Validación de SEARCH, un algoritmo jerárquico novedoso para definir los resultados a largo plazo después de una embolia pulmonar (ValidSEARCH)

Diseño del estudio Los pacientes con embolia pulmonar (EP) aguda reciben atención de seguimiento en las clínicas de embolia pulmonar participantes de la Alianza sobre la embolia pulmonar (UCAPE) de la Universidad de California de acuerdo con los estándares de atención previamente acordados por los médicos dentro de la red de UCAPE. Al menos tres meses después del inicio de la EP aguda, el médico del paciente presenta un resumen del caso durante una reunión en línea sin revelar información de salud protegida u otra información de identificación. Seis evaluadores designados clasifican de forma independiente a cada paciente en un nodo de punto final de diagnóstico de acuerdo con los criterios de BÚSQUEDA.

Criterios de BÚSQUEDA (positivo = se cumple al menos un criterio)

Síntomas

• La puntuación modificada del Medical Research Council (mMRC) en un día específico de las dos semanas anteriores a la entrevista es uno o más puntos más alta de lo que recuerda que fue en un día específico de las dos semanas anteriores a la PE.
• El paciente no se siente completamente recuperado al nivel que existía antes de la PE (p. tolerancia reducida de las habilidades atléticas), independientemente de las puntuaciones mMRC en el momento de la entrevista y antes de la PE

Datos insuficientes: en la primera evaluación (después de los 3 meses), si no se pudo determinar la comodidad respiratoria y la tolerancia al ejercicio en comparación con la condición previa a la embolia pulmonar aguda, entonces el parámetro "S" se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del primer resultado primario y de los análisis de resultados secundarios. En la segunda evaluación (6 meses después), si no se pudo determinar la comodidad respiratoria y la tolerancia al ejercicio en comparación con la condición previa a la embolia pulmonar aguda, entonces el parámetro "S" se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluirá del segundo resultado primario y de los análisis de resultados secundarios. Si el paciente murió por embolia pulmonar o enfermedad vascular pulmonar entre la primera y la segunda evaluación, el paciente debe ser excluido del segundo análisis de resultado primario pero incluido en los análisis de resultado secundario. Si el paciente murió entre la primera y la segunda evaluación de un causa distinta de la embolia pulmonar o la enfermedad vascular pulmonar, el paciente debe ser excluido del análisis del segundo resultado primario y del resultado secundario.

Ejercicio

• El paciente no alcanzó el umbral anaeróbico (AT).
• El consumo máximo de O2 (VO2) del paciente fue inferior al (<) 80 % del VO2 máximo previsto.
• La relación entre el espacio muerto ventilatorio (VD) y el volumen corriente (VT) (VD/VT) en AT es mayor o igual a (>=) 0,27.
• VD (= VT * VD/VT) en ml en AT es mayor o igual a (>=) 1,35 * el peso corporal ideal en libras (IBW).
• En ausencia de una estimación de VD/VT, la relación entre la ventilación por minuto (VE) y la producción de CO2 (VCO2) (VE/VCO2) en AT es mayor que (>) 30, lo que tiene una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 48 %. para un VD/VT en AT superior a 30.
• La relación entre el VO2 por latido (pulso de O2) en AT y el pulso de O2 en reposo (pulso de O2_AT/pulso de O2_reposo) es inferior a (<) 2,6, lo que corresponde a un aumento del volumen sistólico en AT inferior al 27 %.

Datos insuficientes: en la primera evaluación, si los criterios S fueron positivos y el paciente no tuvo un CPET posterior interpretable, entonces el parámetro E se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del primer análisis de resultados primarios y secundarios. En la segunda evaluación, si los criterios S fueron positivos y el paciente no tuvo un CPET interpretable posterior, entonces (1) si los criterios S no habían empeorado desde el primer punto de tiempo (la puntuación mMRC no había aumentado), entonces los resultados del CPET desde el primer punto de evaluación se acepta como verdadero para el segundo punto de tiempo; o (2) si los criterios S habían empeorado (puntuación mMRC aumentada) y no se realizó un CPET posteriormente, entonces el paciente se excluye del segundo resultado primario y del análisis secundario.

Perfusión arterial

• Ventilación planar: la exploración de perfusión (V:Q planar) reveló uno o más defectos de perfusión segmentarios o más grandes que no tienen defectos de ventilación correspondientes.
• La exploración de perfusión planar (planar Q) reveló uno o más defectos de perfusión segmentarios o más grandes que no corresponden a opacidades en la radiografía de tórax o la TC de tórax (realizadas simultáneamente o dentro de los 30 días).
• Ventilación por tomografía computarizada por emisión de fotón único: la exploración de perfusión (SPECT V:Q) reveló uno o más defectos de perfusión segmentarios o más grandes que no tienen defectos de ventilación coincidentes.
• SPECT V:Q reveló uno o más defectos de perfusión segmentarios o más grandes que no corresponden a opacidades en la radiografía de tórax o la TC de tórax (realizados simultáneamente o dentro de los 30 días).
• El paciente no tenía una gammagrafía de perfusión interpretable.

