Validation de SEARCH, un nouvel algorithme hiérarchique pour définir les résultats à long terme après une embolie pulmonaire (ValidSEARCH)

Conception de l'étude Les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë (EP) reçoivent des soins de suivi dans les cliniques d'embolie pulmonaire participantes de l'Alliance sur l'embolie pulmonaire (UCAPE) de l'Université de Californie, conformément aux normes de soins préalablement convenues par les médecins du réseau UCAPE. Au moins trois mois après le début de l'EP aiguë, le médecin du patient présente un résumé du cas lors d'une réunion en ligne sans divulguer d'informations de santé protégées ou d'autres informations d'identification. Six évaluateurs désignés classent indépendamment chaque patient dans un nœud de point final de diagnostic selon les critères SEARCH.

Critères RECHERCHE (positif = au moins un critère rempli)

Symptômes

• Le score modifié du Medical Research Council (mMRC) à un jour spécifique au cours des deux semaines précédant l'entretien est supérieur d'un ou plusieurs points à ce qu'il se souvient qu'il était un jour spécifique au cours des deux semaines précédant l'EP.
• Le patient ne se sent pas complètement rétabli au niveau qui existait avant l'EP (par ex. tolérance réduite des capacités athlétiques), quels que soient les scores mMRC au moment de l'entretien et avant l'EP

Données insuffisantes : lors de la première évaluation (après 3 mois), si le confort respiratoire et la tolérance à l'exercice par rapport à l'état antérieur à l'embolie pulmonaire aiguë n'ont pas pu être déterminés, le paramètre "S" est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du premier résultat primaire et des analyses des résultats secondaires. Lors de la deuxième évaluation (6 mois après), si le confort respiratoire et la tolérance à l'exercice par rapport à l'état antérieur à l'embolie pulmonaire aiguë n'ont pas pu être déterminés, alors le paramètre "S" est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du deuxième résultat principal et des analyses des résultats secondaires. Si le patient est décédé d'une embolie pulmonaire ou d'une maladie vasculaire pulmonaire entre la première et la deuxième évaluation, le patient doit être exclu de la deuxième analyse des résultats primaires mais inclus dans les analyses des résultats secondaires. Si le patient est décédé entre la première et la deuxième évaluations d'une cause autre qu'une embolie pulmonaire ou une maladie vasculaire pulmonaire, le patient doit être exclu du deuxième résultat principal et des analyses des résultats secondaires.

Exercer

• Le patient n'a pas atteint le seuil anaérobie (AT).
• La consommation maximale d'O2 (VO2) du patient était inférieure à (<) 80 % de la VO2 maximale prévue.
• Le rapport espace mort ventilatoire (VD) sur volume courant (VT) (VD/VT) à AT est supérieur ou égal à (>=) 0,27.
• VD (= VT * VD/VT) en mL à AT est supérieur ou égal à (>=) 1,35 * le poids corporel idéal en livres (IBW).
• En l'absence d'estimation VD/VT, le rapport ventilation minute (VE) sur production de CO2 (VCO2) (VE/VCO2) à AT est supérieur à (>) 30, ce qui a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 48 % pour un VD/VT à AT supérieur à 30.
• Le rapport de la VO2 par battement cardiaque (O2pulse) à AT sur l'O2pulse au repos (O2pulse_AT/O2pulse_rest) est inférieur à (<) 2,6, ce qui correspond à une augmentation du volume systolique à AT inférieure à 27 %.

Données insuffisantes : Lors de la première évaluation, si les critères S étaient positifs et que le patient n'a pas eu de CPET interprétable par la suite, alors le paramètre E est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu des premières analyses des résultats primaires et secondaires. Lors de la deuxième évaluation, si les critères S étaient positifs et que le patient n'avait pas de CPET interprétable ultérieur, alors (1) si les critères S ne s'étaient pas aggravés depuis le premier point dans le temps (le score mMRC n'avait pas augmenté), alors les résultats du CPET à partir du premier point d'évaluation est acceptée comme vraie pour le second point dans le temps ; ou (2) si les critères S se sont aggravés (score mMRC augmenté) et qu'un CPET n'a pas été réalisé par la suite, alors le patient est exclu du deuxième critère de jugement principal et de l'analyse secondaire.

Perfusion artérielle

• Ventilation planaire : le balayage de perfusion (V:Q planaire) a révélé un ou plusieurs défauts de perfusion segmentaires ou plus grands qui n'ont pas de défauts de ventilation correspondants.
• La scintigraphie de perfusion planaire (Q planaire) a révélé un ou plusieurs défauts de perfusion segmentaires ou plus larges qui ne correspondent pas à des opacités sur la radiographie thoracique ou le scanner thoracique (réalisé simultanément ou dans les 30 jours).
• Ventilation par tomographie par ordinateur à émission de photons uniques : balayage de perfusion (SPECT V:Q) a révélé un ou plusieurs défauts de perfusion segmentaires ou plus grands qui n'ont pas de défauts de ventilation correspondants.
• SPECT V:Q a révélé un ou plusieurs défauts de perfusion segmentaires ou plus importants qui ne correspondent pas aux opacités sur la radiographie thoracique ou le scanner thoracique (réalisé simultanément ou dans les 30 jours).
• Le patient n'avait pas de scanner de perfusion interprétable.

