Validering av SEARCH, en ny hierarkisk algoritme for å definere langsiktige resultater etter lungeemboli (ValidSEARCH)

Studiedesign Pasienter med akutt lungeemboli (PE) mottar oppfølgingsbehandling på deltakende lungeemboliklinikker ved University of California Alliance on Pulmonary Embolism (UCAPE) i henhold til behandlingsstandardene som tidligere er blitt enige om av legene i UCAPE-nettverket. Minst tre måneder etter utbruddet av akutt PE presenterer pasientens lege et sammendrag av saken under et nettmøte uten å avsløre beskyttet helseinformasjon eller annen identifiserende informasjon. Seks utpekte evaluatorer kategoriserer uavhengig hver pasient i en diagnostisk endepunktsnode i henhold til SEARCH-kriteriene.

SØKEkriterier (positive = minst ett kriterium oppfylt)

Symptomer

• Den modifiserte poengsummen for Medical Research Council (mMRC) på en bestemt dag i de to ukene før intervjuet er ett eller flere poeng høyere enn han/hun husker det var på en bestemt dag i de to ukene før PE.
• Pasienten føler seg ikke fullstendig restituert til nivået som eksisterte før PE (f.eks. redusert toleranse for atletiske evner), uavhengig av mMRC-score på tidspunktet for intervjuet og før PE

Utilstrekkelige data: Ved den første (post-3-måneders) evalueringen, hvis pustekomfort og treningstoleranse sammenlignet med tilstanden før den akutte lungeembolien ikke kunne fastslås, er "S"-parameteren merket med "utilstrekkelig data." Pasienten ekskluderes fra det første primære utfallet og de sekundære utfallsanalysene. Ved den andre (6 måneder påfølgende) evalueringen, hvis pustekomfort og treningstoleranse sammenlignet med tilstanden før den akutte lungeembolien ikke kunne fastslås, er "S"-parameteren merket med "utilstrekkelige data". Pasienten ekskluderes fra den andre primære utfallsanalysen og de sekundære utfallsanalysene. Hvis pasienten døde av lungeemboli eller lungekarsykdom mellom den første og andre evalueringen, skal pasienten ekskluderes fra den andre primære utfallsanalysen, men inkluderes i de sekundære utfallsanalysene. Hvis pasienten døde mellom den første og andre evalueringen fra en annen årsak enn lungeemboli eller lungekarsykdom, skal pasienten ekskluderes fra det andre primære utfallet og de sekundære utfallsanalysene.

Trening

• Pasienten nådde ikke anaerob terskel (AT).
• Pasientens maksimale O2-forbruk (VO2) var mindre enn (<) 80 % av den predikerte maksimale VO2.
• Ventilatorisk dødrom (VD) til tidalvolum (VT) forhold (VD/VT) ved AT er større enn eller lik (>=) 0,27.
• VD (= VT * VD/VT) i ml ved AT er større enn eller lik (>=) 1,35 * den ideelle kroppsvekten i lbs (IBW).
• I fravær av et VD/VT-estimat er forholdet mellom minuttventilasjon (VE) og CO2-produksjon (VCO2) (VE/VCO2) ved AT større enn (>) 30, som har en sensitivitet på 94 % og spesifisitet på 48 % for en VD/VT ved AT større enn 30.
• Forholdet mellom VO2 per hjerteslag (O2puls) ved AT og O2pulse i hvile (O2pulse_AT/O2pulse_rest) er mindre enn (<) 2,6, noe som tilsvarer slagvolumøkning ved AT på mindre enn 27 %.

