Validering af SEARCH, en ny hierarkisk algoritme til at definere langsigtede resultater efter lungeemboli (ValidSEARCH)

Undersøgelsesdesign Patienter med akut lungeemboli (PE) modtager opfølgende behandling på deltagende University of California Alliance om lungeemboli (UCAPE) lungeemboliklinikker i henhold til de standarder for pleje, som lægerne inden for UCAPE-netværket tidligere er blevet enige om. Mindst tre måneder efter indtræden af ​​akut PE fremlægger patientens læge et resumé af sagen under et onlinemøde uden at afsløre beskyttede helbredsoplysninger eller andre identificerende oplysninger. Seks udpegede evaluatorer kategoriserer uafhængigt hver patient i en diagnostisk endepunktsknude i henhold til SØG-kriterierne.

SØGEkriterier (positivt = mindst ét ​​kriterium opfyldt)

Symptomer

• Det ændrede Medical Research Council (mMRC)-score på en bestemt dag i de to uger forud for interviewet er et eller flere point højere, end han/hun husker det var på en bestemt dag i de to uger forud for PE.
• Patienten føler sig ikke helt restitueret til det niveau, der eksisterede før PE (f.eks. reduceret tolerance over for atletiske evner), uanset mMRC-score på tidspunktet for interviewet og før PE

Utilstrækkelige data: Ved den første (post-3-måneders) evaluering, hvis åndedrætskomfort og træningstolerance sammenlignet med tilstanden før den akutte lungeemboli ikke kunne fastslås, så er "S"-parameteren markeret med "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det første primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser. Ved den anden (6 måneder efterfølgende) evaluering, hvis åndedrætskomfort og træningstolerance sammenlignet med tilstanden før den akutte lungeemboli ikke kunne fastslås, så er "S"-parameteren markeret med "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det andet primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser. Hvis patienten døde af lungeemboli eller lungekarsygdom mellem første og anden undersøgelse, skal patienten udelukkes fra den anden primære udfaldsanalyse, men inkluderes i de sekundære udfaldsanalyser. Hvis patienten døde mellem første og anden undersøgelse fra en anden årsag end lungeemboli eller lungekarsygdom, skal patienten udelukkes fra det andet primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser.

Dyrke motion

• Patienten nåede ikke anaerob tærskel (AT).
• Patientens maksimale O2-forbrug (VO2) var mindre end (<) 80 % af den forudsagte maksimale VO2.
• Ventilatorisk dødrum (VD) til tidalvolumen (VT) forhold (VD/VT) ved AT er større end eller lig med (>=) 0,27.
• VD (= VT * VD/VT) i ml ved AT er større end eller lig med (>=) 1,35 * den ideelle kropsvægt i lbs (IBW).
• I mangel af et VD/VT-estimat er forholdet mellem minutventilation (VE) og CO2-produktion (VCO2) (VE/VCO2) ved AT større end (>) 30, hvilket har en sensitivitet på 94 % og specificitet på 48 %. for en VD/VT ved AT større end 30.
• Forholdet mellem VO2 pr. hjerteslag (O2puls) ved AT og O2puls i hvile (O2pulse_AT/O2pulse_rest) er mindre end (<) 2,6, hvilket svarer til slagvolumenforøgelse ved AT på mindre end 27%.

Utilstrækkelige data: Ved den første evaluering, hvis S-kriterierne var positive, og patienten ikke havde en efterfølgende fortolkelig CPET, så er E-parameteren markeret "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra de første primære og sekundære udfaldsanalyser. Ved den anden evaluering, hvis S-kriterierne var positive, og patienten ikke havde en efterfølgende fortolkelig CPET, så (1) hvis S-kriterierne ikke var blevet forværret siden det første tidspunkt (mMRC-score var ikke steget), så resultaterne af CPET fra det første evalueringspunkt accepteres som sandt for det andet tidspunkt; eller (2) hvis S-kriterierne var blevet forværret (mMRC-score øget), og en CPET ikke blev udført efterfølgende, udelukkes patienten fra det andet primære resultat og den sekundære analyse.

Arteriel perfusion

• Plan ventilation: perfusionsscanning (planar V:Q) afslørede en eller flere segmentelle eller større perfusionsdefekter, som ikke har matchende ventilationsdefekter.
• Planar perfusionsscanning (planar Q) afslørede en eller flere segmentelle eller større perfusionsdefekter, som ikke svarer til opaciteter på thorax røntgenbillede eller thorax CT (udført samtidigt eller inden for 30 dage).
• Enkel fotonemission computertomografi ventilation: perfusionsscanning (SPECT V:Q) afslørede en eller flere segmentelle eller større perfusionsdefekter, som ikke har matchende ventilationsdefekter.
• SPECT V:Q afslørede en eller flere segmentelle eller større perfusionsdefekter, som ikke svarer til opaciteter på røntgenbillede af thorax eller CT-thorax (udført samtidigt eller inden for 30 dage).
• Patienten havde ikke en fortolkelig perfusionsscanning.