Datos insuficientes: en la primera evaluación, si los criterios S y E fueron positivos y el paciente no tuvo una gammagrafía de perfusión interpretable posterior, entonces el parámetro A se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del primer resultado primario y de los análisis de resultados secundarios. En la segunda evaluación, si los criterios S y E fueron positivos y el paciente no tuvo una exploración de perfusión interpretable posterior, entonces (1) si los criterios S no habían empeorado desde el primer punto de tiempo (la puntuación mMRC no había aumentado), entonces el los resultados de la exploración de perfusión del primer punto de evaluación se aceptan como verdaderos para el segundo punto de tiempo; o (2) si los criterios S habían empeorado (puntuación mMRC aumentada) y no se realizó una gammagrafía de perfusión posteriormente, entonces el parámetro A se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del segundo resultado primario y de los análisis secundarios.

Ecocardiografía en reposo

• La velocidad máxima de regurgitación tricuspídea es superior a (>) 2,8 m/s.
• La relación entre el ventrículo derecho (VD) y el ventrículo izquierdo (VI) (RV/VI) de los diámetros basales es superior a (>) 1,0.
• Hay tabique intraventricular aplanado o movimiento septal anormal.
• El tiempo de aceleración de la eyección pulmonar es superior a (>) 105 ms o hay muescas mesosistólicas.
• La velocidad de regurgitación pulmonar diastólica temprana es superior a (>) 2,2 m/s.
• El diámetro de la arteria pulmonar (AP) es mayor de (>) 25 mm.
• Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) de menos de (<) 17 mm.
• Contracción del área fraccional del VD menor que (<) 35% en la vista de 4 cámaras.

Datos insuficientes: en la primera evaluación, si los criterios S, E y A fueron positivos y el paciente no tuvo un ecocardiograma interpretable posterior, entonces el parámetro R se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del primer resultado primario y de los análisis de resultados secundarios. En la segunda evaluación, si los criterios S, E y A fueron positivos y el paciente no tuvo un ecocardiograma interpretable posterior, entonces (1) si los criterios S no habían empeorado desde el primer punto de tiempo (la puntuación mMRC no había aumentado), entonces el los resultados del ecocardiograma del primer punto de evaluación se aceptan como verdaderos para el segundo punto de tiempo; o (2) si los criterios S habían empeorado (puntuación mMRC aumentada) y no se realizó un ecocardiograma posteriormente, entonces el parámetro R se marca como "datos insuficientes". El paciente se excluye del segundo resultado primario y de los análisis de resultados secundarios.

Imágenes de confirmación

• Las arterias de calibre más pequeño que el normal contienen defectos de llenado
• Defectos de llenado excéntrico
• Anastomosis de arterias bronquiales
• Ampliación del lado derecho
• Regiones pulmonares contraídas
• Perfusión pulmonar heterogénea ("mosaico")

Datos insuficientes: en la primera o en la segunda evaluación, la ausencia de imágenes confirmatorias interpretables (TC o angiografía pulmonar) no hace que el paciente sea excluido del análisis final.

hemodinámica

• Presión arterial pulmonar media (mPAP) superior a (>) 20 mmHg con presión de enclavamiento arterial pulmonar inferior o igual a (<=) 15 mmHg
• Resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor o igual a (>=) 3 Unidades Wood.

Datos insuficientes: En la primera o en la segunda evaluación, la ausencia de cateterismo cardíaco derecho no hace que el paciente sea excluido del análisis final.

criterio X

• Durante el ejercicio, la pendiente mPAP vs gasto cardíaco (CO) (pendiente mPAP/CO) mayor que (>) 3 mmHg·L-1·min-1.
• PVR durante el ejercicio mayor o igual a (>=) PVR en reposo.

Datos insuficientes: en la primera o en la segunda evaluación, la ausencia de cateterismo cardíaco derecho durante el ejercicio no hace que el paciente sea excluido del análisis final.

Seis meses después de la primera evaluación, el médico del paciente vuelve a presentar el caso, junto con los datos actualizados, al grupo de lectores de UCAPE. Sin el conocimiento de la puntuación de la primera evaluación consensuada o la puntuación de la segunda evaluación clínicamente asignada, cada miembro del grupo de lectores de UCAPE en la reunión vuelve a categorizar de forma independiente al paciente con un nodo de punto final de diagnóstico, utilizando la misma herramienta de puntuación en línea utilizada para el Objetivo 1. El objetivo 1 se describe con más detalle en la Sección de estadísticas bajo los resultados primarios primero y segundo.

En el caso de que un paciente muera después de la primera evaluación pero antes de que se pudiera realizar la segunda evaluación, el médico del paciente revisa el caso para determinar si la muerte tenía más probabilidades de estar relacionada con (1) EP u otra enfermedad vascular pulmonar ; o (2) un diagnóstico alternativo.