Utilstrekkelig data: Ved den første evalueringen, hvis S-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde en påfølgende tolkbar CPET, er E-parameteren merket med "utilstrekkelig data." Pasienten ekskluderes fra den første primære og sekundære utfallsanalysen. Ved den andre evalueringen, hvis S-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde en påfølgende tolkbar CPET, så (1) hvis S-kriteriene ikke hadde forverret seg siden det første tidspunktet (mMRC-skåren hadde ikke økt), så resultatene av CPET fra det første evalueringspunktet aksepteres som sant for det andre tidspunktet; eller (2) hvis S-kriteriene hadde forverret seg (mMRC-score økt) og en CPET ikke ble utført senere, ekskluderes pasienten fra det andre primære utfallet og den sekundære analysen.

Arteriell perfusjon

• Plan ventilasjon: perfusjonsskanning (planar V:Q) avslørte en eller flere segmentelle eller større perfusjonsdefekter som ikke har samsvarende ventilasjonsdefekter.
• Planar perfusjonsskanning (planar Q) avslørte en eller flere segmentelle eller større perfusjonsdefekter som ikke samsvarer med uklarheter på røntgen av thorax eller CT (utført samtidig eller innen 30 dager).
• Enkel foton emisjon datamaskin tomografi ventilasjon: perfusjonsskanning (SPECT V:Q) avslørte en eller flere segmentelle eller større perfusjonsdefekter som ikke har matchende ventilasjonsdefekter.
• SPECT V:Q avslørte en eller flere segmentelle eller større perfusjonsdefekter som ikke samsvarer med uklarheter på røntgen av thorax eller CT (utført samtidig eller innen 30 dager).
• Pasienten hadde ikke en tolkbar perfusjonsskanning.

Utilstrekkelig data: Ved den første evalueringen, hvis S- og E-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde en påfølgende tolkbar perfusjonsskanning, er A-parameteren merket med "utilstrekkelig data". Pasienten ekskluderes fra det første primære utfallet og de sekundære utfallsanalysene. Ved den andre evalueringen, hvis S- og E-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde en påfølgende tolkbar perfusjonsskanning, så (1) hvis S-kriteriene ikke hadde forverret seg siden det første tidspunktet (mMRC-score hadde ikke økt), så resultater av perfusjonsskanningen fra det første evalueringspunktet aksepteres som sanne for det andre tidspunktet; eller (2) hvis S-kriteriene hadde forverret seg (mMRC-poengsum økt) og en perfusjonsskanning ikke ble utført senere, er A-parameteren merket med "utilstrekkelig data." Pasienten ekskluderes fra det andre primære utfallet og de sekundære analysene.

Hvileekkokardiografi

• Maksimal trikuspidal regurgitasjonshastighet er større enn (>) 2,8 m/s.
• Høyre ventrikkel (RV) til venstre ventrikkel (LV) forholdet (RV/LV) av basaldiametre er større enn (>) 1,0.
• Det er avflatet intraventrikulær septum eller unormal septalbevegelse.
• Akselerasjonstiden for pulmonal ejeksjon er større enn (>) 105 ms eller det er midsystolisk hakk.
• Tidlig diastolisk pulmonal regurgitasjonshastighet er større enn (>) 2,2 m/s.
• Pulmonal arterie (PA) diameter er større enn (>) 25 mm.
• Trikuspidal ringformet plan systolisk ekskursjon (TAPSE) på mindre enn (<) 17 mm.
• Fraksjonert arealsammentrekning av RV mindre enn (<) 35 % ved 4-kammervisning.

Utilstrekkelig data: Ved første evaluering, hvis S-, E- og A-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde et påfølgende tolkbart ekkokardiogram, er R-parameteren merket med "utilstrekkelig data". Pasienten ekskluderes fra det første primære utfallet og de sekundære utfallsanalysene. Ved den andre evalueringen, hvis S-, E- og A-kriteriene var positive og pasienten ikke hadde et påfølgende tolkbart ekkokardiogram, så (1) hvis S-kriteriene ikke hadde forverret seg siden det første tidspunktet (mMRC-score hadde ikke økt), så resultater av ekkokardiogrammet fra det første evalueringspunktet aksepteres som sanne for det andre tidspunktet; eller (2) hvis S-kriteriene hadde forverret seg (mMRC-score økt) og et ekkokardiogram ikke ble utført senere, så er R-parameteren merket med "utilstrekkelig data." Pasienten ekskluderes fra det andre primære utfallet og de sekundære utfallsanalysene.