Utilstrækkelige data: Ved den første evaluering, hvis S- og E-kriterierne var positive, og patienten ikke havde en efterfølgende fortolkelig perfusionsscanning, er A-parameteren markeret med "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det første primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser. Ved den anden evaluering, hvis S- og E-kriterierne var positive, og patienten ikke havde en efterfølgende fortolkelig perfusionsscanning, så (1) hvis S-kriterierne ikke var blevet forværret siden det første tidspunkt (mMRC-score var ikke steget), så resultaterne af perfusionsscanningen fra det første evalueringspunkt accepteres som sande for det andet tidspunkt; eller (2) hvis S-kriteriet var blevet forværret (mMRC-score øget), og en perfusionsscanning ikke blev udført efterfølgende, så er A-parameteren markeret med "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det andet primære resultat og de sekundære analyser.

Hvileekkokardiografi

• Den maksimale trikuspidal regurgitationshastighed er større end (>) 2,8 m/s.
• Forholdet mellem højre ventrikel (RV) og venstre ventrikel (LV) (RV/LV) af basaldiametre er større end (>) 1,0.
• Der er fladtrykt intraventrikulær septum eller unormal septalbevægelse.
• Accelerationstiden for pulmonal ejektion er større end (>) 105 ms, eller der er midsystolisk hak.
• Tidlig diastolisk pulmonal regurgitationshastighed er større end (>) 2,2 m/s.
• Pulmonal arterie (PA) diameter er større end (>) 25 mm.
• Trikuspidal ringformet plan systolisk ekskursion (TAPSE) på mindre end (<) 17 mm.
• Fraktionsarealsammentrækning af RV mindre end (<) 35 % ved 4-kammervisning.

Utilstrækkelige data: Ved den første evaluering, hvis S-, E- og A-kriterierne var positive, og patienten ikke havde et efterfølgende fortolkbart ekkokardiogram, så er R-parameteren markeret "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det første primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser. Ved den anden evaluering, hvis S-, E- og A-kriterierne var positive, og patienten ikke havde et efterfølgende fortolkbart ekkokardiogram, så (1) hvis S-kriterierne ikke var blevet forværret siden det første tidspunkt (mMRC-score var ikke steget), så resultater af ekkokardiogrammet fra det første evalueringspunkt accepteres som sande for det andet tidspunkt; eller (2) hvis S-kriteriet var blevet forværret (mMRC-score øget), og der ikke efterfølgende blev udført et ekkokardiogram, så er R-parameteren markeret "utilstrækkelige data". Patienten udelukkes fra det andet primære udfald og de sekundære udfaldsanalyser.

Bekræftende billeddannelse

• Mindre end normal kaliber arterier indeholder fyldningsdefekter
• Excentriske fyldningsfejl
• Anastomoser af bronkialarterier
• Højre side forstørrelse
• Sammentrukket lungeregioner
• Heterogen ("mosaik") lungeperfusion

Utilstrækkelige data: Ved den første eller anden evaluering medfører fravær af fortolkelig bekræftende billeddannelse (CT eller pulmonal angiogram) ikke, at patienten udelukkes fra den endelige analyse.

Hæmodynamik

• Gennemsnitligt lungearterietryk (mPAP) større end (>) 20 mmHg med pulmonalt arterielt kiletryk mindre end eller lig med (<=) 15 mmHg
• Pulmonal vaskulær modstand (PVR) større end eller lig med (>=) 3 træenheder.

Utilstrækkelige data: Ved den første eller anden evaluering medfører fravær af højre hjertekateterisering ikke, at patienten udelukkes fra den endelige analyse.

X kriterier

• Under træning er mPAP vs cardiac output (CO) hældning (mPAP/CO hældning) større end (>) 3 mmHg·L-1·min-1.
• PVR under træning større end eller lig med (>=) PVR i hvile.

Utilstrækkelige data: Ved den første eller anden evaluering medfører fravær af højre hjertekateterisering under træning ikke, at patienten udelukkes fra den endelige analyse.

Seks måneder efter den første evaluering præsenterer patientens læge sagen igen sammen med eventuelle opdaterede data for UCAPE-læsergruppen. Uden kendskab til konsensus første evalueringsscore eller den klinisk tildelte anden evalueringsscore, kategoriserer hvert medlem af UCAPE-læsergruppen i mødet igen uafhængigt patienten med en diagnostisk endepunktsknude ved hjælp af det samme online-scoringsværktøj, der blev brugt til Mål 1. Mål 1 er yderligere beskrevet i Statistiksektionen under det første og andet primære udfald.

I det tilfælde, hvor en patient dør efter den første evaluering, men før den anden evaluering kunne udføres, gennemgår patientens læge sagen for at afgøre, om dødsfaldet var mere sandsynligt end ikke at være relateret til (1) PE eller anden lungekarsygdom ; eller (2) en alternativ diagnose.