El objetivo 2 determinará si los diagnósticos post-EP son estables, según el algoritmo SEARCH, entre la primera evaluación y la posterior (seis meses más). Después del procedimiento de puntuación descrito en el Objetivo 1, la moda de la puntuación de los lectores de UCAPE se registrará como la puntuación de consenso. El objetivo 2 se describe con más detalle en la sección Estadísticas bajo el resultado secundario.

Seguro de calidad

Validación de datos

Los facilitadores del estudio revisan las presentaciones para asegurarse de que no haya información de salud protegida. Los presentadores validan la precisión de la información en las presentaciones de casos.

Comprobaciones de datos

Un grupo central realiza revisiones de control de calidad (QA) de los resultados de las pruebas para verificar la integridad, precisión, uniformidad y claridad de los datos (no identificados) necesarios para categorizar a los pacientes.

Verificación de datos de origen

Los presentadores se aseguran de que los datos del estudio reflejen los datos de origen. Los presentadores no divulgarán las identidades de los pacientes ni ninguna otra información de salud protegida al personal del estudio.

Diccionario de datos

Embolia pulmonar: definición de Medical Subject Heading (MeSH) Trombosis venosa: definición de MeSH Aumento del volumen sistólico (SVA): aumento del volumen sistólico ventricular durante el ejercicio, en comparación con el volumen sistólico en reposo Proporción de espacio muerto fisiológico (VD/VT): proporción de la ventilación aire en el que no se produce intercambio gaseoso Enfermedad tromboembólica crónica (CTED): hipertensión pulmonar solo durante el ejercicio debido a cicatrices arteriales pulmonares intravasculares después de una embolia pulmonar aguda Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC): hipertensión pulmonar debida a cicatrices arteriales pulmonares intravasculares después de una embolia pulmonar aguda Oclusión vascular pulmonar residual sintomática (RPVO): disnea o intolerancia al ejercicio con evidencia objetiva de defectos de perfusión desiguales segmentarios o más grandes oclusión vascular pulmonar residual con disminución sed SVA (RPVO_SVA): RPVO con SVA inferior a lo normal Oclusión vascular pulmonar residual sintomática con VD aumentada y SVA disminuida (RPVO_VD+SVA): RPVO con VD/VT superior a lo normal y SVA inferior a lo normal Residual sintomática oclusión vascular pulmonar no especificada (RPVONOS): RPVO con efecto fisiológico no especificado

Resumen del procedimiento operativo estándar

Los presentadores revisan todos los casos en sus clínicas de seguimiento de embolia pulmonar de UCAPE que cumplen con los criterios de inclusión. Los presentadores y un quórum de al menos cuatro evaluadores califican los casos de manera independiente.

Datos perdidos

Los datos que no estén disponibles, no se informen, no se puedan interpretar o se consideren faltantes debido a inconsistencias en los datos o resultados fuera de rango se marcarán como "faltantes".

Análisis estadístico y estimaciones del tamaño de la muestra

Tamaño de la muestra del resultado primario

La estadística kappa de Fleiss medirá el acuerdo entre los múltiples revisores sobre la designación del grupo clínico (1-5) para el primer punto de evaluación. La concordancia entre interpretaciones se calificará con criterios comúnmente aceptados para valores kappa.

Hasta seis lectores revisan y califican los casos. Los resultados potenciales se agrupan en cinco grupos clínicamente relacionados con las siguientes probabilidades esperadas de ocurrencia:

Recuperación sintomática (59%)

Disnea sin defectos de CPET o disnea por diagnósticos alternativos (19%)

No se distingue entre RPVO vs CTED vs HPTEC entre RPVO vs CTED vs HPTEC (14%)

RPVO o CTED (13%)

HPTEC (4%).

El kappa esperado será 0,75. Con estos supuestos, un conjunto de muestras de validación de n = 150 produciría un intervalo de confianza (IC) inferior al 95 % de 0,7 con un alfa de 0,05.

Tamaño de la muestra del resultado secundario

Para el resultado secundario, agruparemos los resultados en seis grupos clínicamente relacionados (pi-x), con el sexto grupo representando la muerte atribuida a EP o enfermedad vascular pulmonar:

recuperación sintomática

Disnea sin defectos de CPET o disnea por diagnósticos alternativos o muerte por diagnósticos alternativos

No se distingue entre RPVO vs CTED vs HPTEC

RPVO o CTED

HPTEC

Muerte por EP, HPTEC u otra enfermedad vascular pulmonar.

Los investigadores esperan que más del 90 % de los pacientes permanezcan en el mismo grupo de diagnóstico entre la primera evaluación y la segunda evaluación. Los investigadores prevén que un tamaño de estudio de 150 revelaría un acuerdo del 90 % y excluiría con un acuerdo de confianza del 95 % en menos del 15 % de los pacientes.