Bekreftende bildebehandling

• Arterier med mindre kaliber enn normalt inneholder fyllingsfeil
• Eksentriske fyllingsfeil
• Anastomoser av bronkiale arterier
• Høyre sideforstørrelse
• Kontrukne lungeregioner
• Heterogen ("mosaikk") lungeperfusjon

Utilstrekkelige data: Ved den første eller andre evalueringen fører ikke fravær av tolkbar bekreftende bildediagnostikk (CT eller pulmonal angiogram) til at pasienten ekskluderes fra den endelige analysen.

Hemodynamikk

• Gjennomsnittlig lungearterietrykk (mPAP) større enn (>) 20 mmHg med pulmonalt arterielt kiletrykk mindre enn eller lik (<=) 15 mmHg
• Pulmonal vaskulær motstand (PVR) større enn eller lik (>=) 3 treenheter.

Utilstrekkelige data: Ved den første eller andre evalueringen fører ikke fravær av høyre hjertekateterisering til at pasienten blir ekskludert fra den endelige analysen.

X kriterier

• Under trening er hellingen av mPAP vs hjerteutgang (CO) (mPAP/CO-helling) større enn (>) 3 mmHg·L-1·min-1.
• PVR under trening større enn eller lik (>=) PVR i hvile.

Utilstrekkelige data: Ved den første eller andre evalueringen fører ikke fravær av høyre hjertekateterisering under trening til at pasienten blir ekskludert fra den endelige analysen.

Seks måneder etter den første evalueringen presenterer pasientens lege saken på nytt, sammen med eventuelle oppdaterte data, for UCAPE-lesergruppen. Uten kjennskap til poengsummen for konsensus første evaluering eller den klinisk tildelte poengsummen for andre evaluering, kategoriserer hvert medlem av UCAPE-lesergruppen i møtet igjen uavhengig pasienten med en diagnostisk endepunktsnode, ved å bruke det samme online-scoringsverktøyet som brukes for mål 1. Mål 1 er nærmere beskrevet i statistikkseksjonen under første og andre primærutfall.

I tilfeller der en pasient dør etter den første evalueringen, men før den andre evalueringen kunne utføres, vurderer pasientens lege saken for å avgjøre om dødsfallet var mer sannsynlig enn ikke å være relatert til (1) PE eller annen lungekarsykdom ; eller (2) en alternativ diagnose.

Mål 2 vil avgjøre om post-PE-diagnosene er stabile, i henhold til SEARCH-algoritmen, mellom den første evalueringen og den påfølgende (seks ekstra måneder senere). Etter poengprosedyren beskrevet i mål 1, vil modusen for poengsummen fra UCAPE-leserne bli registrert som konsensuspoengsummen. Mål 2 er nærmere beskrevet i statistikkseksjonen under sekundærutfallet.

Kvalitetssikring

Datavalidering

Studietilretteleggere gjennomgår presentasjoner for å sikre mangel på beskyttet helseinformasjon. Innlederne validerer nøyaktigheten av informasjonen i sakspresentasjonene.

Datasjekker

En kjernegruppe utfører kvalitetssikring (QA) gjennomganger av testresultater for fullstendighet, nøyaktighet, enhetlighet og klarhet av (avidentifiserte) data som er nødvendige for å kategorisere pasienter.

Verifisering av kildedata

Forelesere sørger for at studiedata gjenspeiler kildedataene. Presentatørene vil ikke avsløre pasientenes identitet eller annen beskyttet helseinformasjon til studiepersonalet.