Mål 2 vil afgøre, om post-PE-diagnoserne er stabile, ifølge SEARCH-algoritmen, mellem den første evaluering og den efterfølgende (seks yderligere måneder senere). Efter scoringsproceduren beskrevet i mål 1 vil scoretilstanden fra UCAPE-læserne blive registreret som konsensusscore. Mål 2 er yderligere beskrevet i Statistiksektionen under det sekundære resultat.

Kvalitetssikring

Data validering

Undersøgelsesfacilitatorer gennemgår præsentationer for at sikre mangel på beskyttede sundhedsoplysninger. Oplægsholderne validerer nøjagtigheden af ​​oplysningerne i casepræsentationerne.

Datatjek

En kernegruppe udfører kvalitetssikring (QA) gennemgange af testresultater for fuldstændighed, nøjagtighed, ensartethed og klarhed af (afidentificerede) data, der er nødvendige for at kategorisere patienter.

Bekræftelse af kildedata

Oplægsholdere sikrer, at undersøgelsesdata afspejler kildedataene. Oplægsholderne vil ikke afsløre patienternes identitet eller andre beskyttede helbredsoplysninger til undersøgelsens personale.

Dataordbog

Lungeemboli - Medical Subject Heading (MeSH) definition Venøs Trombose - MeSH definition Stroke volume augmentation (SVA): stigning i ventrikulær slagvolumen under træning sammenlignet med slagvolumen i hvile Fysiologisk dødrumsandel (VD/VT): andel af ventilatoren luft, hvor der ikke forekommer gasudveksling Kronisk tromboembolisk sygdom (CTED): pulmonal hypertension kun under træning på grund af intravaskulære pulmonale arterielle ar efter akut lungeemboli Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH): pulmonal hypertension på grund af intravaskulær pulmonal arteriel embolisme efter intravaskulær pulmonal arteriel emboli. Symptomatisk resterende pulmonal vaskulær okklusion (RPVO): dyspnø eller anstrengelsesintolerance med objektive tegn på segmentelle eller større mismatchede perfusionsdefekter Symptomatisk resterende pulmonal vaskulær okklusion med øget VD/VT (RPVO_VD/VT): RPVO med højere end normalt VD/VT Symptomatisk resterende pulmonal vaskulær okklusion med fald sed SVA (RPVO_SVA): RPVO med SVA lavere end normalt Symptomatisk resterende pulmonal vaskulær okklusion med øget VD og nedsat SVA (RPVO_VD+SVA): RPVO med VD/VT højere end normalt og SVA lavere end normalt Symptomatisk residual pulmonal vaskulær okklusion ikke andet specificeret (RPVONOS): RPVO med uspecificeret fysiologisk effekt

Oversigt over standard driftsprocedure

Præsentanter gennemgår alle tilfælde i deres UCAPE-lungeemboliopfølgningsklinikker, som opfylder inklusionskriterierne. Oplægsholderne og et beslutningsdygtigt antal på mindst fire bedømmere bedømmer selvstændigt cases.

Manglende data

Data, der er utilgængelige, ikke-rapporterede, ufortolkelige eller anses for manglende på grund af datainkonsistens eller resultater uden for rækkevidde, vil blive markeret som "mangler".

Statistisk analyse og stikprøvestørrelseestimater

Primært udfald stikprøvestørrelse

Fleiss' kappa-statistik vil måle enigheden blandt de mange anmeldere om den kliniske gruppebetegnelse (1-5) for det første evalueringspunkt. Overenskomsten mellem fortolkninger vil blive graderet med almindeligt accepterede kriterier for kappa-værdier.

Op til seks læsere gennemgår og scorer cases. Potentielle resultater er grupperet i fem klinisk relaterede grupper med følgende forventede sandsynligheder for forekomst:

Symptomatisk bedring (59 %)

Dyspnø uden CPET-defekter eller dyspnø fra alternative diagnoser (19 %)

Ikke skelnet mellem RPVO vs CTED vs CTEPH blandt RPVO vs CTED vs CTEPH (14%)

RPVO eller CTED (13 %)

CTEPH (4%).

Den forventede kappa vil være 0,75. Med disse antagelser ville et valideringsstik på n = 150 give et lavere 95 % konfidensinterval (CI) på 0,7 med en alfa på 0,05.

Sekundært udfaldsstikprøvestørrelse

For det sekundære resultat vil vi gruppere resultaterne i seks klinisk relaterede grupper (pi-x), hvor den sjette gruppe repræsenterer dødsfald tilskrevet PE eller lungekarsygdom:

Symptomatisk bedring

Dyspnø uden CPET-defekter eller dyspnø fra alternative diagnoser eller død fra alternative diagnoser

Ikke skelnet mellem RPVO vs CTED vs CTEPH

RPVO eller CTED

CTEPH

Død af PE, CTEPH eller anden lungekarsygdom.

Efterforskerne forventer, at mere end 90 % af patienterne vil forblive i den samme diagnostiske gruppe mellem den første evaluering og den anden evaluering. Forskerne forventer, at en undersøgelsesstørrelse på 150 vil afsløre 90 % overensstemmelse og udelukke med 95 % konfidens overensstemmelse hos færre end 15 % af patienterne.