Données insuffisantes : Lors de la première évaluation, si les critères S et E étaient positifs et que le patient n'a pas eu de scanner de perfusion interprétable par la suite, alors le paramètre A est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du premier résultat primaire et des analyses des résultats secondaires. Lors de la deuxième évaluation, si les critères S et E étaient positifs et que le patient n'a pas eu d'analyse de perfusion interprétable par la suite, alors (1) si les critères S ne s'étaient pas aggravés depuis le premier point dans le temps (le score mMRC n'avait pas augmenté), alors le les résultats de l'analyse de perfusion à partir du premier point d'évaluation sont acceptés comme vrais pour le second point temporel ; ou (2) si les critères S se sont aggravés (le score mMRC a augmenté) et qu'une analyse de perfusion n'a pas été effectuée par la suite, alors le paramètre A est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du deuxième résultat principal et des analyses secondaires.

Échocardiographie de repos

• La vitesse maximale de régurgitation tricuspide est supérieure à (>) 2,8 m/s.
• Le rapport ventricule droit (RV)/ventricule gauche (VG) (RV/VG) des diamètres basaux est supérieur à (>) 1,0.
• Il y a un septum intraventriculaire aplati ou un mouvement septal anormal.
• Le temps d'accélération de l'éjection pulmonaire est supérieur à (>) 105 ms ou il y a une encoche médiosystolique.
• La vitesse de régurgitation pulmonaire diastolique précoce est supérieure à (>) 2,2 m/s.
• Le diamètre de l'artère pulmonaire (AP) est supérieur à (>) 25 mm.
• Excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) inférieure à (<) 17 mm.
• Contraction de la zone fractionnaire du VD inférieure à (<) 35 % sur la vue à 4 cavités.

Données insuffisantes : Lors de la première évaluation, si les critères S, E et A étaient positifs et que le patient n'a pas eu d'échocardiogramme interprétable par la suite, alors le paramètre R est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du premier résultat primaire et des analyses des résultats secondaires. Lors de la deuxième évaluation, si les critères S, E et A étaient positifs et que le patient n'avait pas d'échocardiogramme interprétable ultérieur, alors (1) si les critères S ne s'étaient pas aggravés depuis le premier point dans le temps (le score mMRC n'avait pas augmenté), alors le les résultats de l'échocardiogramme du premier point d'évaluation sont acceptés comme vrais pour le second point temporel ; ou (2) si les critères S se sont aggravés (le score mMRC a augmenté) et qu'un échocardiogramme n'a pas été réalisé par la suite, alors le paramètre R est marqué "données insuffisantes". Le patient est exclu du deuxième résultat principal et des analyses des résultats secondaires.

Imagerie de confirmation

• Les artères de calibre plus petit que la normale contiennent des défauts de remplissage
• Défauts de remplissage excentrés
• Anastomoses des artères bronchiques
• Agrandissement côté droit
• Régions pulmonaires contractées
• Perfusion pulmonaire hétérogène ("mosaïque")

Données insuffisantes : Lors de la première ou de la deuxième évaluation, l'absence d'imagerie de confirmation interprétable (scanner ou angiographie pulmonaire) n'entraîne pas l'exclusion du patient de l'analyse finale.

Hémodynamique

• Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à (>) 20 mmHg avec pression artérielle pulmonaire inférieure ou égale à (<=) 15 mmHg
• Résistance vasculaire pulmonaire (RVP) supérieure ou égale à (>=) 3 unités de bois.

Données insuffisantes : Lors de la première ou de la deuxième évaluation, l'absence de cathétérisme cardiaque droit n'entraîne pas l'exclusion du patient de l'analyse finale.

X critères

• Pendant l'exercice, la pente mPAP vs débit cardiaque (CO) (pente mPAP/CO) est supérieure à (>) 3 mmHg·L-1·min-1.
• PVR à l'effort supérieure ou égale à (>=) PVR au repos.

Données insuffisantes : Lors de la première ou de la seconde évaluation, l'absence de cathétérisme cardiaque droit à l'effort n'entraîne pas l'exclusion du patient de l'analyse finale.

Six mois après la première évaluation, le médecin du patient présente à nouveau le cas, accompagné d'éventuelles données actualisées, au groupe de lecteurs de l'UCAPE. Sans connaissance du premier score d'évaluation consensuel ou du deuxième score d'évaluation cliniquement attribué, chaque membre du groupe de lecteurs UCAPE lors de la réunion catégorise à nouveau indépendamment le patient avec un nœud de point final de diagnostic, en utilisant le même outil de notation en ligne utilisé pour l'objectif 1. Le but 1 est décrit plus en détail dans la section Statistiques sous les premier et deuxième résultats primaires.

Dans le cas où un patient décède après la première évaluation mais avant que la deuxième évaluation puisse être effectuée, le médecin du patient examine le cas pour déterminer si le décès était plus susceptible qu'improbable d'être lié à (1) une EP ou une autre maladie vasculaire pulmonaire ; ou (2) un autre diagnostic.