Dataordbok

Lungeemboli - Medical Subject Heading (MeSH) definisjon Venøs trombose - MeSH definisjon Slagvolumforsterkning (SVA): økning i ventrikulær slagvolum under trening, sammenlignet med slagvolum i hvile Fysiologisk dødromsandel (VD/VT): andel av ventilasjonen luft der gassutveksling ikke forekommer Kronisk tromboembolisk sykdom (CTED): pulmonal hypertensjon kun under trening på grunn av intravaskulære lungearterielle arr etter akutt lungeemboli Kronisk tromboembolisk lungehypertensjon (CTEPH): pulmonal hypertensjon på grunn av intravaskulær lungearteriell arteriell embolisme lungeembolisme Symptomatisk resterende pulmonal vaskulær okklusjon (RPVO): dyspné eller anstrengelsesintoleranse med objektive bevis på segmentelle eller større mismatchede perfusjonsdefekter Symptomatisk gjenværende pulmonal vaskulær okklusjon med økt VD/VT (RPVO_VD/VT): RPVO med høyere enn normal VD/VT Symptomatisk gjenværende pulmonal vaskulær okklusjon med reduksjon sed SVA (RPVO_SVA): RPVO med lavere enn normalt SVA Symptomatisk gjenværende pulmonal vaskulær okklusjon med økt VD og redusert SVA (RPVO_VD+SVA): RPVO med høyere enn normal VD/VT og lavere enn normalt SVA Symptomatisk rest. pulmonal vaskulær okklusjon ikke spesifisert på annen måte (RPVONOS): RPVO med uspesifisert fysiologisk effekt

Oversikt over standard driftsprosedyre

Foredragsholdere gjennomgår alle tilfeller i sine UCAPE-lungeemboli-oppfølgingsklinikker som oppfyller inklusjonskriteriene. Foredragsholderne og et quorum på minst fire evaluatorer vurderer saker uavhengig av hverandre.

Manglende data

Data som er utilgjengelige, ikke-rapporterte, utolkbare eller anses som manglende på grunn av datainkonsekvens eller resultater utenfor rekkevidde, blir merket som «mangler».

Statistisk analyse og prøvestørrelsesestimater

Prøvestørrelse for primærutfall

Fleiss' kappa-statistikk vil måle enighet blant de flere anmelderne om den kliniske gruppebetegnelsen (1-5) for det første evalueringspunktet. Overensstemmelsen mellom tolkninger vil bli gradert med allment aksepterte kriterier for kappa-verdier.

Opptil seks lesere vurderer og scorer saker. Potensielle utfall er gruppert i fem klinisk relaterte grupper med følgende forventede sannsynligheter for forekomst:

Symptomatisk bedring (59 %)

Dyspné uten CPET-defekter eller dyspné fra alternative diagnoser (19 %)

Ikke skilt mellom RPVO vs CTED vs CTEPH blant RPVO vs CTED vs CTEPH (14%)

RPVO eller CTED (13 %)

CTEPH (4 %).

Forventet kappa vil være 0,75. Med disse forutsetningene ville et valideringsutvalg på n = 150 gi et lavere 95 % konfidensintervall (CI) på 0,7 med en alfa på 0,05.

Sekundært utfall utvalgsstørrelse

For det sekundære utfallet vil vi gruppere resultatene i seks klinisk relaterte grupper (pi-x), med den sjette gruppen som representerer dødsfall tilskrevet PE eller lungekarsykdom:

Symptomatisk bedring

Dyspné uten CPET-defekter eller dyspné fra alternative diagnoser eller død av alternative diagnoser

Ikke skilt mellom RPVO vs CTED vs CTEPH

RPVO eller CTED

CTEPH

Død av PE, CTEPH eller annen lungekarsykdom.

Etterforskerne forventer at mer enn 90 % av pasientene vil forbli i samme diagnostiske gruppe mellom den første evalueringen og den andre evalueringen. Etterforskerne forventer at en studiestørrelse på 150 vil avsløre 90 % enighet og ekskludere med 95 % konfidensavtale hos færre enn 15 % av pasientene.