れられます。または (2) S 基準が悪化し (mMRC スコアが上昇)、その後 CPET が実施されなかった場合、その患者は 2 番目の主要アウトカムおよび二次分析から除外されます。

動脈灌流

• 平面換気: 灌流スキャン (平面 V:Q) により、一致する換気欠陥を持たない 1 つまたは複数の部分的またはより大きな灌流欠陥が明らかになりました。
• 平面灌流スキャン（平面Q）により、胸部X線写真または胸部CT（同時または30日以内に実施）の陰影に対応しない1つまたは複数の部分的またはより大きな灌流欠陥が明らかになりました。
• 単一光子放出コンピューター断層撮影換気: 灌流スキャン (SPECT V:Q) により、一致する換気欠陥を持たない 1 つまたは複数の部分的またはより大きな灌流欠陥が明らかになりました。
• SPECT V:Q は、胸部 X 線写真または胸部 CT (同時または 30 日以内に実施) の不透明度に対応しない 1 つまたは複数の部分的またはより大きな灌流欠陥を明らかにしました。
• 患者は、解釈可能な灌流スキャンを持っていませんでした。

不十分なデータ: 最初の評価で、S および E 基準が肯定的であり、患者がその後の解釈可能な灌流スキャンを受けていない場合、A パラメータは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、最初の一次結果と二次結果の分析から除外されます。 2 回目の評価で、S および E 基準が陽性で、患者がその後の解釈可能な灌流スキャンを受けていない場合、(1) 最初の時点から S 基準が悪化していない (mMRC スコアが増加していない) 場合、最初の評価点からの灌流スキャンの結果は、2 番目の時点で真として受け入れられます。または (2) S 基準が悪化し (mMRC スコアが増加)、その後灌流スキャンが実行されなかった場合、A パラメータは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、2 番目の一次結果と二次分析から除外されます。

安静時の心エコー検査

• ピーク三尖弁逆流速度は、(>) 2.8 m/s を超えています。
• 基底直径の左心室 (LV) に対する右心室 (RV) の比率 (RV/LV) が (>) 1.0 より大きい。
• 心室中隔が平坦化されているか、中隔の異常な動きがあります。
• 肺駆出の加速時間が 105 ミリ秒を超える (>) か、または収縮中期のノッチがあります。
• 拡張期早期の肺逆流速度が 2.2 m/s より大きい (>)。
• 肺動脈 (PA) の直径が 25 mm より大きい (>)。
• 17mm未満（<）の三尖弁輪平面収縮期可動域（TAPSE）。
• 4 チャンバー ビューで RV の部分領域収縮が (<) 35% 未満。

不十分なデータ: 最初の評価で、S、E、および A 基準が陽性であり、患者がその後の解釈可能な心エコー図を持っていない場合、R パラメータは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、最初の一次結果と二次結果の分析から除外されます。 2 回目の評価で、S、E、および A 基準が陽性であり、患者にその後の解釈可能な心エコー図がない場合、(1) 最初の時点から S 基準が悪化していない場合 (mMRC スコアが増加していない場合)、最初の評価点からの心エコー図の結果は、2 番目の時点で真であると受け入れられます。または (2) S 基準が悪化し (mMRC スコアが増加)、その後心エコー検査が実施されなかった場合、R パラメータは「不十分なデータ」とマークされます。 患者は、2 番目の一次結果と二次結果の分析から除外されます。

確認画像

• 通常の口径よりも小さい動脈には、充填欠陥が含まれています
• 偏心充填不良
• 気管支動脈の吻合
• 右側拡大
• 収縮した肺領域
• 不均一な（「モザイク」）肺灌流

不十分なデータ: 1 回目または 2 回目の評価で、解釈可能な確認画像 (CT または肺血管造影) がなくても、患者が最終分析から除外されることはありません。

血行動態

• -平均肺動脈圧（mPAP）が（>）20 mmHgを超え、肺動脈楔入圧が（<=）15 mmHg以下
• -肺血管抵抗（PVR）が3ウッドユニット以上（>=）。

不十分なデータ: 1 回目または 2 回目の評価で、右心カテーテル検査が行われなくても、患者が最終分析から除外されることはありません。

X 基準

• 運動中、mPAP 対心拍出量 (CO) 勾配 (mPAP/CO 勾配) が 3 mmHg・L-1・min-1 より大きい (>)。
• 運動中の PVR が安静時の PVR 以上 (>=)。

不十分なデータ: 1 回目または 2 回目の評価で、運動中に右心カテーテル検査が行われなくても、患者が最終分析から除外されることはありません。

最初の評価から 6 か月後、患者の医師は、更新されたデータとともに、ケースを UCAPE リーダー グループに再度提示します。 コンセンサスの最初の評価スコアまたは臨床的に割り当てられた 2 番目の評価スコアの知識がない場合、会議の UCAPE リーダー グループの各メンバーは、目的 1 に使用されるのと同じオンライン スコアリング ツールを使用して、診断エンドポイント ノードで患者を個別に分類します。目的 1 については、統計セクションの第 1 および第 2 の主な結果の下でさらに説明されています。