L'objectif 2 déterminera si les diagnostics post-EP sont stables, selon l'algorithme SEARCH, entre la première évaluation et la suivante (six mois supplémentaires plus tard). Après la procédure de notation décrite dans le but 1, le mode de notation des lecteurs UCAPE sera enregistré comme score de consensus. Le but 2 est décrit plus en détail dans la section Statistiques sous le résultat secondaire.

Assurance qualité

La validation des données

Les animateurs de l'étude examinent les présentations pour s'assurer qu'il n'y a pas d'informations protégées sur la santé. Les présentateurs valident l'exactitude des informations dans les présentations de cas.

Vérifications des données

Un groupe de base effectue des examens d'assurance qualité (AQ) des résultats des tests pour l'exhaustivité, l'exactitude, l'uniformité et la clarté des données (anonymisées) nécessaires pour catégoriser les patients.

Vérification des données sources

Les présentateurs s'assurent que les données de l'étude reflètent les données sources. Les présentateurs ne divulgueront pas l'identité des patients ou toute autre information de santé protégée au personnel de l'étude.

Dictionnaire de données

Embolie pulmonaire - Définition du Medical Subject Heading (MeSH) Thrombose veineuse - Définition du MeSH air dans lequel il n'y a pas d'échange gazeux Maladie thromboembolique chronique (CTED) : hypertension pulmonaire uniquement à l'effort due à des cicatrices artérielles pulmonaires intravasculaires après embolie pulmonaire aiguë Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (CTEPH) : hypertension pulmonaire due à des cicatrices artérielles pulmonaires intravasculaires après embolie pulmonaire aiguë Occlusion vasculaire pulmonaire résiduelle (RPVO) symptomatique : dyspnée ou intolérance à l'exercice avec des preuves objectives de défauts de perfusion segmentaires ou plus larges incompatibles Occlusion vasculaire pulmonaire résiduelle symptomatique avec augmentation de la VD/VT (RPVO_VD/VT) : RPVO avec une VD/VT supérieure à la normale Symptomatique occlusion vasculaire pulmonaire résiduelle avec diminution sed SVA (RPVO_SVA) : RPVO avec SVA inférieur à la normale Occlusion vasculaire pulmonaire résiduelle symptomatique avec augmentation de VD et diminution de SVA (RPVO_VD+SVA) : RPVO avec VD/VT supérieur à la normale et SVA résiduel symptomatique inférieur à la normale occlusion vasculaire pulmonaire non spécifiée ailleurs (RPVONOS): RPVO avec effet physiologique non spécifié

Aperçu de la procédure d'exploitation standard

Les présentateurs passent en revue tous les cas de leur clinique de suivi d'embolie pulmonaire UCAPE qui répondent aux critères d'inclusion. Les présentateurs et un quorum d'au moins quatre évaluateurs notent indépendamment les cas.

Données manquantes

Les données non disponibles, non déclarées, non interprétables ou considérées comme manquantes en raison d'une incohérence des données ou de résultats hors plage seront marquées comme « manquantes ».

Analyse statistique et estimations de la taille de l'échantillon

Taille de l'échantillon du résultat primaire

La statistique kappa de Fleiss mesurera l'accord entre les multiples examinateurs sur la désignation du groupe clinique (1-5) pour le premier point d'évaluation. L'accord entre les interprétations sera noté avec des critères communément acceptés pour les valeurs kappa.

Jusqu'à six lecteurs examinent et notent les cas. Les résultats potentiels sont regroupés en cinq groupes cliniquement liés avec les probabilités d'occurrence attendues suivantes :

Guérison symptomatique (59 %)

Dyspnée sans anomalies du CPET ou dyspnée de diagnostics alternatifs (19 %)

Non distingué entre RPVO vs CTED vs CTEPH parmi RPVO vs CTED vs CTEPH (14 %)

RPVO ou CTED (13%)

HPTEC (4 %).

Le kappa attendu sera de 0,75. Avec ces hypothèses, un ensemble d'échantillons de validation de n = 150 produirait un intervalle de confiance (IC) inférieur à 95 % de 0,7 avec un alpha de 0,05.

Taille de l'échantillon des résultats secondaires

Pour le résultat secondaire, nous regrouperons les résultats en six groupes cliniquement liés (pi-x), le sixième groupe représentant le décès attribué à l'EP ou à une maladie vasculaire pulmonaire :

Récupération symptomatique

Dyspnée sans anomalies du CPET ou dyspnée de diagnostics alternatifs ou décès de diagnostics alternatifs

Non distingué entre RPVO vs CTED vs CTEPH

RPVO ou CTED

HPTEC

Décès par EP, CTEPH ou autre maladie vasculaire pulmonaire.

Les enquêteurs s'attendent à ce que plus de 90 % des patients restent dans le même groupe de diagnostic entre la première évaluation et la deuxième évaluation. Les investigateurs anticipent qu'une taille d'étude de 150 révélerait un accord de 90 % et exclurait avec un accord de confiance de 95 % chez moins de 15 % des patients.