患者が最初の評価の後、2 回目の評価が実行される前に死亡した場合、患者の医師は、死亡が (1) PE または他の肺血管疾患に関連していない可能性が高いかどうかを判断するためにケースを再検討します。 ;または（2）代替診断。

目的 2 は、最初の評価と次の評価 (さらに 6 か月後) の間で、SEARCH アルゴリズムに従って、PE 後の診断が安定しているかどうかを判断します。 目的 1 で説明したスコアリング手順の後、UCAPE リーダーからのスコアのモードがコンセンサス スコアとして記録されます。 目的 2 については、統計セクションの二次的結果の下でさらに説明されています。

品質保証

データ検証

研究ファシリテーターは、保護された健康情報が不足していることを確認するためにプレゼンテーションをレビューします。 プレゼンターは、ケース プレゼンテーションの情報の正確性を検証します。

データチェック

コア グループは、患者を分類するために必要な (匿名化された) データの完全性、正確性、均一性、および明確性について、検査結果の品質保証 (QA) レビューを実行します。

ソースデータの検証

プレゼンターは、調査データがソース データを反映していることを確認します。 プレゼンターは、患者の身元やその他の保護された健康情報を研究スタッフに開示しません。

データ辞書

肺塞栓症 - 医学的主題ヘディング (MeSH) の定義 静脈血栓症 - MeSH の定義慢性血栓塞栓症（CTED）：急性肺塞栓症後の血管内肺動脈瘢痕による運動時のみの肺高血圧症 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）：急性肺塞栓症後の血管内肺動脈瘢痕による肺高血圧症症候性残存肺血管閉塞 (RPVO): 呼吸困難または運動不耐症で、部分的またはより大きな不一致の灌流障害の客観的証拠がある 症候性残存肺血管閉塞と VD/VT の増加 (RPVO_VD/VT): RPVO と通常よりも高い VD/VT 症候性減少を伴う残存肺血管閉塞sed SVA (RPVO_SVA): 正常よりも低い SVA を伴う RPVO VD が増加し、SVA が減少した症候性残存肺血管閉塞 (RPVO_VD+SVA): 正常よりも高い VD/VT および正常よりも低い SVA を伴う RPVO 症候性残存他に特定されていない肺血管閉塞（RPVONOS）：特定されていない生理学的効果を伴うRPVO

標準操作手順の概要

発表者は、選択基準を満たす UCAPE 肺塞栓症フォローアップ クリニックのすべての症例をレビューします。 発表者と定足数の少なくとも 4 人の評価者が個別にケースを採点します。

欠損データ

データの不一致または範囲外の結果のために、利用できない、報告されていない、解釈できない、または欠落していると見なされるデータは、「欠落」としてマークされます。

統計分析とサンプルサイズの推定

一次結果のサンプルサイズ

Fleiss のカッパ統計は、最初の評価ポイントの臨床グループの指定 (1-5) に関する複数のレビュアー間の合意を測定します。 解釈間の一致は、カッパ値の一般的に受け入れられている基準で等級付けされます。

最大 6 人のリーダーがケースをレビューして採点します。 潜在的な結果は、次の予想される発生確率を持つ 5 つの臨床的に関連するグループにグループ化されます。

症候性の回復 (59%)

CPETの欠損を伴わない呼吸困難または別の診断による呼吸困難 (19%)

RPVO 対 CTED 対 CTEPH の間で RPVO 対 CTED 対 CTEPH の間で区別されない (14%)

RPVO または CTED (13%)

CTEPH (4%)。

予想されるカッパは 0.75 になります。 これらの仮定では、n = 150 の検証サンプル セットは、0.05 のアルファで 0.7 の低い 95% 信頼区間 (CI) を生成します。

二次結果のサンプルサイズ

副次的な結果については、結果を 6 つの臨床的に関連するグループ (pi-x) にグループ化し、6 番目のグループは PE または肺血管疾患に起因する死亡を表します。

症状の回復

CPET欠損を伴わない呼吸困難、代替診断による呼吸困難、または代替診断による死亡

RPVO 対 CTED 対 CTEPH の区別なし

RPVOまたはCTED

CTEPH

PE、CTEPH、またはその他の肺血管疾患による死亡。

研究者は、患者の 90% 以上が最初の評価と 2 番目の評価の間で同じ診断グループにとどまると予想しています。 研究者は、研究規模 150 で 90% の一致が開示され、15% 未満の患者で 95% の信頼度の一致で除外されると予想しています。